针罐引经导气松解术治疗女性非特异性下腰痛的疗效观察❋

石 斐,周令尧,胡华刚△,刘泽键,尹真祯,姬 佳

(1.北京小汤山医院,北京 102211;2.北京市昌平区医院,北京 102202)

非特异性下腰痛(nonspecific low back pain,NLBP)被定义为不可归因于能识别的、已知的特定病理学(如感染、肿瘤、骨质疏松、骨折、结构畸形、炎症障碍、神经根综合征或马尾综合征)的下腰痛[1]。有调查证明下腰痛(low back pain, LBP)已成为全球性问题[2],且在女性和40～80岁人群中发病率最高。NLBP在临床主要以保守治疗为主,常用的药物有非甾体抗炎药、抗焦虑抑郁类药物、阿片类药,但这些药物会引起胃肠道不良反应、损害肝肾及造成成瘾性,临床使用受到了限制[3]。近年来,本课题组在诊疗过程中发现采用在腰背部引经(走罐)、导气(针刺)、松解(拔罐)相结合的针罐引经导气松解术治疗女性NLBP可取得较好的疗效,患者普遍评价此疗法见效快,且安全舒适。课题组近2年来开展了针罐引经导气松解术与单纯针刺治疗女性NLBP 的随机对照试验,现报道如下。

本试验已通过北京小汤山医院伦理委员会审批[批号:(2021)伦审第(4)号],并于医学研究登记备案信息系统注册(注册号:MR-11-21-014738)。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取 2021 年 3 月至 2022 年3月在北京小汤山医院中医康复门诊治疗的女性NLBP 患者62例。采用计算机Excel生成62个随机数,按余数法分组,根据纳入研究的先后顺序分为治疗组及对照组,每组31例 ,共脱落8例,圆满完成54例,治疗组26例,对照组28例。治疗组年龄31～59岁,平均(45.96±9.12)岁;病程1～20年,平均(7.04±5.05)年;视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)分级:“差”者0 例, “可”者13 例, “良”者 13例, “优”者0例;Oswestry 功能障碍指数(oswestry disability index,ODI)分级:轻度功能障碍者为15例,中度11例,重度0例,严重者0例,夸张者0例。对照组年龄28～58岁,平均(47.36±8.97)岁;病程1～16年,平均(5.93±4.23)年;VAS分级:“差”者0 例, “可”者11 例, “良”者 17例, “优”者0例;ODI指数分级:轻度功能障碍者为20例,中度8例,重度0例,严重者0例,夸张者0例。2组女性患者年龄、病程、病情轻重程度等一般资料经统计学分析,差异无统计学意义(P>0.05) ,具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照 2004年欧盟委员会发布的非特异性下腰痛的诊断标准[4]:下腰痛是指局限于肋缘下方和臀横纹以上的疼痛和不适,有或没有腿部疼痛;非特异性(常见的)下腰痛是指无法归因于已知的可识别的特定病理学的腰痛(如骨质疏松、强直性脊柱炎。骨折、炎症过程、感染、肿瘤、神经根综合征或马尾综合征)。

1.2.2 中医诊断标准 参照国家中医药管理局颁发的《中医病证诊断疗效标准》[5]中腰肌劳损的诊断标准:好发于有体力劳动史的中老年者,有长期腰痛史;一侧或两侧的腰骶臀部疼痛不适,久站、久坐、久卧后加重,活动后减轻,劳累后及阴雨寒湿天气加重,休息后减轻;腰背臀部有固定的压痛点,多在竖脊肌、第3腰椎横突等部位,腰部活动不同程度受限;腰椎X线可无异常发现或呈不同程度退变。

1.3 纳入标准

符合上述诊断标准的患者;性别女性,年龄25～60岁;非特性下腰痛症状出现大于3个月;经络辨证属足太阳膀胱经,即腰椎棘突旁开3寸内的区域;入组患者治疗前VAS大于3;患者愿意接受本课题制定的治疗方法,且签署知情同意书。

1.4 排除标准

孕产妇及精神病患者;有严重心脑血管系统疾病、血液系统疾病及肝肾等内脏疾病,局部皮肤感染者;对针刺恐惧或晕针者;在本研究开始治疗前2周内,患者接受其他可能影响本研究的药物治疗或其他治疗方法。

1.5 脱落与剔除标准

不符合纳入标准而被误纳入者;治疗过程中不能配合治疗者;治疗过程中出现晕针等突发情况而不能继续配合治疗者;治疗过程中出现严重不良反应者。

1.6 治疗方法

对照组行单纯针刺治疗,嘱患者俯卧位,下肢伸直,使腰部、双侧腘窝及小腿充分暴露。取穴:腰部阿是穴、命门、腰阳关、双侧肾俞及大肠俞,双下肢委中穴、阳陵泉穴,选取东邦牌0.25 mm×40 mm一次性无菌针灸针,皮肤消毒后,按常规进行针刺,得气后,行平补平泻手法,留针20 min。每日一次,每周治疗5次,疗程2周,共10次。

治疗组行针罐引经导气松解术,患者姿势同对照组。首先在腰部督脉及足太阳膀胱经两侧走罐5 min,以皮肤红晕为度;然后针刺,取穴同于对照组,皮肤消毒后,按常规针刺得气后,行平补平泻手法,并在以上针刺穴位上拔罐,留罐10 min,起罐后继续留针10 min,共留针20 min。隔日治疗1次,每周治疗3次,疗程2周,共6次。

1.7 观察指标

1.7.1 视觉模拟评分(Visual analogue scale,VAS)[6]采用一10 cm长的标尺,一面标有10个刻度,两端分别标有“无痛(0)”和“剧痛(10)”, “0“表示无痛,”10”表示剧痛,使用时将有刻度的一面背向病人,患者在直尺上标出能代表自己疼痛程度的相应位置,医师进行评分。临床评定分为:“0～2”分为“优”,“3～5”分为“良”,“6～8”为“可”,大于“8”分为“差”。

1.7.2 Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)[7]该问卷表有 10 个方面的问题:疼痛强度、生活自理能力、提物、步行、坐位、站立、干扰睡眠、性生活、社会生活、旅游。每个问题有 6 个选项,最低 0 分,最高5分。如果所有问题都回答了,ODI指数计分方法是:实际得分/50(最高可能得分)×100%,假设有一个没答,则是:实际得分/45(最高可能得分)×100%,以此类推,得分越高表明功能障碍越严重。ODI分级:0%～20%:轻度功能障碍;21%～40%:中度功能障碍;41%～60%:重度功能障碍;61%～80%:严重的腰背痛;81%～100%:这些患者需要卧床休息或者他们的症状非常夸张。

1.7.3 腰椎活动度评价 采用Schober试验来评价:患者直立,在其后背正中线与两髂后上棘连线的交点作一标记 “A”,在“A”标记直上10 cm处作“B”标记,在“A”标记直下5 cm处作“C”标记,然后嘱患者尽量弯腰到极限,弯腰时双下肢保持直立并拢,测出“B”与“C”之间的距离,测量值减15 cm得出的值即为患者腰椎活动度“E”厘米。“E”值的大小与腰椎活动功能的好差成正比。腰椎前屈、后伸活动度、左右侧屈、旋转活动度的测定方法参照王玉龙主编的由人民卫生出版社出版的《康复评定技术》[8]。

1.7.4 中位频率(median frequency,MF)值和均方根(root mean square,RMS)值评价 测试前清洁待测处皮肤,除去皮肤表面角质层,将一次性心电电极片放在待测处,检测并记录治疗前后两组患者直立位、前屈位、俯卧位、飞燕位腰部两侧平 L3～L5 椎间盘平面的竖脊肌肌腹最饱满处的 MF值和RMS值,MF值代表肌肉的疲劳度,MF值越大则肌肉越疲劳;RMS值代表肌肉的收缩力,RMS值越大则肌肉收缩力越强。

1.8 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者治疗前后 VAS 评分比较

表1示,治疗前2组患者VAS 评分比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。与治疗前相比,治疗后2组患者VAS 评分下降(P<0.05),差异具有统计学意义。治疗后,治疗组患者VAS 评分低于对照组(P<0.05),差异具有统计学意义。

表1 2组患者治疗前后VAS评分比较[分, M (P25, P75)]

2.2 2组患者治疗前后 ODI总分及指数比较

表2示,治疗前2组患者ODI总分及指数比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。与治疗前相比,治疗后2组患者ODI总分及指数下降(P<0.05),差异具有统计学意义。治疗后,治疗组患者ODI总分及指数低于对照组(P<0.05),差异具有统计学意义。

表2 2组患者治疗前后ODI总分及ODI指数比较

2.3 2组患者治疗前后E值及腰椎活动度比较

表3示,治疗前2组患者E值及腰椎活动度比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。与治疗前相比,治疗后2组患者E值及腰椎活动度均升高(P<0.05),差异具有统计学意义。治疗后,治疗组患者E值及腰椎活动度高于对照组(P<0.05),差异具有统计学意义。

表3 2组患者治疗前后E值及腰椎各活动度比较

2.4 2组患者治疗前后 MF值比较

表4示,治疗前2组患者左右侧直立位、前屈位、俯卧位及飞燕位MF值比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。与治疗前相比,治疗组治疗后患者左直立位、左右前屈位、左右飞燕位的MF值下降(P<0.05),差异具有统计学意义;与治疗前相比,对照组治疗后患者左右前屈位的MF值下降(P<0.05),差异具有统计学意义。2组患者治疗后MF值比较,差异无统计学意义(P>0.05),但较治疗前均有下降趋势。

表4 2组患者治疗前后MF值比较

2.5 2组患者治疗前后RMS值比较

表5示,治疗前和治疗后,2组患者左右侧直立位、前屈位、俯卧位及飞燕位RMS值比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。与治疗前相比,2组患者治疗后RMS值差异无统计学意义(P>0.05)。

表5 2组患者治疗前后RMS值比较 [μV, M (P25, P75)]

3 讨论

NLBP是指在临床上不能准确探测到组织病理学结构的改变,也不能通过检查明确其客观原因的一类腰痛总称[9]。广义上包括多种急慢性腰部病变(如腰肌劳损、急性腰扭伤、腰背肌筋膜炎、第3腰椎横突综合征、梨状肌综合征、骶髂关节炎、肌纤维组织炎等)所导致的腰部疼痛及运动功能障碍[10]。该病的诊断暗示没有已知的病理解剖原因,90%的腰痛是非特异性的,且腰痛中女性比男性更为常见[11]。现代医学治疗该病多使用止痛药、物理治疗、运动疗法及认知行为治疗等方法,但这些方法疗效不一,存在不同的缺点,如止痛药的药物不良反应较为明显,运动疗法及认知行为治疗起效慢,依从性差;中医治疗该病的方法较多,如中药口服及熏蒸、针刺、灸法、推拿、拔罐等,这些疗法均展现出值得肯定的效果[12]。由于本病治疗周期较长,因此单用一种治疗方法并不能获得满意的疗效。国际上美国、英国、加拿大等国家的大部分指南推荐针刺治疗腰痛,且近十年来针刺的推荐强度呈现逐渐上升的趋势[13]。故本研究采取针刺组为对照组。

中医讲妇人以血为本,女子经、带、胎、产等生理病理活动均与血密切相关[16]。由于气血是相互依存,相互资生的;凡伤于血,必影响及气;伤于气,必影响及血;日久容易导致肝肾气血亏虚,肾主骨生髓,筋骨肌肉失养。因此治疗妇科疾病要调整气血脏腑功能[17]。气血运行于经脉,濡养肢体,营运内外,“以奉生身,莫贵于此”。可见女性腰痛调理气血是根本[18]。“针罐引经导气松解术”是本科室在临床诊疗过程中总结形成的经验技术,集走罐、针刺、拔罐于一体,疏通经络、引经导气、解痉止痛,从而气血得调,筋骨得强,最终达到通则不痛及荣则不痛的目的。本研究取穴多为督脉及膀胱经穴位,首先通过走罐来引经,通调督脉与膀胱经经气。督脉为“阳脉之海”,总督全身阳气,膀胱经上遍布背俞穴,有研究证明在这两条经脉上走罐不仅可以激发人体阳气,调节脏腑经筋,而且还能增强腰背部核心肌群力量和躯干控制力,从而改善平衡功能[19]。还有研究表明,走罐不但可以松解筋膜组织,增加血液灌流量,提高机体疼痛阈值,从而改善功能障碍,减轻疼痛;还能使患者体内的 IL-2 明显升高,增强人体的免疫功能[20]。走完罐针刺相应穴位,使之得气导气,最后在针刺的基础上拔罐。拔罐疗法历史悠久,因其简便廉验,深受人民喜爱,被广泛应用[21]。拔罐产生的负压作用可以加快罐内皮肤区域的血流量,促进血液循环[22],且其对皮肤及浅层肌肉产生的温煦刺激可以祛寒除湿,松解肌肉,舒筋止痛。可见针罐引经导气松解术集走罐、针刺与拔罐于一体,共奏祛风散寒除湿、调和气血、引气归经、强筋骨之功。故该方法在快速改善女性NLBP患者疼痛、腰椎活动度及功能障碍方面表现出一定的优势,且该方法治疗次数较对照组少,可以节约时间经济成本。

本研究结果表明,针罐引经导气松解术和单纯针刺均可减轻女性NLBP患者的症状,但治疗组在改善VAS值、ODI值及评分、腰椎活动度及E值方面明显优于对照组,提示针罐引经导气松解术在改善女性非特异性下腰痛患者的疼痛症状、功能障碍及活动度等方面具有可观的疗效。与治疗前相比,治疗后两组患者MF值及RMS值差异比较无统计学意义,但治疗后两组患者MF值较治疗前呈现下降趋势,说明两种方法可以缓解女性患者腰部肌肉的疲劳度,但是可能由于治疗疗程比较短暂,对腰部收缩力的改善作用不明显,因此两组RMS值较治疗前差异比较无统计学意义。

综上所述,该研究提示针罐引经导气松解术治疗女性非特异性下腰痛可能存在安全舒适、简便、见效快、节约时间经济成本等优势,而单纯针刺不易出现烫伤等特殊不良反应。鉴于该研究缺乏远期疗效的对比,今后可以设定较长疗程及随访,并开展大样本试验,深入探讨其作用机制,从而为针罐引经导气松解术疗法治疗女性非特异性下腰痛提供更为客观的科学依据及更高水平的循证医学依据。