农村公共卫生服务供给侧改革研究*

◎李格格

引言

步入新发展阶段，农村地区社会经济发展要坚持以人民为中心不断挖掘民生需求，其中健康需求应摆在首要位置。公共卫生服务是保障居民健康的重要防线，涉及疾病预防与控制、居民健康管理、慢病管理等职能。当前农村公共卫生服务能力孱弱，社会矛盾突显，亟须补齐短板以充分满足农村居民对公共卫生服务的需求。“十四五”时期以供给侧改革为重点推动农村公共卫生服务发展具有坚实的理论基础与现实意义，既符合基层社会高质量发展需要，也符合乡村振兴战略目标。供给侧要素包括资本、劳动力、制度与创新，基于供给侧视角的农村公共卫生服务优化路径重在强调要素配置的科学性与要素间的协同性，为解决农村公共卫生服务困境提供了新的发展思路以及较为系统的优化方案。

一、以供给侧改革推动农村公共卫生服务发展的理论基础与现实意义

（一）农村公共卫生服务供给侧改革的理论基础

供给侧改革与需求侧管理都是解决社会经济发展问题的重要工具。需求侧管理作为经济刺激工具可以解决短期内有效需求不足的问题，包括扩张性财政政策与刺激性投资，具有“西医疗法”的特点。过度依赖经济刺激手段可能引发债务危机，从而引致经济潜在增长率降低，2008 年国际金融危机之后出现的欧洲、美国债务危机都是此类“副作用”的体现。供给侧改革作为综合改革工具，通过要素配置提供全局性与系统性的解决方案，适应中长期经济发展需要。放弃单一的经济刺激思路，供给侧改革通过各项要素综合施策具有“中医疗法”的特点，见效较慢但对社会经济发展具有长远影响。因此，立足新发展阶段应强调以供给侧改革为重点推动经济社会发展。

需要强调的是，我国的供给侧改革不能与西方供给学派倡导的内容混淆，西方供给学派过分强调市场竞争的作用，提倡减少政府对经济的干预、削减政府对社会福利的支出。我国的供给侧改革是因地制宜的创新之举，以培育有效供给为出发点，调整资源供需错配与供给效率低下问题。首先，通过一系列改革措施对要素资源配置进行优化，以此解决供给不足的问题进而提高供给质量与效率，实现供需平衡；其次，根据新供给主义经济学相关理论，通过供给侧改革可以有效发挥能动性，将制度创新与中长期社会发展目标有效衔接，以优质供给创造新的需求点，从而促进社会经济稳步发展、增进民生福祉。当前我国城乡发展差距较大，农村公共卫生服务供给能力不足问题凸显，难以满足农村居民的高品质生活需求，甚至导致需求外溢现象。因此，亟须通过供给升级保障农村地区公共卫生服务供需平衡，并以供给创新为社会经济发展增添持续动力。

（二）农村公共卫生服务供给侧改革的现实意义

农村公共卫生服务供给侧改革符合高质量发展要求。“十四五”时期应紧紧围绕供给侧改革推动社会经济高质量发展，以往粗放的增量发展模式缺乏科学理论指导，导致资源整合能力弱、配置效率低，供需矛盾突出。高质量发展强调供与需的平衡、质与量的适配，农村公共卫生服务高质量发展要求“增量”与“提质”双管齐下。增量方面通过供给侧资本、劳动力要素投入重点补齐供给短板，提高资源整合力与分配效率，杜绝“大水漫灌”倡导精准发力；提质方面通过供给侧制度要素的完善与创新要素的升级，畅通供给机制、提高供给效率，以此提高农村居民的获得感与满意度。综上所述，农村公共卫生服务高质量发展包含多个子目标，单一手段难以取得改革效果，因此要以供给侧改革为重点优化各类要素配置，多维度综合施策才能推进农村公共卫生服务提质增效。

农村公共卫生服务供给侧改革符合乡村振兴战略要求。治理有效与生活富裕是乡村振兴的重要衡量标准，优质的公共卫生服务则是实现农村治理有效、农民生活富裕的民生保障。从治理有效的目标出发，基层公共卫生治理现代化是国家治理现代化的重要组成部分，公共卫生制度的制定及执行能力是基层公共卫生治理能力的直接体现。在新冠肺炎疫情防控形势下农村公共卫生治理面临巨大挑战，亟须通过供给侧改革为复杂的基层公共卫生治理困境提供较为系统的分析与解决思路。从生活富裕的目标出发，农村居民的健康是提高农村生产力的前提，高质量的公共卫生服务供给可以有效降低“因病返贫”风险，因此农村公共卫生服务供给侧改革是农村可持续发展的有力保障，是推动农民“生活富裕”的重要途径。

二、当前农村公共卫生服务供给面临的困境

（一）农村公共卫生服务资源存在明显短板

基层公共卫生服务是医疗卫生服务体系中最薄弱的环节，我国城乡间发展差距较大，农村公共卫生服务资源短板较为突出，公共卫生服务水平低下，难以满足农村居民对医疗服务的需求。一方面，农村公共服务财政供给不足。公平、有效地提供公共服务是政府的重要职能，农村公共服务由政府承担，然而基层政府受到财权、事权限制，很难提供高质量的公共服务。在分税制改革后，地方政府财权受限，处于最底端的基层政府更是陷入财政困境，面对庞杂的公共事务显得力不从心。基层政府财权有限直接导致农村公共服务基础设施投资不足，硬件资源匮乏让农村居民难以享受现代化的公共服务。主要体现在城乡间公共医疗卫生资源配置的不平衡，2020 年农村每千人口医疗卫生机构床位数为4.95 张，城市每千人口医疗卫生机构床位数为8.81 张。此外，农村医疗卫生机构医学检测设备配置不足，导致医疗诊断能力低下。当前村卫生室基本不具备医学检测能力，大部分乡镇卫生院难以负担医学检测设备的高昂成本，只能开展基础检测项目，难以满足农村患者的就诊需要。

另一方面，农村公共卫生服务人力资源供给不足问题突出。财政匮乏的连锁反应是人力资源的匮乏，首先体现在农村公共卫生服务人力资源总量不足，其次是优质人才匮乏。基层较低的薪资待遇难以留住优质人才，同时由于其子女就学、老人就医等需求，公共卫生领域的人才更倾向于城市就业，由此造成农村公共卫生服务供给中人才紧缺的现象。根据中国统计年鉴数据，2020 年我国农村人口数为50992 万人，比重为36.11%，农村每千人口卫生技术人员5.18 人，城市每千人口卫生技术人员11.46 人；农村每千人口执业（助理）医师2.06 人，城市每千人口执业（助理）医师4.25 人；农村每千人口注册护士2.10 人，城市每千人口注册护士5.40人，由此可见城乡公共卫生人力资源差距较大。农村公共卫生服务资源供给不充分使得农村与城市的民生保障水平差距明显，进一步加剧社会发展矛盾。人才是最重要的资源，当农村不具备优质的医疗卫生团队就难以提供高质量的公共卫生服务。农村公共卫生服务资源短板难以满足基层需求，公共卫生资源向城市高度倾斜从而产生虹吸作用，农村居民偏向去城市就诊，增加了农村患者的就医成本。综上所述，资源配置不足、资源配置效率低下，是农村公共卫生服务能力孱弱的主要原因。

（二）农村公共卫生服务制度建设与创新能力不足

首先是分级诊疗与基层首诊制度的实施面临困境。农村公共卫生服务能力不足，患者难以下沉至基层医疗卫生机构就诊，城市公立医院的医疗卫生资源被过度挤占，农村医疗卫生资源利用率不高，从而形成恶性循环。根据国家卫健委统计数据，在医疗卫生机构的设置方面，截至2021 年11 月我国公立医院数为1.2 万个，基层医疗卫生机构99.0万个，乡镇卫生院3.5 万个，村卫生室60.8 万个；但根据2021 年1 月至11 月就诊人数的统计情况，公立医院就诊数量为32.2 亿人次，同比增长28.3%；基层医疗卫生机构只有19.5 亿人次，其中乡镇卫生院就诊10.2 亿人次，基层医疗卫生机构就诊人次远远低于公立医院就诊人次。由此可见我国综合型公立医院、基层医疗卫生机构的配置数量与患者的就诊偏好正好相反，反映出基层医疗卫生机构的服务供给存在严重缺陷，分级诊疗与基层首诊制度的实施效果依然不尽如人意。农村居民具有获得优质公共医疗卫生资源的倾向，在乡镇卫生院参与基层首诊的意愿并不强烈，导致大量农村患者涌入城市医院就医；医疗卫生机构提供准公共服务，具有公共性但也有盈利动机，上级医疗卫生机构考虑到自身利益通常不会主动拒绝患者并要求其向下转诊，公共医疗卫生机构间的逐利行为使得各方合作难以推进，不解决深层次的利益问题就难以将患者有效分流至基层就诊。基于此，解决公共卫生服务供需错配的问题，亟须从供给侧入手，通过制度创新，运用一系列配套制度在解决公共卫生供给机构间利益冲突的同时合理地将患者向基层引流，以此提高农村公共卫生服务资源配置效率与利用率。

其次，信息壁垒导致公共卫生服务的协同与合作机制不畅通，基层服务效率低下。农村医疗卫生服务能力有限，提高农村公共卫生服务利用率要以慢性病的治疗为突破口。高质量的慢性病管理是连贯性、系统性的管理，对各级公共卫生服务机构间的协同合作机制有更高的要求。当前农村居民健康管理及慢病管理存在信息孤岛，公共卫生服务供给机构间的协同欠佳，碎片化的健康管理模式使得转诊过程中患者准确的慢性病史、治疗史信息缺失，导致公共卫生服务的连续性差且效率低下，难以形成有序高效的公共卫生服务供给格局。当前，基层公共卫生服务的信息技术与数字化发展落后，严重阻碍基层公共卫生服务供给机构间协同合作，亟待通过技术创新弥合公共卫生服务信息壁垒。综上所述，当前制度创新与技术创新不足，是阻碍农村公共卫生服务高质量发展的重要因素。

三、基于供给侧要素配置的农村公共卫生服务优化路径

基于供给侧的公共卫生服务优化路径应从要素配置入手，资本、劳动力、制度与创新都是供给侧的关键要素。供给侧要素配置优化强调资源的高效配置与制度创新驱动的重要性，多维施策促进农村公共卫生服务高质量供给。

（一）整合农村公共卫生服务资本与劳动力资源

强化政府公共服务职能是优化基层公共服务水平的前提，因此基层政府要转变以短期经济效益为主导的发展理念，坚持以服务型政府建设为导向强化基层民生建设，重视长期社会效益，合理加大农村公共卫生财政投入力度，以此提高农村公共卫生服务供给侧改革动力。鉴于农村公共卫生服务能力孱弱的现状，不能单纯依赖公共卫生财政投入，要以系统化的视角统筹资源提高资源利用效率更具有可行性。首先，推进农村公共卫生服务现代化要加强基础建设，争取到2030年实现村卫生室全覆盖，缩短服务半径，以此提高农村居民的公共卫生资源可及性。其次要整合基层零散公共卫生资源，统筹乡镇卫生院、村卫生室资源管理，以公共卫生资源相对丰富的县医院为龙头对农村公共卫生服务起到辐射与带动作用，推进县、乡镇、村的统一协同发展是提高基层公共卫生服务水平的最优路径。一是整合资本，进行县域内公共卫生服务经费打包改革。由县级卫生健康行政部门与财政部门共同制定经费打包方案，统筹落实公共卫生财政投入，以科学统筹按需分配为原则，最大限度发挥基层公共卫生服务财政资金的投入效益，有效引导财政下沉至农村。二是整合劳动力资源。推动农村公共卫生服务高质量发展要充分发挥人力资源战略优势，建立高效、专业的现代化公共卫生服务组织，需整合多层次的服务供给主体资源，形成协同发展的公共卫生治理格局。面对农村公共卫生服务队伍不稳定、能力弱的问题，应当统筹县、乡、村三级公共卫生人力资源，实现统筹管理、灵活调动，在一体化发展进程中充分保障农村公共卫生人力资源的动态调整需要。在人员配置上，根据乡镇、村的服务半径与人口数量，合理配置人才资源，保证基层公共卫生服务用人需要。同时，需禁止乡镇卫生院编制逆向调整，强化乡村医生队伍建设，落实各项村医补助政策，解决村医各类社会保障权益缺失的问题，以此达到基层“留住人”的目的。最后，面对农村公共卫生服务人才匮乏的问题，要重点推进基层医护人员的培养工作。设立基层公共卫生人才孵化基地，强化农村公共卫生专业队伍建设，通过院校培养、继续教育、转岗培训，以及购买培训服务等多种模式提升医护人员专业技能，强化对紧缺型人才以及全科医生的培养工作，全面提升农村公共卫生服务人才的专业水平，提高公共卫生服务质量。

（二）强化农村公共卫生制度建设与创新发展

制度的设计与执行是推动公共卫生治理现代化的关键要素。当前我国农村公共卫生服务制度建设仍需完善，以此强化各方合作，兼顾各方利益，形成上下贯通的公共卫生服务供给格局，提高农村公共卫生服务能力与服务效率。一是贯彻优质医疗卫生资源的下沉制度，通过专家资源与医疗技术的下沉，解决农村公共卫生服务能力孱弱的问题，从而实现患者大病不出县，小病不出乡的目标。二是通过统筹支付实施县、乡、村一体的药品采购制度，提供农村药品供应保障并提高药品统筹利用效率，在满足农村基本用药需求的同时，统一采购制度可以挤压虚高药价，减轻农村患者经济负担。三是落实完善医保补偿政策，合理制定诊疗起付线与分级诊疗医保补偿比例，对基层首诊及转诊患者给予优惠政策，不重复收取患者住院起付费用，同时提高报销比例。四是优化基层公共卫生服务的绩效考核制度，面对服务供给机构的逐利动机，需要通过激励兼容的思维，调和各方利益，才能达成协作。以财政经费打包、医保改革为基础，制定行之有效的考核与激励制度。将基层首诊以及上下转诊成效作为考核指标，设置绩效考核预留资金，考核结果与绩效工资挂钩，使各级公共卫生服务机构形成利益共同体，上级服务机构引导患者向下转诊的主动性随之增强。落实考核制度的同时要完善激励机制，借鉴三明医改的成功经验，在减轻患者经济负担的同时推动医疗卫生机构合理增收，通过激励兼容使公共医疗卫生回归公益性质，达到双赢局面。

其次是通过技术创新提高公共卫生服务数字化、智能化供给水平。伴随着数字技术的进步，公共服务的信息化、数字化转型是公共服务供给模式创新的重要阵地，农村公共卫生体制机制改革也需要技术创新予以支撑。搭建县、乡镇、村一体化的公共卫生服务信息平台是基层公共卫生服务协同化发展的重要手段，一是统筹医疗、医保、医药信息，实现公共卫生资源共享并提高资源分配效率；二是提高公共卫生服务供给效率，实现医疗检查报告机构间互认，支持基层检查上级诊断，提高了公共卫生服务的便捷性与可及性；三是为居民提供长期健康管理提供技术支撑，实现健康档案、慢病管理的连续化管理与业务协同，有助于在疫情形势下推进农村疾病三级预防与连续管理，提高疫情防控效率。当前我国基层公共卫生服务领域的数字化转型处于初级阶段，未来应当朝着智能化的发展方向，开发高阶算法，致力于公共卫生服务需求的自动识别与精准化管理，建立覆盖全生命周期的智能化公共卫生服务体系，以此推进农村公共卫生服务现代化发展目标。