骶管注射药物治疗腰椎间盘突出症致双下肢瘫痪1例

刘伟,刘勇,张文彬

(安徽中医药大学附属滁州中西医结合医院,安徽 滁州 239000)

患者,女,65岁,因“腰痛伴右下肢疼痛10 d”于2022年8月5日至滁州市中西医结合医院就诊。患者有8年高血压病史,无药物过敏史。体格检查:腰部活动稍受限,L4～L5棘突间右侧压痛,右侧臀中部压痛,右下肢直腿抬高试验阳性、皮肤感觉正常。胸腰椎MRI显示L4～5椎间盘突出,骶管囊肿[图1(1)]。诊断为腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)。

入院后给予活血化瘀、消肿止痛等对症治疗,疗效不佳。2022年8月8日,采用骶管注射药物治疗。患者取俯卧位,沿尾骨向上逐级按压,于两侧骶角中间凹陷处,定位骶管裂孔,用20 mL注射器7号针头垂直刺入,出现落空感后将针尾向尾侧倾斜30°,再进针2～3 cm,回抽无血及脑脊液,缓慢推注药液。药液包括氯化钠注射液(10 mL∶90 mg)14 mL、盐酸利多卡因注射液(5 mL∶100 mg)2 mL、醋酸曲安奈德注射液(5 mL∶50 mg)2 mL、维生素B1注射液(1 mL∶100 mg)1 mL、维生素B12注射液(1 mL∶0.5 mg)1 mL。注射后患者自诉左下肢短暂放射性疼痛、皮肤感觉麻木,休息后逐渐缓解。患者于8月15日7时50分再次采用骶管注射药物治疗,方法同前。患者于注射结束后2 min出现恶心、呕吐、头晕、胸闷,双下肢无自主运动、感觉异常,双上肢运动及感觉正常。随即采取佩戴面罩吸氧,并静脉推注地塞米松磷酸钠注射液(1 mL∶5 mg)2 mL,静脉滴注5%葡糖糖注射液250 mL+葡萄糖酸钙注射液(10 mL∶1 g)10 mL。心电监护显示血压90/55 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、呼吸19次·min-1、心率50次·min-1。经心血管内科专家紧急会诊后,初步诊断为药物过敏,静脉推注注射用奥美拉唑40 mg。观察期间,患者生命体征逐渐平稳,躯体感觉障碍平面逐渐上移。9时40分,患者出现浅昏迷,呼吸减慢,血压下降,心电监护显示血压88/50 mmHg、呼吸14次·min-1、心率52次·min-1、血氧饱和度80%。给予缓慢静脉推注盐酸肾上腺素注射液(1 mL∶1 mg)0.5 mL。同时邀请呼吸科、重症医学科专家进行会诊,初步诊断为休克(原因待查)、呼吸衰竭。会诊后将患者转入ICU,采取呼吸机辅助呼吸、维持血压、促醒、促药物代谢等治疗。经过积极救治后,至当日17时,患者生命体征逐渐稳定。8月17日,患者恢复意识,可听从医生指令眨眼闭眼,四肢仍无自主运动。8月18日,患者呼吸功能恢复,双上肢可平移,双下肢无自主运动、感觉功能障碍。8月22日,患者双上肢肌力基本恢复;双下肢有痛觉及触觉,肌力测定结果显示,左下肢0级、右下肢2级。胸腰椎MRI检查显示,L4～5椎间盘膨出,骶管囊肿,S3椎体骨水肿,脊髓未见明显信号异常。

8月24日,患者开始进行四肢主被动训练、肌电生物反馈训练、平衡功能训练、低频脉冲电治疗、中药薰洗及针灸等康复治疗。康复治疗8个月后,患者双侧上肢感觉、运动功能正常;双下肢可行部分自主运动,轻触觉及针刺激较康复治疗前部分恢复,深感觉部分恢复;双下肢肌肉不同程度萎缩,以双侧股四头肌最明显;双下肢肌力和肌张力均下降,左下肢肌力1级、右下肢肌力3级,双下肢改良Ashworth肌张力分级为0级;双膝反射减弱,双侧巴宾斯基征阳性;肌电图显示双侧胫神经、腓总神经运动传导、感觉传导波幅明显下降,潜伏期延长;腰部轻度疼痛,左侧骶尾部、大腿有灼烧感,小便不能自控,大便3 d 1次。初步诊断为脊髓损伤,美国脊柱损伤协会脊髓损伤分级为C级。T11、T12横断位T2WI脂肪抑制序列MRI显示,脊髓信号欠均匀,可见H形及蛇眼样稍高信号,右侧神经通道内见条状压脂稍高信号[图1(2)],提示脊髓梗死及右侧神经根损伤。诊断为:①双下肢不完全瘫痪;②神经源性膀胱;③神经肌肉康复进入平台期。

讨 论

LDH以腰腿部疼痛或麻木为主要临床症状,腰椎间盘髓核突出引起的炎症反应是导致疼痛的主要原因。临床上常采用骶管注射药物缓解LDH患者腰腿部疼痛,疗效显著。但对于骶管注射药物的种类、配比、注射量及注射速度等均无统一标准[1]。而关于硬脊膜外注射药物导致内分泌失调、硬脊膜外血肿、截瘫、休克甚至死亡的情况时有报道[2-4]。Chang等[5]对硬脊膜外注射类固醇类药物的并发症进行了归纳分析,结果显示常见严重并发症主要有脊髓脓肿、脊髓血肿、脊髓梗死等。

本例患者在第2次骶管注射药物后出现了呼吸循环危象,提示患者可能发生了全脊髓麻醉反应。关于全脊髓麻醉反应的报道最早见于20世纪早期,多数学者认为全脊髓麻醉反应是外伤致硬脊膜受损而使脑脊液漏出或操作失误使注射药物进入蛛网膜下腔所致[6-7]。本例患者腰椎MRI提示S2水平骶管囊肿,硬脊膜囊末端可能与骶管囊肿相交通。对于骶管囊肿的发生,目前专家共识支持“球-阀机制”[8-9]。骶管注射药物时造成局部压力升高或药物直接注入囊腔内,导致囊内压力大于囊外,从而使注射药物伴随囊内积液反流至蛛网膜下腔。这可能是导致该例患者发生全脊髓麻醉反应的原因之一。因此,对于术前MRI显示存在骶管囊肿的患者,进行骶管注射药物时应更加慎重。

经抢救,患者生命体征、神志逐步恢复正常。但经过8个月康复训练,双下肢仍不完全瘫痪,小便不能自控。骶管注射药物后早期胸腰椎MRI显示,脊髓未见明显信号异常;康复治疗8个月后肌电图和MRI检查结果均提示患者存在脊髓梗死。Lyders等[10]报道了1例接受硬脊膜外注射曲安奈德和布比卡因等药物后发生下肢无力并发展为弛缓性麻痹的患者,认为注射的皮质类固醇悬浮液在动脉内形成血栓颗粒,并游离到远端脊髓,继而导致脊髓缺血。Laredo等[11]研究发现,注入血液中的类固醇颗粒会使红细胞转变为毛刺细胞,从而引起红细胞聚集并导致小动脉阻塞。本例患者骶管注射采用的醋酸曲安奈德注射液为混悬液,而混悬液进入血管后常可引起微血栓的形成[12],从而导致脊髓梗死。但药物如何损害脊髓动脉,目前尚无相关机制的报道。激素类药物诱发血管内皮细胞凋亡可能是其发生机制之一。血管内皮细胞生长因子是一种强效促血管生成因子,能促进血管内皮细胞的增殖。相关研究表明,激素类药物能够降低血管内皮细胞生长因子的水平[13-14],升高细胞间粘附分子-1和血栓调节蛋白的水平[15]。Zuo等[16]研究发现,糖皮质激素能够诱导血管内皮细胞的凋亡、抑制血管内皮细胞的功能,进而影响微血管的完整性。

骶管注射药物是治疗LDH的常用方法,在治疗过程中应仔细询问患者不适,密切关注患者病情变化,对于疑似的神经系统异常反应应予以高度重视。此外,以本例患者为鉴,应区别药物进入蛛网膜下腔引起的全脊髓麻醉反应和药物过敏性休克及药物毒性反应。针对全脊髓麻醉反应,应及时采用营养神经药物,如奥拉西坦、吡拉西坦、胞磷胆碱、神经节苷脂等,可减轻脊髓神经损伤,改善预后[17]。