1例重型颅脑损伤行去大骨瓣减压术后并发皮下积液患者的护理

谷晶晶 季翠玲 梁海娟

重型颅脑损伤是临床上较常见的神经外科急症,多由于直接或间接暴力作用于头部,导致脑组织损伤伴昏迷,患者往往病情严重,且伴随急性颅内压增高、脑水肿、颅内出血等,严重危害患者的生命安全[1]。去大骨瓣减压术是治疗重型颅脑损伤的有效方法之一,能有效清除血肿、降低颅内压,提高患者的生存率[2]。术后皮下积液是去大骨瓣减压手术的并发症之一,由于患者切口处于包扎状态,皮下积液较难早期被识别[3]。术后并发皮下积液会增加感染的风险,术区头皮张力会增高,影响伤口愈合,甚至会造成颅内压增高,严重者危及患者生命[4]。因此,早期识别皮下积液并积极干预尤为重要。笔者所在科室于2022年8月收治了1例重型颅脑损伤患者,在行大骨瓣减压术后并发切口和面部皮下积液,通过积极治疗与护理,患者病情好转,术后28 d康复出院,随访3个月预后良好。现将护理经验总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

患者,男性,22岁,因“外伤后出现意识障碍”于2022年8月24日就诊于当地医院,诊断为:右侧额颞叶脑挫裂伤,右侧颞叶硬膜下出血,右侧颞叶硬膜外出血,蛛网膜下腔出血,脑室出血,颅面骨多发骨折,创伤性鼻窦积血,创伤性肝破裂,肺挫伤。当地医院于急诊行“开腹探查+肝破裂修补术”,为求进一步治疗,患者于2022年8月25日转入笔者所在医院,查体显示:神志昏迷,右侧瞳孔直径5 mm,对光反射消失,左侧瞳孔直径3 mm,对光反射迟钝,四肢肌力0级,腹部引流管可见血性液体引出,鼻腔及外耳道可见血性液体流出,全脸肿胀,右侧眼睑肿胀青紫。患者于2022年8月25日在全身麻醉下行“脑内血肿清除术+硬脑膜补片修补术+去大骨瓣减压术”。

1.2 治疗及转归

患者术后转入NICU治疗,持续气管插管,呼吸机辅助呼吸,给予抗感染,脱水降低颅内压,营养神经等对症支持治疗。术后第5天,患者气管插管呼吸机辅助呼吸状态下血氧饱和度降低,CT显示:肺部感染严重,考虑患者意识障碍,长期卧床,给予气管切开术,改善通气。术后第10天,患者间断出现喷射样呕吐,颅内压监测值持续增高,最高值为25 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)。患者右眉弓处明显肿胀且伴有少量淡血性液体渗出。CT显示:手术切口、右眉弓及右眼眶周围存在皮下积液。经过对症治疗,患者症状缓解。术后第13天,患者神志清楚。术后第15天,患者额颞顶部减压窗张力高,切口处见积液渗出,右眉弓处肿胀明显伴液体渗出,患者睁眼受限,复查CT提示额颞部皮下积液增多,医生于切口处皮下抽取淡黄色脑脊液120 mL后加压包扎伤口。术后18 d,医生再次于切口处皮下抽取淡黄色脑脊液100 mL后加压包扎伤口,患者头部切口及眉弓处渗液减少。术后第20 d,患者右眉弓处伤口再次肿胀伴积液渗出,头颅CT提示皮下积液较多,约150 mL,立即实施腰大池引流管置入术,引流出透明脑脊液,约120 mL/d。术后第28天,复查CT提示皮下积液明显减少,伤口为一期愈合。医生拔除腰大池引流管,患者出院康复。

2 护理

2.1 维持颅内压相对稳定

患者术后采用颅内压探头实时进行颅内压监测,患者颅内压波动在15～25 mmHg。针对该患者采取以下护理措施:抬高床头30°,保持头颈静脉回流通畅;保持呼吸道通畅,使用呼吸机辅助通气;使用20%甘露醇、白蛋白、呋塞米,降低颅内压。密切观察患者有无恶心、呕吐、头痛等症状,关注患者生命体征、瞳孔、肌力及意识的变化。同时,准确记录出量来调整入量,从而预防低颅内压的发生。

2.2 去大骨瓣减压术后皮下积液的早期识别

开颅手术后产生皮下积液会延迟切口愈合,诱发切口感染,甚至增加颅内感染的风险[5]。术后皮下积液出现时间一般为术后2～14 d[6],临床表现为术区或附近皮肤隆起,触之柔软有波动感[7]。但由于患者手术早期切口处于包扎状态,无法实时观察并触诊,因此早期识别皮下积液难度较大。去大骨瓣减压术是术后皮下积液的独立危险因素。有研究[7]显示术中去骨瓣直径≥3 cm发生皮下积液可能性是去骨瓣直径<3 cm的2.3倍。该患者为重型颅脑损伤患者,手术去骨瓣直径为10 cm,术后皮下积液的发生率大大增加。研究[6]显示,颅内高压是手术后发生皮下积液的独立危险因素。术后第10天,患者右眉弓处肿胀明显,伴少量淡血性液体渗出,触诊眉弓肿胀处有张力,伴随血压逐渐升高,间断呕吐症状,触诊右侧额颞叶去骨瓣处张力为3级:触额感,张力高,并且有波动感,颅内压监测值最高达到25 mmHg,根据脑脊液“双环征”和葡萄糖氧化实验[8],初步判断渗出液为脑脊液,且该患者为颅脑外伤,所以脑脊液中混有血性成分。立即汇报医生,头颅CT检查示切口及右眼眶周出现异常低密度影,确诊为皮下积液。针对皮下积液,立即采取以下干预措施:抬高床头30°,协助患者取左侧卧位,避免患者手术骨窗受压,使用20%甘露醇、白蛋白、呋塞米,降低颅内压,给予盐酸甲氧氯普胺止吐,地佐辛镇痛,力月西镇静,采用重症监护疼痛观察工具进行疼痛评分,评分控制在0～1分,经对症处理,患者颅内压值维持在5～10 mmHg。患者右眉弓处皮下积液渗出处使用碘伏纱布覆盖,渗液较多时及时更换。患者处于气管切开状态,气道与眉弓处伤口距离较近,为避免痰液喷溅,使用密闭式吸痰管进行痰液吸引,避免污染眉弓处伤口,引起继发感染。

近年来,静脉留置针穿刺置管引流皮下积液被广泛应用于乳腺癌术后及开颅术后顽固性皮下积液的护理中[9]。静脉留置针套管质地柔软,韧性强,不易刺伤头皮或脑膜;抽吸过程中可根据需要变换角度,不必多点穿刺,减少出血及感染的风险[10]。术后第15天,患者右额颞叶减压窗张力较高,切口可见渗液,眉弓处肿胀明显,患者睁眼受限,复查CT提示皮下积液增多。医生使用静脉留置针经切口处皮下穿刺抽取淡黄色脑脊液120 mL,之后进行加压包扎切口。加压包扎可以消除皮瓣与颅骨修补材料之间的空腔,使皮瓣与修补材料贴合更紧密,同时也可起到压迫止血的作用[11]。一般可加压包扎2～3 d。在加压包扎期间,责任护士密切观察包扎部位周围皮肤的血运情况,避免过度加压,引起皮下坏死。术后18 d,再次抽取淡黄色皮下积液100 mL后加压包扎,患者右眉弓处肿胀缓解,切口处渗液减少,使用红外线对切口及右眉弓处伤口进行照射治疗,3次/d,温度设置为35～41 ℃,红外线灯距离伤口20 cm,使用过程责任护士密切关注患者反应及伤口情况,以防烫伤。红外线照射可使局部组织血管扩张,血流加速,组织细胞通透性增高,改善局部组织营养代谢,促进组织生长。红外线的非热效应则具有抑制细菌分裂繁殖和杀菌的作用,从而促进伤口愈合[12]。经过10 d红外线照射治疗后患者伤口红肿消退,切口一期愈合。

2.3 腰大池引流的护理

腰大池持续引流术是指将腰3～4或4～5椎间隙作为穿刺点,穿刺后于骶尾部置入引流管进行脑脊液引流的方案[13]。腰大池引流可使脑脊液持续、缓慢地流出,从而降低患者颅内压,促进局部伤口愈合,治疗患者的皮下积液。术后20 d,针对患者手术切口的皮下积液,医生对患者实施腰大池引流管置入术。腰大池引流管置入术可能会继发颅内感染、低颅压、颅内再出血甚至脑疝等并发症,带来严重不良后果,因此护理团队为患者制定精细化的腰大池引流护理方案,具体措施如下。

2.3.1 引流管倒T法固定

腰大池引流装置是由引流导管、三通阀、引流袋三部分组成,置管后使用葡萄糖酸氯己定抗菌敷料以穿刺点为中心覆盖粘贴,粘边使用无张力的方法抚平。并将管路塑形固定,即引流管延长部分用20 cm的弹力胶布无张力垂直于脊柱方向贴于抗菌敷料外面,避开穿刺点;再另取1根弹力胶布,将引流管延长管路剩余部分沿着脊椎方向,使用“高举平台法”法无张力固定至肩膀处。三通处用纱布包裹,再用安全别针固定在患者病员服上。护理人员每班密切观察引流管固定情况,脑脊液的量、性质和颜色,如有异常及时处理。该患者腰大池引流管留置期间未发生打折、扭曲及非计划脱管的情况,引流通畅。

2.3.2 控制脑脊液引流的速度和量

在脑脊液引流过程中,尽量保持匀速引流,以防止因颅内压的剧烈波动而导致脑疝等严重并发症发生。护理人员在对患者进行体位变换或吸痰等操作时,暂时夹闭引流管,防止引流液过度引流。医生根据患者皮下积液情况,明确每日的引流量。护士通过动态调整引流袋高度来控制脑脊液的流出速度和引流量。置管第1天,触诊患者骨窗张力为3级:触额感,张力高,右眉弓处肿胀明显,血压波动在145～150/90～95 mmHg,调整引流袋高度为高出外耳道15～20 cm,控制脑脊液引流滴数为5～8滴/min,5～10 mL/h,引流出透明脑脊液160 mL。置管第2天,触诊患者骨窗张力为3级:触额感,张力高,右眉弓处肿胀稍减轻,渗液较前减少,血压波动在130～140/80～90 mmHg,调节引流袋高度为高于外耳道10～15 cm,控制脑脊液引流滴数4～6滴/min,5～8 mL/h,引流出澄清脑脊液140 mL。置管第3天,触诊患者骨窗张力为2级:触鼻感,张力正常,右眉弓处肿胀减轻,切口处皮下积液渗出减少,血压波动在120～130/60～80 mmHg,调节引流袋高度高于外耳道5 cm,控制滴数2～5滴/min,3～5 mL/h,引流出脑脊液120 mL。置管第8天,患者骨窗压力正常,生命体征平稳,右眉弓处未见明显肿胀,眉弓及切口处渗液停止,复查CT显示皮下积液明显减少。

2.3.3 预防感染

腰大池引流为有创操作,存在逆行性感染的风险,一般置管时间为7～14 d,留置时间不宜过长。研究[14]发现,葡萄糖酸氯己定抗菌敷料与普通敷料覆盖导管穿刺点相比,能够有效降低导管相关血流感染的发生率和导管细菌定植发生率。对该例患者使用葡萄糖酸氯己定抗菌敷料覆盖腰大池穿刺点处皮肤,起到抗感染作用。且该敷料透明,便于观察穿刺点情况。护士每班严密观察脑脊液的颜色、性状、有无絮状物等,动态关注患者体温、脑脊液常规、生化检查指标。腰大池引流管为一整套密闭装置,在储液袋液体达到3/4时倾倒引流液。倾倒时夹闭引流管,严格遵循无菌原则,防止袋口污染继发感染。该患者置管期间穿刺点及周围皮肤未发现有红肿、渗出。脑脊液引流期间,患者体温正常,脑脊液未见异常,未发生颅内感染。

3 小结

该例患者为重型颅脑损伤行去大骨瓣减压术后并发切口和面部皮下积液伴渗出,容易引发颅内感染、颅内压增高等并发症,影响患者预后。护理人员严密观察患者病情,维持患者颅内压稳定,早期识别出皮下积液,动态监测皮下积液局部穿刺引流后加压包扎实施效果,精细化腰大池引流的护理,有效促进皮下积液好转,未发生脑疝、低颅压综合征和颅内感染等并发症。