全髋关节置换致坐骨神经损伤：1例报告和综述

陈肖肖，伍海昭，项杰，朱忠

（浙江省台州医院，浙江临海 317000）

全髋关节置换术（total hip arthroplasty,THA）引起的坐骨神经损伤相对少见，神经疼痛和不同程度的肌无力会影响本应良好的临床效果，从而严重影响患者的身体健康及就医满意度。初次THA 坐骨神经损伤的发生率为0.1%～1.9%，髋关节翻修术的发生率为0%～7.6%［1］。坐骨神经损伤占THA 术后神经损伤的90%以上，造成神经损伤的原因有很多，包括术中对神经的直接损伤、肢体延长、骨水泥相关热损伤、术后血肿等［2］。现有文献对THA 术后坐骨神经损伤的病因、危险因素、治疗和预后仍存在较多关注。

本文报道1 例THA 并发坐骨神经损伤的病例，并结合该病研究进展进行文献回顾。

1 病例报道

患者，男，78 岁，于2021年12月13日因“双髋疼痛活动不利30 余年，加重1年”入院。患者于30 余年前无明显诱因下开始出现双髋疼痛，右侧重，呈持续性胀痛。1年前疼痛加重，跛行明显，来本院就诊，查X 线片示“双侧股骨头无菌性坏死伴双侧髋关节退行性骨关节病”，门诊拟“双侧股骨头坏死伴骨性关节炎（右侧重）”收住入院。专科查体：脊柱正常曲度存在，无压痛、叩击痛。双下肢力线未见明显异常，双髋关节外侧压痛，屈伸90°～0°，外展30°，内收20°，内外旋受限，“4”字征(+)，足趾血供触痛觉活动无殊。辅助检查：2021年12月9日骨盆正位X 线片：两侧股骨头无菌性坏死伴双侧髋关节退行性骨关节病（图1a）。入院后排除手术禁忌证，于2021年12月22日行“右人工全髋关节置换术”。行右髋关节后外侧切口，切开皮下组织、阔筋膜，沿臀大肌纤维方向将其钝性劈开，分离粗隆滑囊，显露短外旋肌群及臀中肌后缘。在股骨附着处切断梨状肌、短外旋肌群、股方肌上半部分。电凝沿梨状肌腱走行的血管及股方肌内的旋股内侧动脉终末支，向后翻转短外旋肌群，保护坐骨神经。然后钝性剥离臀小肌和上关节囊之间隙。切断股骨颈，取出股骨头，磨削髋臼，装入56 mm 的髋臼假体（非骨水泥型），再嵌入陶瓷衬垫，股骨扩髓后，将6 号股骨柄假体顺利置入。然后装上（36±5）mm 陶瓷股骨头假体，复位后检查髋关节稳定性、松紧度适合，下肢稍延长。冲洗、止血，切口周围注射镇痛药，修复梨状肌，逐层缝合，关节腔注射氨甲环酸2 g。术中出血约200 ml。术后第1 d 出现右足背麻木不适，足背伸无力。术后复查骨盆正位X 线片见人工关节在位（图1b）。急诊行B 超提示“右侧坐骨神经梨状肌下缘出口处肿胀”（图1c），考虑存在坐骨神经损伤，于2021年12月23日急诊行“右下肢坐骨神经探查松解术”，手术沿原切口入路，切开各层，见梨状肌缝合于大粗隆止点处，仔细分离暴露坐骨神经，见梨状肌及其周围系膜将坐骨神经牵拉卡压于下方并肿胀明显（图1d），予以充分松解后，逐层关闭切口。术后予以头孢呋辛钠1.5 g 静滴2 次/d，预防感染，甲泼尼龙琥珀酸钠80 mg 静滴1 次/d 抗炎，甲钴胺0.5 mg 肌注1 次/d，营养神经等治疗，患者右足背麻木及足背伸无力逐渐改善。术后半年复查，右足背麻木不适消失，足背伸肌力恢复至V 级。复查B 超示“坐骨神经未见明显异常”（图1e）。

2 讨论与文献综述

全髋关节置换术是一种广泛应用于治疗终末期髋关节炎及股骨头坏死的手术，术后能使患者恢复功能活动，缓解疼痛。坐骨神经损伤作为关节置换术后少见的并发症，严重影响患者的生活质量及就医体验。

2.1 发病率

THA 术后坐骨神经损伤的发生率较低，不同文献报道的发病率各异。Farrell 等［3］在包含27 004 例初次THA 的大样本研究中，报告了坐骨神经麻痹发生率为0.2%。Park 等［4］对7 969 例初次THA 和 1 601 例翻修术总结得出坐骨神经麻痹发生率为0.3%。但仅根据临床评估可能低估了神经损伤的真实发生率。一项关于THA 肌电图的前瞻性研究显示，亚临床神经损伤的发生率高达70%［5］，Weale等［6］的研究也得出相似结果。因此本团队应该意识到许多患者可能存在轻微的神经损伤，但没有被诊断出来。

2.2 病因及损伤机制

坐骨神经损伤的的确切原因很少能绝对确定［7］。在Farrell 等［3］的研究中，只有55%的患者有明确的神经损伤原因记录。文献报道了神经损伤的相关原因，如神经直接损伤、肢体延长、拉钩放置不当和牵拉损伤、骨水泥压迫、骨水泥热损伤、患者体位、术者手法和术后血肿等［1，2］。Georgeanu 等［8］将这些原因归纳为三种可能的机制：直接损伤、间接损伤、神经滋养血管损伤。直接损伤机制可表现为显露时坐骨神经损伤、切除髋臼后方及下方骨赘时损伤、骨水泥热损伤、神经直接接触于螺钉及臼杯、术中拉钩压迫损伤。间接损伤机制可表现为神经延伸和压迫。由假体导致肢体延长时或在术中脱位复位以及旋转下肢处理股骨时。神经压迫常由血肿引起。另一个可能的机制是滋养坐骨神经的血管损伤。

本病例中，考虑坐骨神经损伤的原因：（1）发病时间长，下肢短缩较多，术中延长了患肢，一般研究发现肢体延长长度应控制在4 cm 内［9］，本例患者肢体延长了约4 cm，导致坐骨神经过度受牵拉；（2）坐骨神经与梨状肌肉之间存在20.9%的解剖变异率［10］，该患者B 超提示坐骨神经梨状肌下缘出口处肿胀，是否也存在变异的可能；同时术中缝合梨状肌时张力过大，导致卡压坐骨神经；（3）术中脱位复位、处理股骨时，导致坐骨神经牵拉损伤。

2.3 危险因素

许多文献描述了THA 术后神经损伤的相关危险因素，如后入路、髋关节发育不良、创伤性骨关节炎、非骨水泥型假体、翻修手术、既往髋部手术、肢体延长、股骨头坏死、女性、年龄、体重指数（BMI）、腰椎疾病等［2，3，11～14］。

关于THA 术后坐骨神经损伤风险和所采用手术入路之间的关系，一直存在相互矛盾的报道。早期有较多学者认为后入路的坐骨神经麻痹发生率较高［15，16］，因为从解剖学角度来看，该入路更靠近坐骨神经。对于髋关节发育不良的患者，坐骨神经距髋臼后缘的水平距离和垂直距离显著短于非发育不良的患者［17］。但也有较多学者并不认同这个观点。Weale等［6］的结果并没有证实神经损伤与后入路存在相关性。Navarro 等［18］的报道称，后入路置换后的神经麻痹发生率为0.6%，经外侧入路置换后的神经麻痹发生率为0.8%，两者之间差异不显著。Weber 等［5］则得出相反的结果，他们发现后入路未见神经损伤，但采用外侧入路的患者中有20%出现神经损伤。造成这些差异的原因可能是由于不同外科医生对手术入路的不同选择有关，比如在一些机构中，外科医生更倾向于后入路进行THA。

有研究报道对于术前诊断为髋关节发育不良或创伤后骨关节炎、后入路、肢体延长和使用非骨水泥股骨置入物增加了神经麻痹的发生率［3］。Schmalzreid等［2］认为髋关节发育不良和翻修手术的患者发生神经损伤的风险显著增加。De Fine 等［11］对THA 术后坐骨神经损伤进行了系统性综述，认为髋关节发育不良和既往髋部手术是最相关也是最常见的危险因素。由于髋关节解剖结构紊乱，肢体缩短，对发育不良的髋关节进行THA 时，通常会发生肢体延长。在髋关节翻修手术的病例中，也常常需要肢体延长来弥补先前的缩短。同时翻修手术和既往髋部手术都存在瘢痕组织挛缩、正常解剖位置改变、神经顺应性下降等因素，增加了医源性损伤的可能性。

肢体延长程度与神经损伤之间的关系一直存在争议，许多研究认为肢体延长是THA 术后神经麻痹的危险因素，但无法确定延长的安全阈值。Edwards等［12］回顾分析了21 例THA 术后坐骨神经损伤的病例，发现继发腓总神经麻痹的患者，其肢体延长的平均长度为2.7 cm，继发坐骨神经麻痹的患者，平均延长长度为4.4 cm。Higuchi 等［19］认为肢体延长5 cm是坐骨神经损伤的危险因素。Kerboull 等［20］的一项长期研究中显示，肢体的最大延长长度可达7 cm。还有学者认为肢体延长与股骨长度比的极限为8.7%～10.2%［21］。

Schmalzried 等［2］认为女性患者坐骨神经麻痹的风险几乎是男性的2 倍，这与Kyriacou 等［22］的研究结果相似，他们都认为女性是全髋关节置换术后坐骨神经麻痹的高危人群。具体原因未知，存在两种可能的假说：（1）女性肌肉组织张力较低，增加了神经损伤的易感性；（2）女性髋关节发育不良发病率较高。Park 等［4］认为发生腓总神经麻痹的患者平均年龄（56 岁）明显小于未发生神经麻痹的患者（63 岁），Farrell 等［3］认为50 岁以下的患者神经麻痹风险有增加趋势。术前合并椎管狭窄，尤其是存在腰腿痛病史，可能是THA 相关症状性神经损伤的危险因素。Pritchett 等［14］报告了21 例THA 术后发生足下垂的椎管狭窄患者，在椎管减压后，16 例中有12 例足下垂好转，5 例未行手术者均无明显恢复。其中可能的机制为坐骨神经“双重挤压综合征”，即在椎间盘突出的情况下，一条神经同时存在两个部位压迫，造成神经的耐受性下降［23］。BMI 是否为危险因素存在争议，有学者认为肥胖是危险因素，但也有学者则认为低体重和低BMI 是危险因素［13，24］，争议的原因可能是由于两者研究对象的种族不同。

2.4 治疗

Unwin 等［25］认为，疼痛是神经损伤最重要的诊断特征，表明神经受到持续的损伤。因此，建议在伴有严重疼痛的神经麻痹情况下，应考虑急诊手术探查。对于有肢体延长的患者，在麻醉苏醒后出现急性坐骨神经麻痹时，应手术探查有无神经损伤。此外，术后出现急性［26］或者慢性血肿［27］导致神经压迫的患者，进行血肿探查清除也是非常有必要的。对大多数患者而言，进行神经松解术是有益的，但手术时机的选择仍存在争议。Kyriacou 等［22］回顾性分析了56 例全髋关节置换术后出现坐骨神经麻痹的病例，他们认为坐骨神经探查和松解能显著改善神经性疼痛症状，并且即使是明显的探查延迟（术后40 个月）对神经恢复也有好处。因此作者建议对于THA 术后坐骨神经麻痹的患者，应采取积极的手术探查，而不是保守治疗。这与Wilson 等［28］的结论相一致，他们通过在腓骨颈对腓神经减压后，65%的足下垂患者踝背伸肌力恢复至Ⅲ级以上。Regev 等［29］的研究发现，坐骨神经松解能使全髋关节置换术后坐骨神经麻痹患者具有良好的预后，并认为松解手术尽可能在损伤后12个月内进行。也有个别文献报道了即使在坐骨神经损伤7年后进行神经松解术，也可获得良好的临床治疗效果［30］。

然而，并不是所有的坐骨神经损伤通过手术松解等治疗都能好转，需分析病因，选择最优的治疗方案。Pritchett 等［31］对17 例THA 术后因肢体延长而导致神经牵拉损伤的患者进行了股骨近端缩短翻修术，其中9 例患者疼痛缓解，11 例活动障碍的患者中有7 例症状改善。股骨远端截骨短缩术治疗继发于肢体延长的坐骨神经损伤也能取得良好疗效［32］。对于明确无器质性病因的病例，有学者主张应密切观察和保守治疗［33］，33%的患者症状可获得自然缓解［34］。保守治疗包括物理治疗（神经电刺激）、关节康复训练、支具（足踝矫形器）、药物治疗（激素、维生素B、非甾体类消炎药）等。

本例患者在出现足背麻木及背伸无力时，作者高度怀疑坐骨神经损伤，术后立即复查了X 线及B 超神经探查，排除了术后脱位及血肿。同时B 超提示右侧坐骨神经梨状肌下缘出口处肿胀，考虑为医源性神经麻痹，急诊行神经松解术，术后半年复查神经肿胀消失，患者功能恢复良好。处理存在以下不足之处：（1）患者术前腿长差异显著，需延长肢体，术中未行神经电生理监测。有研究认为神经损伤多发生在显露和复位过程中，术中神经监测能减少神经损伤的发生，建议在需要下肢延长的患者中常规使用［35，36］；（2）术后下肢延长了4 cm，二次手术松解神经后，各个角度反复确认神经张力适中，考虑假体松动和关节稳定性等因素后并未重新翻修假体调整肢体长度，存在一定风险性。若患者是因为肢体延长导致神经牵拉继发引起腓总神经损伤，单纯松解可能并不能改善症状。

2.5 预后

THA 术后出现坐骨神经麻痹的预后往往是无法预测的，文献报道的恢复率和恢复时间各有不同。Edwards 等［12］发现，在术后出现坐骨神经麻痹的患者，随访1年后，19 例患者中只有3 例（16%）完全恢复，11 例（58%）有轻微缺陷，5 例（26%）有严重缺陷。在Schmalzried 等［2］的一项研究中，36 例患者随访至少2年，其中29 例（81%）存在持续的神经功能损害。Park 等［4］回顾分析了30 例出现腓总神经瘫痪的患者中有17 例（57%）完全恢复，不完全瘫痪者平均恢复时间约为1年，完全瘫痪者平均恢复时间约为1年半。

同时，也有学者对影响神经恢复的预后因素作了报道。早期学者认为神经损伤的性质、损伤持续时间是决定其预后的重要因素［37，38］，神经功能损伤的初始严重程度也是影响预后的因素［7］。肥胖对神经功能的恢复具有不利影响，BMI 较低的患者更有可能神经得到完全恢复［4］。近期Georgeanu 等［8］的一项前瞻性研究则认为年龄和康复计划强度才是影响患者康复的重要因素。

3 小 结

THA 相关的坐骨神经损伤相对少见，但亚临床神经损伤的发生率较高。尽管确定了许多病因和危险因素，但仍有一半的神经损伤无法明确病因。一旦出现神经功能损害，对预后具有负面影响。关节外科医生应熟悉其发生率、危险因素、预防及处理措施，尽可能减少或者避免此类并发症的发生。