培元通腑法联合西药治疗痰热腑实型缺血性脑卒中临床研究

陈赛亚，蒋玉燕，王环芬，周依纯

浙江中医药大学附属温州市中医院老年医学科，浙江 温州 325000

缺血性脑卒中是我国中老年人群的高发疾病，多由动脉粥样硬化导致脑部血液循环障碍所致，该病起病急、病情进展快，治疗不及时容易遗留不可逆的神经功能损伤[1]。缺血性脑卒中治疗关键在于快速恢复脑血流供应并逆转脑组织损伤，现代医学多给予溶栓、改善脑循环、降脂、抗血小板治疗以改善症状[2]。中医学认为本病病机复杂，与瘀、毒、痰、火、虚等因素有关，其中以痰热腑实证多见[3]。中风发生后素体虚弱，气血运行无力，津液运化失司，内生痰浊，痹阻筋脉，治疗应以祛湿化痰、活血通络为主，兼顾培元固本、通腑化浊[4]。笔者应用培元通腑法治疗痰热腑实型缺血性脑卒中取得了满意疗效，报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准符合文献[5]中缺血性脑卒中诊断标准。存在口眼歪斜、肢体偏瘫或麻木等卒中症状，经影像学检查明确存在缺血性病灶，且排除出血性病灶；疾病类型为大脑动脉粥样硬化型；超声检查存在颈动脉粥样硬化斑块，且颈动脉内中膜厚度（IMT）＞1.3 mm。

1.2 辨证标准符合《中风病诊断与疗效评定标准（试行）》[6]中痰热腑实证辨证标准：言语謇涩，口眼歪斜，半身不遂，偏身麻木，痰多而黏，脘腹痞闷，口气臭秽，大便干结，舌质暗淡，舌苔厚而黄腻，脉弦滑。

1.3 纳入标准年龄40～75 岁；符合上述缺血性脑卒中诊断标准；符合痰热腑实辨证标准；疾病稳定，生命体征平稳；发病至就诊时间≤24 h；获得知情同意。

1.4 排除标准合并严重肝肾功能障碍、恶性肿瘤者；伴有脑出血、颅内血管畸形、脑外伤史或颅内肿瘤；晕针者；患有老年痴呆、血管性痴呆、精神分裂等认知障碍性疾病；近3 个月内患有严重感染性疾病；患有消化性溃疡、肠炎、胃癌、肠癌等影响中药治疗的消化系统疾病。

1.5 剔除标准脱落病例；治疗依从差，未严格按照研究方案治疗；研究期间疾病突然恶化。

1.6 一般资料选取2021 年6 月—2022 年8 月浙江中医药大学附属温州市中医院收治的98 例缺血性脑卒中患者，按随机数字表法分为联合组及对照组各49 例。联合组男29 例，女20 例；年龄45～75 岁，平均（60.62±8.22）岁；发病至就诊时间2～24 h，平均（11.14±3.36）h。对照组男26 例，女23 例；年龄44～75 岁，平均（59.77±7.85）岁；发病至就诊时间2～22 h，平均（10.87±3.23）h。2 组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经温州市中医院伦理委员会审核批准（WZY2021-KT-044）。

2 治疗方法

2.1 对照组接受阿托伐他汀钙片及阿司匹林肠溶片口服治疗。阿托伐他汀钙片（辉瑞制药有限公司，国药准字H20051408，规格：20 mg）每次20 mg，每天1 次；阿司匹林肠溶片（拜耳医药保健有限公司，国药准字HJ20160685，规格：100 mg）每次100 mg，每天1 次，连续治疗4 周。

2.2 联合组在对照组基础上给予培元通腑法（化痰通腑汤联合培元固本法针刺）治疗。化痰通腑汤处方：黄芪30 g，丹参、川芎各15 g，天麻12 g，胆南星10 g，半夏、白术各9 g，大黄、石菖蒲、甘草各6 g。每天1 剂，上述药方加水煎煮40 min，取汁200 mL，早、晚温服，连续治疗4 周。培元固本法针刺：常规消毒针刺部位皮肤，使用华佗牌一次性针灸针取穴中脘、太冲、天枢、丰隆、三阴交、关元、足三里，太冲平刺0.5～0.8 寸，中脘、关元直刺0.5～1.0 寸，丰隆直刺1～1.2 寸，天枢、三阴交、足三里直刺1～1.5 寸，施以提插捻转泻法，以得气为度，留针30 min，每天1 次，每周治疗5 d，连续治疗4 周。

3 观察指标与统计学方法

3.1 观察指标①中医证候积分。参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[7]对言语謇涩、口眼歪斜、偏身麻木、半身不遂、痰多而黏证候进行评估，根据严重程度分别计0、2、4、6 分，得分越高表明症状越严重。②神经功能。应用美国国立卫生研究院卒中（NIHSS）量表对神经功能缺损情况进行评估，量表包括面瘫、肢体运动等11 个维度，总分分值0～42 分，0 分表示神经功能无缺损，42 分表明神经功能缺损及其严重。③日常生活活动能力。采用Barthel 指数评估2 组日常生活活动功能，量表共计10 个条目，总分分值100 分，得分越高代表日常生活活动能力越好。④斑块参数。应用PHILIPS EPIQ 7C 彩色多普勒超声诊断仪对2 组颈动脉斑块进行检测，获取颈动脉IMT，计算斑块面积，应用改良后Crous 法计算斑块总积分。

3.2 统计学方法应用SPSS23.0 统计学软件进行分析。计数资料采用χ2检验，以百分比（%）表示；计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

4 疗效标准与治疗结果

4.1 疗效标准参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[7]进行疗效评价。显效：口眼歪斜、肢体偏瘫等神经功能症状显著减轻，可独立完成日常生活，中医证候积分降低率＞70%；有效：口眼歪斜、肢体偏瘫等神经功能症状有所减轻，日常生活轻度依赖，中医证候积分降低率30%～70%；无效：口眼歪斜、肢体偏瘫等神经功能症状无明显改善，日常生活重度依赖，中医证候积分降低率＜30%。

4.2 2 组临床疗效比较见表1。联合组临床疗效总有效率为91.84%，对照组为75.51%，2 组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2 组临床疗效比较例（%）

4.3 2 组治疗前后中医证候积分比较见表2。治疗前，2 组中医证候积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组言语謇涩、口眼歪斜、偏身麻木、半身不遂、痰多而黏中医证候积分均较治疗前下降（P＜0.05），联合组上述5 项中医证候积分均低于对照组（P＜0.05）。4.4 2 组治疗前后NIHSS 评分及Barthel 指数比较见表3。治疗前，2 组NIHSS 评分、Barthel 指数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组NIHSS 评分均较治疗前下降（P＜0.05），Barthel 指数均较治疗前升高（P＜0.05）；联合组NIHSS 评分低于对照组（P＜0.05）；Barthel 指数高于对照组（P＜0.05）。

表2 2 组治疗前后中医证候积分比较（±s）分

表2 2 组治疗前后中医证候积分比较（±s）分

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05；②与对照组治疗后比较，P＜0.05

组 别联合组对照组时 间治疗前治疗后治疗前治疗后例数49 49 49 49言语謇涩4.39±0.51 1.57±0.43①②4.45±0.56 2.17±0.52①口眼歪斜4.42±0.47 1.68±0.50①②4.36±0.51 2.09±0.47①偏身麻木4.16±0.62 1.55±0.46①②4.23±0.58 2.12±0.39①半身不遂4.30±0.56 1.65±0.49①②4.37±0.62 2.26±0.53①痰多而黏4.19±0.48 1.43±0.46①②4.22±0.55 2.10±0.49①

表3 2 组治疗前后NIHSS 评分及Barthel 指数比较（±s） 分

表3 2 组治疗前后NIHSS 评分及Barthel 指数比较（±s） 分

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05

组 别联合组对照组t 值P 值例数49 49 NIHSS 评分治疗前10.97±3.68 11.13±3.77-0.212 0.832治疗后7.35±2.11①8.74±2.36①-3.074 0.003 Barthel 指数治疗前46.47±7.92 45.90±8.20 0.350 0.727治疗后71.33±9.30①63.89±10.46①3.721＜0.001

4.5 2 组治疗前后斑块参数比较见表4。治疗前，2 组斑块面积、斑块总积分、IMT 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组斑块面积、斑块总积分、IMT 指标值均较治疗前下降（P＜0.05），联合组上述3 项指标值均低于对照组（P＜0.05）。

表4 2 组治疗前后斑块参数比较（±s）

表4 2 组治疗前后斑块参数比较（±s）

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05

组 别联合组对照组t 值P 值例数49 49斑块面积（mm2）治疗前21.42±5.17 21.25±4.88 0.167 0.867治疗后14.67±3.55①16.86±4.10①-2.827 0.006斑块总积分（分）治疗前10.43±2.46 10.26±3.14 0.298 0.766治疗后5.76±1.53①6.85±1.69①-3.347 0.001 IMT（mm）治疗前1.96±0.32 2.01±0.35-0.738 0.462治疗后1.67±0.23①1.81±0.27①-3.355 0.001

4.6 2 组不良反应发生率比较2 组治疗期间肝肾功能正常，均未出现严重不良事件。对照组有2 例出现腹胀、2 例恶心，不良反应发生率为8.16%；联合组有3 例出现恶心、1 例腹胀、1 例便秘，不良反应发生率为10.20%。所有患者给予饮食调整后有所缓解，不影响治疗，2 组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.122，P＞0.05）。

5 讨论

缺血性脑卒中归属于中医中风范畴，其病机复杂，涉及痰、瘀、火、风、虚、毒等因素，多数学者认为痰瘀是动脉粥样硬化和脑卒中的关键病理因素，临床证型以痰热腑实证多见[8]。本病属本虚标实之证，正气亏虚为其本，痰热腑实为其标。中风患者年迈体弱，脏腑功能减弱，正气亏虚，气血运行无力，湿浊内滞，炼液成痰，涩滞为瘀[3-4]。因此，治疗应标本兼治，既要祛湿化痰、通腑化浊，也要培元固本、益气补中。

化痰通腑汤由黄芪、半夏、白术、大黄、天麻、甘草等药物组成，黄芪乃补气之要药，可养血生津、行滞通痹，兼能除水邪，具有利水渗湿之效；白术主补气固表、温补扶正，兼能燥湿利水，黄芪善补中气，白术祛湿力强，二者一补一泻，增强培元固本、渗湿利水之功效；半夏为治痰湿之要药，善祛脾胃痰湿，配伍黄芪、白术，使痰湿之邪得去，三者共为君药。大黄清泄通利，善涤荡胃肠实积、祛湿热之邪，有助于腑气通、浊毒清；天麻平熄肝风、疏肝理气，胆南星熄风定惊、清热化痰，二者可缓和大黄药性，泻下而不伤正，柔护脾胃，三者共为臣药。丹参、川芎活血祛瘀、通络除痹，二者联用增强活血化瘀之功，配伍石菖蒲祛痰消饮、开窍醒脑，可使经络得通、脑窍得开、痹证得缓，三者共为佐药。甘草调和诸药。全方联用，共奏祛湿化痰、通腑化浊、活血通络之功效。

培元固本法针刺取穴太冲、中脘、天枢、丰隆、三阴交、关元、足三里，太冲属足厥阴肝经上的重要穴位，具有清热利湿、舒经通络、平肝熄风的作用，针刺该穴可行气活血、祛瘀除痹；中脘具有健脾化湿、行气化滞、升清降浊的作用；天枢属足阳明胃经，具有活血散瘀、理气化滞之功效，针刺该穴可疏利中焦气机、通调脏腑；丰隆善理脾胃之气，可调太阴以运化水湿，具有祛湿化痰、舒经活络、开窍醒神之功，是治疗痰湿内蕴证之要穴；关元穴是小肠募穴，位于元气交汇之处，具有培补元气、补气回阳之功效，兼清热利湿、通腑泻浊作用；足三里补中益气、兼通经活络；三阴交益气理血、健脾燥湿。诸穴合用，可发挥培元固本、通腑化浊之功效。化痰通腑方和培元固本法针刺内外合治，可协同增效，加强祛湿化痰、通腑化浊、活血祛瘀之功效，助痰浊化、瘀血消、脉络通。

本研究结果提示，化痰通腑方联合培元固本法针刺治疗痰热腑实型缺血性脑卒中效果显著，相比于单独现代医学治疗可进一步提升疗效，且未增加不良反应风险。动脉粥样硬化与脑卒中的发生发展有重要关系，研究显示，目前公认的缺血性脑卒中的主要原因是由颈动脉粥样硬化所致[9]。斑块是动脉粥样硬化最重要的病理形式，斑块的破裂、栓塞是导致血管狭窄、诱发卒中的直接原因，如何稳定斑块和延缓斑块进展是防治动脉粥样硬化的主要目标，也是防治脑卒中的终极目标[10]。本研究对2 组治疗前后斑块参数进行了观察，治疗后2 组斑块面积、斑块总积分、IMT 较治疗前均显著改善，且联合组患者改善程度优于对照组，这说明培元通腑法对动脉粥样硬化具有调节作用。现代药理学研究表明，大黄、半夏可降血脂、抗动脉粥样硬化，黄芪能够扩张外周血管、改善微循环，天麻抗凝血、扩血管、抗血栓，丹参、川芎具有抗凝血、抗血栓、改善血液流变性、抗脑缺血等药理作用，这些均可能是化痰通腑汤发挥抗动脉粥样硬化作用的机制[11-13]。

综上，培元通腑法治疗痰热腑实型缺血性脑卒中效果显著，延缓颈动脉斑块进展，改善神经功能及日常生活活动能力，且安全性良好。