基于“五脏元真通畅”论调气机、和血脉辨治心悸思路❋

黄梦文,高 昭,曾 静,吕 品,王稼心,提桂香△

(1.中国中医科学院广安门医院,北京 100053;2.中国中医药科技发展中心,北京 100191)

心悸是指自觉心中悸动、惊惕不安,甚则不能自主的一类病证,现代医学中各类心律失常皆属于其范畴[1],医圣张仲景《伤寒杂病论》述其为“心动悸”“心中悸”“惊悸”等。中医学认为情志不畅、饮食不节、劳逸不当、久病体虚和禀赋异常等多种因素皆可导致心悸的发生,其病位在心,与全身各脏腑密切相关,如若失治误治则变证多端,极易影响心身健康。古有刘河间、李东垣等从“心肾相关”“内伤脾胃”方面论治心悸,笔者认为在阴阳五行学说理论指导下,结合脏腑之间相互为用、生克制化的关系,本着三因制宜的个体化诊疗思维进行辨证论治、整体调理,可以发挥中医药在心悸辨治方面的独特优势。本文基于“五脏元真通畅,人即安和”理论,对五脏气化与心悸的关系进行探讨,并将从气血辨证角度整理、归纳心悸的辨治特点,以期拓宽临床诊疗思路、指导临床实践。

1 心悸病因病机诠释

1.1 心失所养,正虚为本

心脏正常搏动依赖于心气充沛、心血充足及血脉流利通畅,故心悸证分虚实,虚则多由心脏或他脏气血阴阳不足引起心不得养、神不得藏。《伤寒明理论》云“其气虚者,由阳气内弱,心下空虚,正气内动而悸也”[2]。宋代严用和《济生方·惊悸怔忡健忘门》首次论述怔忡,曰“夫怔忡者,此心血不足是也”[3]。气血不能调控濡养心脏,推动无力或濡养不足致心脉通行不畅而发生悸动,是谓虚则不通。宋太医《圣济总录》有“劳极惊悸”的论述,劳逸不当、七情失调皆耗伤心神致心悸为患。心为阳脏,阳气充足则心脏搏动有力、节律整齐,心神得安,若阳虚推动无力、气化难行、神明失守,亦可导致心悸。

1.2 心脉不通,邪滞为实

实证多因感受邪毒、情志不畅、饮食不节伤及心神而诱发,或因湿浊、痰饮、瘀毒等病理产物阻于心脉、扰动心神,造成脉络不畅、心神不宁而引发心中悸动。若嗜食肥甘厚味,阻脾碍胃,脾不升清,胃不降浊,气机转枢不利,水液代谢失常,滋生痰饮,扰动心神。或心气虚行血无力,血迟滞成瘀;心阳虚化水不及,水聚为痰饮,而心之血脉以通利为要,痰瘀困阻,胶着难解,阻滞心之血脉引发心中悸动,是谓实则不通。此外,心主神、主通明,若五脏气机紊乱,升降乖戾,心神妄动,神志不安,则见心中悸动不宁[4]。

2 “五脏元真通畅”理论与心悸的联系

《金匮要略·脏腑经络先后病脉证治第一》云“人禀五常,因风气而生长,风气虽能生万物,亦能害万物……若五脏元真通畅,人即安和,客气邪风,中人多死”。古代哲学理论中,“元”指一切生命之本原,真气即精气,元真泛指元气、精气、正气、脏腑经络之气。如《素问·上古天真论篇》言“以欲竭其精,以耗散其真”;《灵枢·刺节真邪》云“真者,元真之气也”。“通”意为通达、畅通,“畅”本义是畅通、舒畅,“五脏元真通畅”意指机体正气充盛,五脏精气满盈,脏腑经络气血畅达,流布周身。五脏元真通畅机体方可正常发挥生理机能,脏腑气血之间方能相互为用,协调平衡。《素问·六微旨大论篇》云“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危,故非出入无以生长壮老已,非升降则无以生长化收藏”。《金匮要略·水气病脉证治》曰“阴阳相得,其气乃行,大气一转,其气乃散”,只有五脏元真通畅,才能保持精气盈满,气血通而不滞,阴阳和而不偏的平和状态。

心属火,肝木为母,脾土为子,克之者为肾水,其克者为肺金,五行之间生克乘侮制衡、生理相依、病理相连,脏腑之间相互联系,故心悸与五脏皆有关。木象左升,金象右降,二者龙虎回环,中土为气机斡旋枢纽,脾升清胃降浊,肾阴随气机升而上济于心火,心阳随气机降而下温于肾水,心火肾水互滋互助,五脏气机交感互济,全身气机升降协调,如此则心之阴血足,心阳不妄动,心神得滋养,四维上下气机转运通畅,以达“元真通畅”。

3 从脏腑气化角度探讨心悸的辨治

《灵枢·邪客》言“心者,五脏六腑之大主也,精神之所舍也”,常态下脏腑之间相互为用,气化协调,心悸的发生与多脏腑皆相关。临床辨治时从脏腑气血辨证角度入手,五脏兼顾,气血阴阳同调,纠正五脏偏性,时刻把握脏腑气化的平衡关系,抓住核心病机而随证治之,虚者补之使之通,实则泻之使之通,帮助机体纠偏复正,以至中和,心悸自定。

3.1 脏腑功能失调之气血不荣型心悸

因虚心悸者多为虚则不荣,虚者不通,“气主煦之,血主濡之”,气血不能正常温煦、濡养,心失所养致悸。证型上多见脾虚生化乏源,子病及母致悸者;肝虚藏血不足,魂神失养致悸者;肺虚主气不利,贯心行血不利致悸者;治疗上宜遵循“虚者补之”的大法,补之使其悸平,更有寓通于补的妙用,以达益气养血、补阴温阳、复脉安神而通畅气血定悸的目的。

3.1.1 脾升胃降,纳运相得,气血化生有源 生理状态下,心脾两脏经脉相系,气血相随,母子相生互助。《灵枢·经脉》曰“脾足太阴之脉……其支者……注心中”,《灵枢·经别》曰“足阳明之正……上通于心”,可见心脾两脏脉络、经筋相系,经络气血互通。《灵枢·营卫生会》载“人气受于谷,谷入于胃,以传与肺,五脏六腑,皆以受气……营周不休,五十而复大会,阴阳相贯,如环无端”。脾胃化生水谷精微供养营卫之气,脾胃健运则营卫充养有源,为心脏规律搏动提供物质基础。此外,心属火,脾属土,心脾属五行母子相生关系,心脾气血互用则母子协调,气化正常。

若脾胃失调,子病及母或子盗母气易累及心脏。如《素问·经脉别论篇》曰“食气入胃,浊气归心,淫精于脉”,《景岳全书·怔忡惊恐论治》中载“心脾血气本虚,而或为怔忡,或为惊恐”[5]。心脏血脉的充实盈亏归因于脾胃脏腑功能的盛衰,血虚则心脉不充,心神失养,神魂不藏,惊悸乃生。“土为五行之主,脾为四脏之本……中气虚馁,脾弱不运,胃气不行致心中悸动”[6]。若中土虚寒,营卫气血乏源,营阴奉心养血不足,卫阳温煦心阳无力;加之思则气结,心神受扰,气机不畅而致气滞瘀血阻于心脉,如此心血化生不足,阳气推动不及,心失充养,心悸遂生[7]。此外,脾胃位居中州,气交之中,“持中央,运四旁”,中焦为气机流通的枢机,全身气机赖脾胃的转枢而上腾下达。黄元御言“阴升阳降,权在中气,中气衰败,升降失职,金水废其收藏,木火郁其生长,此精神所以分离而病作也”[8]。治疗时宜调理脾胃纳运,中气健则阴阳和,阴阳和而气血调,气血生化有源以补血养心,益气安神;并注重调节气机,寓通于补,使得气血周流,血脉通利,心乃自安。

3.1.2 肝木藏血,胆木中正,魂神得养心安 生理状态下,心肝两脏经脉相连,血脉相依,魂神相助,母子互济。《灵枢·脉经》有言“手少阴之脉……其支者……系目系”“肝足厥阴之脉……连目系”,心肝经络循行均经目而相连。此外五行关系上,肝属木,心属火,二者母子相生。《素问·阴阳应象大论篇》云“肝生筋,筋生心”。《素问·五脏生成篇》记载“肝藏血,心行之”,即肝贮藏血液、调节血量,心主血主脉,心气推动全身血液周流运行,心肝共同调节血液的充盈与布散。心为君主之官,为藏神之所,神明所居,主神志;胆为中正之官,心之父也,主决断;肝藏魂,“随神往来谓之魂”,木火二脏共主神魂;七情内伤首伤心神,情志失调如过惊、过怒等所导致的气血逆乱,心神不守是引发心悸的重要病因。

若肝藏血不足,久则累及于心,魂神失养可致心悸。如《证治汇补》云“或因怒伤肝,或因惊入胆,母令子虚,而心血为之不足……皆致惊悸怔忡之症”[9]。《石室秘录》亦云“心惊非心病也,乃肝血虚而不能养心也”[10]。清代唐宗海《血证论》论“血不养心,则神气浮越而悸”“血虚则神不安而怔忡”[11]。《素问·举痛论》云“惊则心无所倚,神无所归,虑无所定,故气乱矣”。惊吓过度会致使心气心血不足、心神动摇不藏、胆气怯弱不畅、善惊易恐而神浮不敛,遂成心悸。陈士铎在《辨证录》对因胆虚易惊导致的心悸作论曰“夫胆属少阳,心之母也,母虚则子亦虚……而心尤无主,故怦怦而不安”[12]。治疗时宜调节肝血、补肝柔肝,使肝血旺盛而刚柔并济;又当镇惊定志、养心安神,使得胆气充足与肝共主勇怯,魂神得养,悸动自平。

3.1.3 肺朝百脉,宗气贯心,肺气心血相依 生理状态下,心肺两脏经脉相连,宗气贯心行血,心血与肺气之间互相依存,互相为用。《灵枢·经脉》言“心手少阴之脉,起于心中……其直者,复从心系却上肺”,可见心肺通过经络相连贯通。心肺同居膈上,肺为华盖,为相傅之官,位高近君,犹如宰辅。“经脉流通,必由乎气,气主于肺,故为百脉之朝会”[13]。心主血脉,血行赖气,肺主一身之气,百脉朝于肺,宗气的充盛依赖于肺主气、司呼吸功能的正常发挥,肺气充足则宗气得以贯心脉为之通行气血。

肺气亏损,肺主治节失司,气化失常会影响宗气的生成,气亏则不能助心行血,心行血受阻,气机不畅、血行不利亦可引发心悸。“若脉沉迟无力者,其怔忡多因胸中大气下陷”[14]24,即肺气虚弱,宗气生成不足则胸中大气下陷而发为心悸。此外肺金清肃则心火不亢,心火温煦则肺金不寒,心肺二脏气血互用,共司血脉的流利畅达。治疗心肺相关型心悸时应注意及时补肺益气,恢复肺脏主气司呼吸的功能,使得物质上心脉得气血滋养,运行上心血得气推动,脉道通畅则心脏得安。

3.1.4 肾水藏精,肾阳化气,少阴心肾互助 生理状态下,心肾同属少阴经脉,南北相连,心肾交融则水火既济,无偏热偏寒之虞。《灵枢·经脉》云“肾足少阴之脉……其支者,从肺出络心”“心手少阴之脉……复从心系”,心肾经脉同属少阴经而手足相系。《素问·五脏生成论篇》有云“心之合脉也……其主肾也”,清代医家沈金鳌《杂病源流犀烛》中载“心主血,血即精也”[15]7。可知心主血,肾藏精,精血互生。心为火脏,主通明,“君火以明”;肾水居下,内蕴元阴元阳,心阴依赖肾精充养而血不亏,心气借肾精滋助而推动调控有力,心火受制于肾水凉润而不亢,肾水依赖心阳温煦而不寒,肾精赖于心神统领而化气守常,此为五脏之间通过生克制化的关系以达到机体的动态平衡状态。如此心肾协调,升降交互以维持机体气化正常。如《医宗必读·水火阴阳论》所述“水上火下名之曰交”[16],肾水上济则心火不亢,心火下行则肾水和煦,此为上下相合。

张景岳言“心本乎肾,所以上不宁者,未有不由乎下”[5]。若心肾不交则水寒火盛百病皆出[17],李用粹《证治汇补·惊悸怔忡》中亦道“阴气内虚,虚火妄动,体瘦心悸”[9]。刘完素在《素问玄机原病式》中言“水衰火旺,其心胸躁动,谓之怔忡”[18]。可见过度耗伤肾精,阴虚于下,肾水不足,水火不相既济,心火轻而侮之,心阳亢于上,虚火妄动上炎则心神不宁,悸动不安。肾精不足亦无以化生血液,阴血不能上济于心,心神失养,神魂不安则发为心悸。心火的旺盛亦依赖于先天肾阳的温煦,肾阳亏虚无以温养心脏,会导致心火不足。《备急千金要方·卷十三·心脏方》言“阳气外击,阴气内伤,伤则寒,寒则虚,虚则惊掣心悸”[19]。心之阳气虚弱则无以鼓动气血,温养心神,亦是导致心悸的因机所在。治疗心肾相关型心悸时应注意恢复水火二脏的交互,调理气机的畅达,使得上下安位,各司职守。

3.2 脏腑功能失调之气血不通型心悸

因实心悸者,气郁、瘀血、痰浊痹阻心脉,是谓实者滞涩不通,证型上多见肝失疏泄、气机不畅致使血行滞涩,瘀血阻于脉络而成悸者;肺通调水道不利、脾运化水液不及、肾主水代谢失司,水湿不能正常转输利用及排泄而成痰生饮,痰饮蒙蔽凌犯心经遂致心悸;治疗上宜遵循“实者泄之”的大法,泄之使其悸定,调整气血津液流滞不通的状态。

3.2.1 肝喜条达,木郁得通,龙虎回环,心脉通畅心神安 从肝升肺降理论来看,少阳、厥阴为枢,肝木主左升,太阴为阖,肺金主右降,肝肺龙虎回环,升降守常则气血调畅,心脉充盈不迟滞,心阳温煦不过亢,心神得养不妄动,心脏气血协调无悸动发作。气机运转失调,气机郁滞为心悸发病的重要诱因。《薛氏医案》中言“肝气通于心,肝气滞则心气乏,肝气通则心气和”[20]。若情志不遂,肝木疏泄不畅,木郁则左路气机失常,肺气肃降不足,郁而化热上扰心神则易诱发或加重心悸。“肺气有养,则清肃之令下行,足以制肝木之旺”[21]。可以看出,肺金清肃则肝木不亢,无肺金侮心之弊,亦无肝木母病及子之患。

木失条达,气滞不通,久则郁而化热,肝火妄动,上扰心神发为心悸;另一方面肝郁克伐脾土,土不生金遂不能制木,且气郁化火炼液成痰,痰热扰及神明,心火亢盛发为心悸。如王肯堂在《证治准绳》中言“悸之为病,是心脏之气不得正动,而为火邪者也”[22]。此外,气滞则血行不畅,瘀血痹阻心脉,扰动心神,心脏不得安定而发为心悸。如《素问·痹论篇》中提出“心痹者,脉不通,烦则心下鼓”;《血证论·卷六·怔仲》也提出心悸“多挟痰瘀”之证[11]。总的来说,气滞为痰瘀病理产物生成的主要原因,治疗此类心悸,尤当理顺肝经之郁滞,以活血化瘀、理气通络为大法,使得周身气机上行下达、转枢有道,血得气乃能行而不滞涩成瘀。

3.2.2 肺气宣降,中土转枢,肾阳化水,祛痰化饮心悸平 肺主通调水道的根本在于正常发挥宣发肃降的生理机能,若宣降功能失司,水液代谢异常,痰饮内生阻遏气机,郁闭胸阳,扰动心神,心悸遂作。肺脾失司,水道不通,水湿不运是心悸的另一个重要病机所在,成无己在《伤寒明理论·悸》中解释为“其停饮者,由水停心下,心主火而恶水,水即内停,心自不安,则为悸也”[2]。沈金鳌《杂病源流犀烛》亦提出“或由水饮停于心下,水气乘心,侮其所胜,心畏水自不安”[15]9。

肾阳亏虚则火不生土,肾阴虚则胃液乏源,脾肾运化水液失司,水谷不得化为精气反聚为痰湿,水液又失于阳气的温煦蒸化而生痰成饮,痰浊阻滞,饮邪上凌于心,湿浊上蒙胸阳,心阳被抑,心神被扰亦可导致心悸[23]。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》提到“凡食少饮多,水停心下,甚者则悸,微者短气”,《医学衷中参西录》中道“盖心,火也;痰饮,水也,火畏水刑,故惊悸”[14]25,均指出水饮之邪侵犯心阳,水邪乘犯心火,心火无以制水而引发心悸。再者,肾与膀胱互为表里,肾阳推动温煦如常有助于膀胱蒸腾气化,肾阳亏虚则膀胱气化失职,寒饮内生凌犯心脏,易发为心悸。治疗此类心悸关键在于培补中州,补益肺金,振奋心阳,使得气机斡旋,化气利水,除痰通阳为大法,如此心神得宁悸自平。

3.2.3 三焦决渎,通行元气,疏通水道,气化有权阴阳和 三焦是“决渎之官”,有通调水道、调节全身气化的功能,若三焦调节气化功能障碍、水液运行受阻,在上则肺通调水道机能失常,在中则脾土运化水湿不及,在下则肾主水液代谢失司,水湿内聚,水饮上凌于心而发为心悸。此外,手少阳三焦经与手厥阴心包经互为表里,心包为心之外腑,可代心受邪,若邪犯三焦可影响心包,进而使心经受邪,心神不宁而发为心悸。治疗时应着眼于疏利三焦、调达上下,调理脏腑气机,恢复脏腑气化功能,使得五脏协调,阴阳自和。

4 验案举隅

患者,女,56岁,2023年1月30日初诊,主诉:心慌伴眠差1月余。患者1月前感染“新冠”后出现心悸频作,时有心慌胸闷,间断口服稳心颗粒症状缓解不明显。刻下症:心慌、胸闷,夜晚加重,咳嗽伴少许白色黏痰,乏力,精神差,纳可,眠不实,大便不成形,舌淡胖,苔白稍腻,脉寸细关滑尺沉结代,心电图示频发室性早搏。西医诊断:室性心律失常;中医诊断:心悸(心血亏虚,痰湿内阻证),治则以补血养心,化痰定悸为主。处方:黄芪30 g,当归10 g,白芍30 g,丹参10 g,牡丹皮10 g,瓜蒌10 g,薤白10 g,甘松20 g,法半夏9 g,茯苓15 g,白术10 g,煅龙骨30 g(先煎),煅牡蛎30 g(先煎),珍珠母15 g(先煎),炙甘草10 g,延胡索10 g,玫瑰花10 g。14剂,水煎服,日一剂,早晚分服。

2023年2月14日复诊,心慌较前明显减轻,睡眠改善,咳嗽缓解,仍稍有乏力、精神欠佳,舌淡红稍胖,苔白,脉寸关细滑尺沉。处方:上方黄芪加至45 g,另加五味子10 g、酸枣仁30 g,14剂,水煎服,日一剂,早晚分服。随访至4月20日,患者心悸未有发作,诸症减轻,体健神安。

按语:本案病属“心悸”,患者感染“新冠”后心阳受损、暗耗心血、心神被扰,阳虚不足以化气则痰饮内停,凌心犯肺遂生心悸、咳嗽;心血亏虚不得濡养心经脉络;肺为娇脏,毒邪损伤肺卫,肺失宣肃,逆传心包,内舍于心,耗气伤阴,扰动心之神明,气血失调,经脉不畅,心悸由生。《圣济总录》强调“若心气虚怯,则风邪乘之,风主躁动,所以神志不宁,故令惊而悸动不定也”[24]。治疗上应补泻兼施,以黄芪、当归、白芍益气养血;丹参、牡丹皮入血分养血活血,使得补而不滞;半夏、茯苓、白术取二陈汤之意健脾祛湿、宣畅气机;并伍以甘松、珍珠母、瓜蒌、薤白等直达病所,药入心经以养心通络定悸。研究表明甘松的主要成分甘松新酮能够抑制心室肌细胞钙离子通道电流、延长钠离子通道转换时间,从而改善心律失常[25]。佐以延胡索、玫瑰花调达气血,和畅经脉。二诊加大黄芪用量以补气利水,配以五味子补气敛气、酸枣仁宁心安神。诸药合用,中气得建,痰湿得化,肺金治节正常,心经气血足而经脉通,脏腑同调,五脏气血阴阳兼顾,补中有通,心悸自平。

5 结语

《灵枢·营卫生会》云“心者,五脏六腑之大主也”。心脏对他脏具有重要调控作用,同样若脏腑气血阴阳亏虚,气机不畅,血脉不通,亦可扰动心神,使心经气血紊乱而引发心悸,即五脏六腑皆可致悸。从五脏论治心悸应把握“疏其气血,令其条达,而致和平”的基本治则,不可见悸治心,偏于一脏,当“谨守病机,各司其属”“随其所得而攻之”,以和阴阳、调气血为大法,注重脏腑整体性与平衡性,调整脏腑偏性,使得人体气机升降之圆运动协调自如,助运气血通畅,一气周流,心悸自愈。