张怀亮运用熄风止晕合剂治疗良性阵发性位置性眩晕复位后残余头晕的经验*

段云飞,徐进,张怀亮

河南中医药大学第一附属医院/河南省眩晕病诊疗中心/河南省中医药大学眩晕病研究所,河南 郑州 450000

良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo,BPPV)是头部运动到某一特定位置所诱发的、以反复发作的短暂性眩晕及特征性眼球震颤为表现的外周前庭疾病[1]。目前,耳石复位是治疗BPPV最好的方法[1],其机理是将半规管及壶腹嵴的耳石颗粒转回椭圆囊,使耳石颗粒无法对半规管壶腹嵴造成刺激,从而缓解眩晕症状。虽然复位后眩晕及眼震等症状体征缓解,但部分患者会遗留“残余头晕”,表现为持续性头昏沉、走路不稳和漂浮感,头部移动、起身及走路时短暂的头晕或不稳感等,位置试验及其他神经系统检查均为阴性。BPPV好发年龄为50～70岁,女性发病率高于男性[2],在一般人群中终生患病率约为2.4%,在前庭源性眩晕中占20%～30%[1],BPPV在不同年龄头晕的病因构成比中占首位[3],残余头晕(residual dizziness,RD)发病率为34%～61%[4-6]。

张怀亮,二级教授、主任医师、博士研究生导师,河南中医药大学眩晕病研究所所长,河南省名中医,国务院政府特殊津贴专家,首批全国优秀中医药临床人才,第五批全国老中医药专家学术经验继承指导老师。张怀亮在继承经典的基础上,拓展了少阳三焦理论,并在此理论的指导下,治疗内科杂病及妇科、儿科疾病。在眩晕类疾病的辨证施治方面,他提出三焦郁阻是眩晕发病的关键病机,BPPV复位后残余头晕亦属眩晕范畴,并自拟熄风止晕合剂治疗本病,收到了令人满意的效果。笔者跟随张怀亮教授侍诊多年,耳濡目染,现就张师诊治该病的经验进行总结,供同道参考。

1 RD发病机制

1.1 RD西医发病机制对于RD的发生机制,目前研究有以下可能的理论:耳石复位不完全[7]、复位后中枢代偿不完全[8],BPPV合并其他前庭疾病[9],高血压、糖尿病等慢性病影响迷路动脉的血供或迷路静脉的回流导致椭圆囊及球囊变性,存在焦虑、抑郁的心理障碍等[10]。多数BPPV患者对发病中的眩晕存在恐惧心理,伴发RD更会加重其紧张情绪,甚至有一部分治疗效果不佳者发展为持续性姿势-感知性头晕等,严重影响患者的生活质量。目前,西医治疗RD包括药物治疗、前庭康复及心理干预等。

1.2 RD中医发病机制既往文献对于BPPV的中医病机描述较少。张怀亮教授根据多年临证经验并结合《黄帝内经》《难经》关于三焦之论述,提出了新型三焦辨治体系[11],根据《伤寒论》“少阳之为病,口苦,咽干,目眩”的记载,发现少阳三焦枢机失运与本病的发生有密切联系,提出了“三焦郁阻致晕”的观点,并提出BPPV发病责之三焦郁阻。

《素问·灵兰秘典论》云:“三焦者,决渎之官,水道出焉。”《难经·三十八难》云:“所以腑有六者,谓三焦也。有原气之别焉,主持诸气。”张怀亮教授认为,六腑之一的三焦位居躯壳之内,脏器之外,一腔之大腑,其外应腠理,内邻诸脏,为脏腑之间空隙相互连通所形成的通道,而相火生于命门之火,上寄于心包络,下寄于肾,与君火息息相通,手厥阴心包络与手少阳三焦相表里,相火由心包络而出,循三焦之道通达五脏六腑,四肢百骸,以发挥温煦脏腑、主持气化之职[12]。故三焦具有运行水液、通行元气、游行相火、联络脏腑之功能,三焦畅通是上述功能之基础。正如《中藏经》所云:“三焦总领五脏六腑、营卫经络,内外左右上下之气也;三焦通,则内外左右上下皆通也,其于周身灌体,和内调外,荣左养右,导上宣下,莫大于此者也……三焦之气和,则五脏六腑皆和,逆则皆逆。”

在病理状态下,三焦通道不畅,气机郁遏,水液代谢失常,相火敷布失司,则易滋生气滞、痰饮、火热、肝风、瘀血等病理产物。BPPV患者眩晕发作时,表现为体位变化引起的视物旋转、恶心呕吐等,多有口苦、咽干,脉多弦滑。视物旋转为风邪振摇,呕吐痰涎或胃内容物为痰饮上犯,口苦咽干为内有郁热,而治疗眩晕应用活血化瘀药物常收到满意的疗效。由此可知,瘀血亦为眩晕的致病因素之一。因此,眩晕的发生与风、痰、瘀、热关系密切,而风、痰、瘀、热的产生源于三焦通道郁阻所致,BPPV复位后虽风、痰、瘀、热之势稍减,但基本病机变化不大。

在这种理论的指导下,临床从少阳三焦入手,疏利三焦水火气血,探索出治疗风痰上扰所致眩晕发作的经验方——熄风止晕汤,应用于临床6年余,疗效显著。然而眩晕患者发作时视物旋转,恶心呕吐,症状较急,病房急煎汤剂亦需要数小时,不能解燃眉之急。因此,张怀亮教授在前期方药的基础上创制熄风止晕合剂,经临床应用可有效缓解RD。

2 熄风止晕合剂方解

熄风止晕合剂具有熄风止晕、化痰清热、疏泄少阳之功,辨证要点为头晕头昏,或自身旋转不稳感,口苦口黏,恶心欲呕,大便干或正常,小便黄,舌淡红或暗红,苔薄白或微黄,脉弦滑。

本方由小柴胡汤合温胆汤加减化裁而成。柴胡微苦寒,能直入少阳,引生气上升而利少阳之气,善解少阳气郁而推动六腑之气,故《神农本草经》言其有“推陈致新”之功;张锡纯认为柴胡禀少阳升发之气,肝气不舒者,此能舒之;胆火甚炽盛者,此能散之;至外感在少阳者,又能助其以透膈升出之。黄芩苦寒,善清少阳火热邪气,盖郁未有不化火者,火未有不因郁者。因此,柴胡、黄芩相配,一升一降,能使少阳气郁得散、火郁得发,共为君药。李力恒等[13]研究发现,柴胡皂苷类、挥发油类、黄酮类以及多糖类等主要有抗抑郁、抗炎、免疫调节、保肝护肝等药理作用。姜钰婷等[14]指出,黄芩中药用活性成分以黄酮类为主,具有抗肿瘤、抗炎、抑病毒、抗氧化之功,保护肝脏和神经功能等多种药理活性。法半夏辛散滑利,与柴胡、黄芩合用助其发散少阳之郁遏,合茯苓、陈皮、麸炒枳实、姜竹茹化痰降气,气降痰自降,麸炒苍术、茯苓燥湿健脾,杜绝生痰之源,共为臣药。天麻、钩藤、煅石决明平肝熄风,酒丹参活血清热,正如前贤云“治风先治血,血行风自灭”,共为佐药。粉葛气轻味薄,善能升清,能使脾胃清阳之气上达诸窍,以使头目清利,清升浊自降,以为使药。诸药合用,共奏清热化痰、熄风定眩之功。

3 病案举隅

患者,女,56岁,自诉1年前无明显诱因出现眩晕,视物旋转,伴恶心呕吐,无畏光畏声头痛等症状,具体诊疗情况不详。1个月前再次发病,症状同前,就诊于当地中医院,行耳石复位治疗,体位变化后眩晕明显缓解,口服盐酸氟桂利嗪胶囊,中药制剂(小柴胡汤、葛根汤、麻杏甘石汤等)均无明显改善。现症见:头晕恶心,痰多欲呕,视物模糊,自觉不清醒感,体位变化时头晕感明显,口苦甚,心烦急躁,纳差,大便干,小便黄,舌暗红,苔微黄,脉弦滑。

给予熄风止晕合剂口服,7 d后复诊,头昏十去其七,继服熄风止晕合剂,两周后症状基本消失,嘱其停药观察。

按语:张教授认为,BPPV视物旋转、站立不稳为风邪振摇之象,呕吐痰涎或胃内容物为痰饮之征,口苦咽干为内有郁热之象,眩晕症状的发生与风、痰、瘀、热关系密切,而风、痰、瘀、热的产生源于少阳三焦枢机失运所致。患者发病1个月余,BPPV急性期风、火、痰、瘀上扰清窍所致的实证已去,但仍遗留头昏头懵,体位变化时明显,符合RD诊断,就诊前曾口服西药及中药均效果不佳,给予熄风止晕合剂,药中其病,获效明显。

4 讨论

BPPV随着年龄的增长发病率增高。临床上,BPPV老年人占比高,年龄越大、BBPV持续时间越长、发作频次越多,在治愈后发生RD的比例愈高[15]。BPPV发作时的严重眩晕症状及继发的RD给患者造成一定的心理负担,易继发焦虑、抑郁等心理疾病,抗焦虑、抗抑郁药物会引起头晕头昏等不良反应。而BPPV老年患者多数伴有一定程度的焦虑抑郁,需要进行药物治疗。西医对RD治疗包括改善内耳循环药物,如倍他司汀、银杏叶提取物等。倍他司汀临床较为常用,但其治疗RD疗效并不确切[16],用药剂量和疗程仍存在争议,适用人群范围较窄,不良反应明显[17]。在这种情况下,中医药显示出其独特的优势,中药、针灸[18]、耳穴贴敷[19]等配合前庭功能康复训练、心理疗法干预等手段疗效显著,适用于老年患者。

肖钰雪等[20]通过Meta分析发现,中药治疗 BPPV 手法复位后RD的临床效果明显优于应用西药(甲磺酸倍他司汀片),并且,服用中药后患者的眩晕残障评定量表的分数或患者服用中药后症状好转的有效率均有所提高,说明中药治疗BPPV复位后RD的症状对患者生活质量的负面影响减少。

老年人由于体位活动受限,使得脱落的耳石未能诱发出眩晕感及典型眼震,从而容易造成误诊和漏诊[7],而复位前眩晕的持续时间是RD发生的重要因素,与受累半规管、性别、复位次数及眼震的剧烈程度等均无相关性[21]。因此,早期识别BPPV并进行精准复位是预防RD的重要方法,应面向社会进行健康教育,以使潜在BPPV患者早期诊断并进行针对性的治疗。

熄风止晕合剂对于BPPV复位后伴RD效果佳且无明显不良反应。中医的临证原则是证用是方,本文虽然主要论述了熄风止晕合剂对RD的治疗作用,但是只要因少阳郁遏、风痰上扰而导致的头晕,不论西医病因为何,均可应用,且每获良效。基于目前的研究成果,笔者下一步将继续验证熄风止晕合剂在眩晕、头晕等不同疾病谱中的疗效,为完善三焦郁阻致晕理论提供更多的临床证据。