术前营养风险指数评估对老年髋关节置换患者预后的影响

祁富军，任鹏程，刘盼盼，闫晓东，赵建奎

全髋关节置换术（total hip arthroplasty, THA）是一种骨科常见术式，可用于治疗股骨颈骨折、缓解晚期骨关节炎与股骨头坏死患者疼痛，具有创伤小、术后恢复快等优势，可显著改善患者髋关节功能[1]。随着居民平均预期寿命不断增加，接受THA的老年患者人数也逐年增加[2]。由于医疗条件的不断进步，THA术后的死亡率也得到有效改善，然而有文献报道，部分老年THA患者术后仍存在恢复不良、肌力不足、步态异常等情况[3]，限制了手术的预期效果。因此，改善老年患者髋关节功能预后具有重要的临床意义。

营养不良是一种常见的老年综合征，既往研究报道，住院老年人营养不良的患病率为11%~45%，且该比例逐年增高[4]。营养不良导致的蛋白质合成率和肌肉分解代谢降低，致使肌肉质量和力量下降、身体功能下降，理论上可影响老年患者术后恢复[5]。老年营养风险指数（geriatric nutrition risk index, GNRI）是一种基于身高、体重和血清白蛋白水平以客观评估老年营养状态的便捷指标[6]，与老年患者的住院时间、感染和心血管事件等不良预后具有显著相关性[7-9]。然而，关于GNRI和THA预后的相关研究甚少。本研究将探讨GNRI与老年THA患者术后预后的关系，并分析该指标对患者髋关节功能预后的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①均为首次行单侧THA；②年龄≥60岁；③临床资料完整。排除标准：①病理性骨折患者；②行双侧THA患者；③患侧髋部有既往手术史者；④合并急慢性感染、严重器质性疾病、恶性肿瘤的患者；⑤临床资料不全、失访或死亡病例。

根据上述纳入与排除标准，回顾性分析2021年1月至2022年6月于空军军医大学第二附属医院接受THA的87例老年患者的临床资料。男38例，女49例。年龄60~82岁，平均（69.7±6.6）岁。手术原因：股骨颈骨折43例，骨关节炎24例，股骨头坏死20例。收集患者的年龄、性别、体重指数（body mass index,BMI）、文化程度、手术原因、术前合并症、术前Harris评分等一般资料，并记录患者术后肺部感染、延迟愈合、深静脉血栓、假体松动等并发症。

本研究经空军军医大学第二附属医院医学伦理委员会审批通过（TDLL-第202212-08号），患者均签署知情同意书。

1.2 GNRI的计算与分组

患者入院后收集其体重、身高和血清白蛋白水平。嘱患者拖鞋、着轻便衣物，使用标准体重秤测量体重并精确至0.5 kg。使用长度秤测量身高并记录并精确至0.1 cm。抽取患者清晨空腹静脉血测定其血清白蛋白水平。根据公式GNRI=［1.489×白蛋白（g/L）+41.7×实际体重/理想体重］。理想体重根据Lorenz方程计算，男性：身高-100 cm-［（身高-150 cm）/4］；女性：身高-100 cm-［（身高-150 cm）/2.5］[10]。根据GNRI将患者分为GNRI＞98分组（n=31），92分≤GNRI≤98分组（n=43）、GNRI＜92分组（n=13）[11]。

1.3 预后的判定标准

于术后6个月再次对患者进行Harris评分评定，该量表包括疼痛、关节功能、关节畸形和活动度4个维度，是我国目前广泛用于评估患者THA术后功能的综合性量表。将Harris评分≥80分作为预后良好，Harris评分＜80分为预后不良[12]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数（率）表示，组间比较采用χ2检验。建立受试者操作特征（receive operating charactoristic, ROC）曲线分析GNRI对预后的预测效能，采用Cox回归模型单因素和多因素分析影响老年THA患者术后髋关节预后不良的危险因素。以P小于0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同GNRI分组患者的一般资料比较

结果所示，不同GNRI分组患者的年龄、Harris评分差异具有统计学意义（P＜0.05）。其中，GNRI＜92分组患者的年龄显著高于GNRI＞98分组（P＜0.05），Harris评分显著低于GNRI＞98分组（P＜0.05），详见表1。

表1 不同GNRI组患者的一般资料比较

2.2 不同GNRI分组患者的并发症发生情况比较

结果所示，三组患者的并发症总发生率分别为6.5%、6.9%与30.8%，GNRI＜92分组患者并发症发生率显著高于GNRI＞98分组和92分≤GNRI≤98分组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

表2 不同GNRI分组并发症比较

2.3 影响THA患者预后的单因素、多因素分析

根据Harris评分分为≥80分的预后良好组63例，＜80分的预后不良组24例。结果所示，两组患者的年龄、BMI、合并糖尿病、GNRI的差异存在统计学意义（P＜0.05，表3）。将上述单因素分析中具有统计学意义的变量纳入logistics多因素分析，结果显示年龄和GNRI是影响老年THA患者预后不良的独立危险因素（P＜0.05，表4）。

表3 影响THA患者预后的Cox回归模型单因素分析

表4 影响THA患者预后的Cox回归模型多因素分析

2.4 GNRI预测THA患者预后的ROC曲线分析

结果显示，GNRI对于THA患者预后具有一定的预测价值（P＜0.05），其ROC曲线下面积（area underthe curve, AUC）为0.805（95%CI：0.701~0.909），根据约登指数（约登指数=敏感度+特异度-1）最大点对应的临界值定义为最佳截断值（cut-off值）为77.5，敏感度为79.2%，特异度为71.4%，见图1。

图1 GNRI预测THA患者预后的ROC曲线

3 讨论

THA可改善患者髋关节状态，但手术本身带来的关节周围软组织创伤会影响患者术后肌力与肢体功能的恢复[3]，而营养不良带来的肌细胞合成障碍会进一步阻碍患者恢复，致使老年患者术后恢复不良。老年患者的营养不良常导致免疫抑制，造成术后并发症多发[13]。据统计，老年住院患者营养不良的患病率为11%~45%，且呈现递增趋势[4]。我国老年人群中存在营养不良风险的比例为31.0%~70.4%[14]。老年患者由于退行性改变致使其生理储备功能下降，影响其代谢水平及营养状态，再加上术后患者仍处于应激状态，胃肠消化和吸收功能随之减弱[15]，其营养状况可能会进一步恶化。GNRI是Bouillanne等[16]于2005年提出的基于身高、体重和血清白蛋白水平来评估老年患者营养状态的指标，由于其纳入客观指标、不需要患者过度参与等便捷性，现已在老年住院患者营养评估中得到广泛应用。本研究探讨GNRI与老年THA术后髋关节恢复的相关性，并发现GNRI是影响老年THA术后预后不良的独立危险因素。

不同GNRI分组患者的年龄、Harris评分差异具有统计学意义（P＜0.05），低GNRI患者具有更高的年龄和更低的Harris评分，证明了患者的机体营养状态与年龄关系密切，且会影响其术后的髋关节恢复。本研究也再次探讨影响老年THA患者髋关节预后不良的危险因素，发现年龄和GNRI是其预后不良的独立危险因素（P＜0.05）。老年人营养不良状态受机体老龄化影响，随着年龄的增长，老年患者骨密度降低和肌细胞减少，导致骨质疏松、肌肉萎缩与肌肉质量损失的风险增高。此外，高龄会使胃酸分泌减少，导致铁、维生素B12等微量元素的吸收受限，阻碍了包括结缔组织和胶原蛋白形成等伤口愈合的多个阶段[17]。此外，不同GNRI分组患者并发症总发生率差异具有统计学意义，GNRI越低并发症发生率越高，且GNRI对于老年THA患者预后也具有一定的预测价值（P＜0.05），其AUC为0.830（95%CI：0.736~0.923），提示老年患者术前的营养状态会不同程度地影响THA术后并发症的发生情况，可通过观察患者术前GNRI进一步预测患者术后的恢复情况，有利于临床方案的个性化调整。既往研究显示，营养不良会影响机体炎症水平[18]。为对抗这种炎症状态，抗炎细胞因子白细胞介素-4、白细胞介素-10和白细胞介素-13的通路被激活，从而诱导下丘脑-垂体-肾上腺轴的应激反应，增加皮质醇的合成，这会导致机体蛋白质分解代谢、糖异生和免疫功能障碍，对代谢、骨密度、肌肉质量和力量、运动耐受性、血管系统、认知等方面均产生负面影响[19]，会导致伤口愈合不良、肌力不足等情况，从而影响患者术后恢复。

此外，GNRI＜92分组患者并发症发生率显著高于其他两组（P＜0.05），提示患者营养状态也会影响到患者术后并发症情况。而营养不良会导致免疫功能低下，使患者更易感染。而GNRI＜92分组患者中仅1例发生肺部感染，延迟愈合的发生率较高。既往研究也报道了患者营养状态会显著影响髋关节手术愈合状态[20]。老年患者常由于心肺功能退化而导致组织缺氧、新陈代谢减慢，并被认为是伤口愈合的不良因素，此外营养不良使肌纤维代谢增加，进而造成脂肪组织堆积使脂肪组织血运较差，再加上术中损伤，常导致脂肪液化而增加伤口渗液。

本研究结果提示，老年THA术后患者髋关节的恢复状态受其机体营养水平的影响，因此术前通过对老年患者进行GNRI评分有助于临床判断其预后情况，并进一步根据GNRI为患者提供个性化临床、护理干预手段，以提高老年THA患者的术后效果。然而，本研究为回顾性研究，纳入样本量有限，存在一定偏倚。因此，有待大样本量的前瞻性研究进一步验证GNRI对老年THA患者髋关节恢复的影响，并建立影响患者术后恢复的预测模型。

4 结论

GNRI可显著影响老年THA患者术后髋关节预后情况，且术前可通过观察患者术前GNRI进一步预测患者术后的恢复情况，有利于临床方案的个性化调整。

【利益冲突】所有作者均声明不存在利益冲突