88例婴幼儿变应性鼻炎临床特征及药物治疗后回访

严汝海 孙丽红 叶映彤 张明

1广州市第一人民医院儿科（广州 510180）；2广州医科大学附属第一医院国家呼吸医学中心、国家呼吸系统疾病临床医学研究中心、呼吸疾病全国重点实验室、广州呼吸健康研究院小儿呼吸专科（广州 510163）；3广州医科大学附属第一医院耳鼻喉头颈外科（广州 510163）

变应性鼻炎（allergic rhinitis，AR）在成人中的患病率为10% ～ 30%，在儿童中有报道为高达40%［1］，影响着很大一部分儿童的生活质量。在多数情况下，儿童尤其是婴幼儿AR 症状常被归因于病毒感染所致的感冒［2］，还有婴幼儿其鼻痒可表现为将鼻子在父母身上摩擦而被忽视［3］，因此婴幼儿鼻炎的患病率通常被低估。几项基于人群的横断面研究显示，0 ～ 4 岁儿童鼻炎的患病率约为4%，AR 诊断高峰在24 ～ 29 月龄［3-4］，但小年龄AR仍未得到足够的关注，且AR 在儿童早期的发展过程尚不清楚［5］。本研究拟观察婴幼儿鼻炎的临床特征、合并症和常用药物治疗疗效。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2020 年2 月1 日至8 月1 日在广州医科大学附属第一医院小儿呼吸专科门诊诊断的AR 婴幼儿88 例，全部病例均曾在我院或者外院耳鼻喉科就诊，以鼻塞症状为主的患儿行纤维鼻咽喉镜检查排除鼻道先天畸形和鼻异物，患儿均有进行血清型总IgE（TIgE）和特异性IgE（sIgE）检测，在我科规律使用鼻炎治疗药物2 ～ 8 周。参与研究的对象经过广州医科大学附属第一医院医学伦理委员会批准（医研伦审2018 第82 号），并征得患儿监护人同意后进行。

1.2 诊断依据 参照2019 年中国医师协会儿科医师分会儿童耳鼻咽喉专业委员会撰写的《儿童过敏性鼻炎诊疗——临床实践指南》［6］中的诊断标准，结合2019 年美国儿科年鉴《儿童变应性鼻炎的诊断和管理》［7］，诊断依据如下：（1）症状：喷嚏、大量清水样涕、鼻痒和鼻塞出现2 个或以上，每天症状持续或累计1 h 以上，病程≥ 2 周；（2）典型体征：鼻黏膜苍白水肿或鼻腔内清水涕；（3）血清特异性IgE 试验阳性或接触变应原后出现鼻炎症状，抗组胺药物治疗有效。

1.3 电话回访 查阅就诊记录，记录使用药物，并于2021 年2 月询问近6 ～ 12 月症状反复情况。现患情况：鼻塞、喷嚏、流涕和鼻痒症状中有2 个以上反复出现2 周以上。

1.4 统计学方法 采用SPSS 24.0 统计软件分析，计量资料进行正态检验，非正态分布资料结果以中位数（四分位间距）表示。计数资料以频数（百分数）表示，两组间计数资料比较用χ2检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料分析 88 例3 ～ 36 个月婴幼儿AR 中男62 例，女26 例，月龄中位数（四分位间距）为36（30，36）个月，病程中位数（四分位间距）为6（2，12）个月。51.1%（45/88）有家族变应性疾病史。63.6%（56/88）有湿疹史，88 例AR 中单一变应原阳性率46.5%（41/88），2 种以上变应原sIgE 阳性率53.4%（47/88）。变应原sIgE 阳性率从高到低排在前3 位的是牛奶53.4%（47/88）、尘螨46.6%（41/88）、鸡蛋36.4%（32/88）（表1）。9 例变应原检测阴性，但患者家属自我报告接触牛奶2 例、鸡蛋2 例、冷空气2 例、灰尘2 例、草1 例后出现鼻部症状。88 例婴幼儿AR 中，轻度AR 为34 例（38.6%），中重度AR 为54 例（61.4%），轻度AR 在性别、湿疹史、尘螨阳性率与中重度AR 差异无统计学意义（均P> 0.05）（表1）。

表1 88 例婴幼儿AR 的一般资料Tab.1 General data of 88 infants and young children with AR例（%）

2.2 不同严重度鼻炎的症状和合并症情况比较88 例AR 中常见症状出现比率从高到低依次流涕87.5%（77/88）、鼻塞87.5%（77/88）、喷嚏47.7%（42/88）、鼻痒37.5%（33/88），其中鼻塞和流涕的症状分别明显高于喷嚏和鼻痒（χ2= 5.856 和5.049，均P< 0.05），上述4 个症状的比率在轻度AR 组和中重度AR 组间差异无统计学意义（均P> 0.05）。88 例AR 儿童中常见的合并症发生率有咳嗽87.5%（77/88），打鼾52.3%（46/88），反复喘息（发作次数≥ 3 次）的比率27.3%（24/88），张口呼吸12.5%（11/88）。反复喘息在轻度AR 的比率为41.2%（14/34）高于中重度AR 的比率18.5%（10/54），差异有统计学意义（χ2= 5.400，P= 0.02）。打鼾在轻度AR 组的比率38.2%（13/34）显著低于中重度AR 组的比率61.1%（33/54），差异有统计学意义（χ2= 4.376，P= 0.036）。咳嗽、张口呼吸在轻度AR 组与中重度AR 组的比率差异均无统计学意义（χ2= 0.457、0.00，均P> 0.05）（表2）。

表2 婴幼儿轻度AR 和中重度AR 的鼻炎症状和合并症状的比较Tab.2 Comparison of symptoms and comorbidities in infants and young children with mild AR versus moderate or severe AR例（%）

2.3 治疗药物和症状缓解情况 88 例婴幼儿中，常用药物为二代抗组胺药物、鼻内激素、白三烯受体拮抗剂，应用比率从高到低依次为：二代抗组胺药97.7%（86/88）、鼻用激素61.4%（54/88）、白三烯受体拮抗剂60.2%（53/88）。主要的辅助治疗是生理性海盐水鼻喷剂。经门诊规范治疗2 ～ 8 周后，73 例（83%）家属报告症状明显缓解，表现为发作次数和对日常生活的影响不同程度减轻，轻度AR 组缓解的比率94.1%（32/88）明显高于中重度75.9%（41/88）（χ2= 4.883，P= 0.027）。电话回访结果：随访时近2 周仍存在反复症状患者比率在中重度AR 中24.1%（13/54）明显高于轻度AR 组的5.9%（2/34）（χ2= 4.883，P= 0.027）（表3）。治疗过程未有不良事件发生。

表3 不同严重程度婴幼儿AR 药物使用及治疗后症状缓情况Tab.3 Drug use and symptom relief after treatment in infants and young children with different severity AR例（%）

3 讨论

AR 是指机体暴露于变应原后，主要由免疫球蛋白IgE介导的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病［3，8］。目前现有的AR 指南多为成人与儿童共用，偏重于成人AR的诊治，针对婴幼儿AR可参考的文献就少。由于婴幼儿阶段各器官系统发育未完善，容易发生感染性疾病，婴幼儿AR 需与普通感冒、急性细菌性鼻-鼻窦炎等相鉴别。当以鼻塞为主要症状且一定疗程治疗后不缓解时，可考虑进行鼻内镜以排除鼻腔发育异常、鼻异物等。有报道婴幼儿AR 的发病特点与年长儿童和成人不同，年龄越小，轻度AR 多见，随着年龄增长，中-重度间歇性和持续性AR 比例增加［9］。本研究关注了婴幼儿的鼻炎症状和合并症状情况，但中重度持续性AR多于轻度AR，这可能与婴幼儿因鼻部不适而来院就诊时AR 症状多偏重，其次轻度AR 常被漏诊和误认为感冒，或者伴有咳嗽时鼻炎常被忽视。

婴幼儿AR 的常见症状以喷嚏、鼻痒、鼻塞等症状更多见［3，11］，常伴有咳嗽、张口呼吸、打鼾、喘息、喂养困难［7］。欧洲一项纳入961 名儿童的前瞻性队列研究［10］发现，无论是早期还是晚期非感冒相关的持续咳嗽与特应性呼吸道疾病和食物过敏呈正相关。LACK［11］观察到，1 岁以内的婴儿AR多表现为反复流清水涕、咳嗽。本研究显示，婴幼儿AR 鼻部临床症状以流涕和鼻塞为主。儿童AR对周围组织器官产生影响，可致腺样体和扁桃体增大，引起打鼾、张口呼吸等症状［12］。另外儿童AR 下气道共患疾病也受到了广泛关注。本资料中显示，主要合并症主要有咳嗽、打鼾和反复喘息。打鼾在轻度AR 的比率低于中重度AR，提示婴幼儿鼻炎的严重度可能与腺样体及扁桃体增生的风险相关。

由于婴幼儿免疫系统发育未完全，皮肤点刺或者血清特异性IgE 检测阴性率较高，目前多个国家的指南认为，根据病史和体格检查可能做出AR的临床诊断，但进一步的测试是必要的，以确认潜在的过敏因素。美国2015 过敏性鼻炎临床实践指南中指出AR 经验治疗无效，需要明确变应原为开展免疫治疗提供依据［14］。近几年有学者将这部分没有全身变态反应证据，但鼻黏膜局部IgE 阳性的鼻炎，称为“局部变应性鼻炎”，可进行吸入性变应原激发明确［7，15］，考虑可能为局部粘膜浆细胞产生的低水平变应原特异性IgE，尚未反应到体循环或皮肤中。对于局部AR，鼻激发试验在大龄儿童和成人有开展，但在婴幼儿鼻炎变应原的诊断中应用受限。一项荷兰纳入243 名9 岁以下AR 儿童的研究中，84%的儿童存在食物过敏，92%至少对一种吸入性过敏原致敏，且幼儿中已经存在对吸入性过敏原致敏现象，并在1 岁以后迅速增加［16］。我国2019 年“儿童过敏性鼻炎诊疗—临床实践指南”认为，在婴幼儿AR 的诊断中，皮肤点刺试验或血清特异性IgE 检测不作为必要条件，根据过敏史、家族史、典型症状及体征可诊断AR。本研究中，婴幼儿AR 存在9 例患儿变应原检测阴性，自我报告为反复出现接触屋尘、牛奶、鸡蛋及草后出现典型鼻炎症状，使用抗组胺药物和/或鼻内激素后症状缓解。这与在成人局部AR 中的发现相似。本资料中，有4 例患儿为牛奶、鸡蛋变应原阴性的儿童，食物摄入与明显的鼻部症状相关，均有特应性家族史和湿疹史。其中1 例患儿在9 月龄时诊断为AR，变应原阴性，家属报告回避牛奶蛋白后，鼻炎发作明显减轻，2 岁时复查变应原牛奶阳性。因此患儿早期过敏原检测阴性，可能与早期过敏原诱发的应答较弱有关［1］。

婴幼儿AR 往往治疗不充分，治疗不足的原因除了无法用语言表达他们的症状，可用的药物及循证依据十分有限［3］。婴幼儿鼻炎患者通常会使用非处方药控制他们的症状，且由于年龄限制，多使用抗组胺药物治疗和等渗盐水鼻喷剂。第一代抗组胺药物因其镇静特性不建议长期使用。在婴幼儿AR 治疗中第二代抗组胺药物中为使用较多的药物，较小年龄也可使用。对于持续性及中重度鼻炎，采取鼻内激素联合口服抗组胺药物。鼻腔内皮质类固醇可显著改善鼻炎症状，但目前市面的鼻用激素不推荐在2 岁以下小龄儿童中使用。鼻塞是婴幼儿AR 常见症状，白三烯受体拮抗剂在6 个月以上儿童AR 可使用。研究显示，白三烯受体拮抗剂对缓解儿童AR 日间鼻部症状、鼾症及眼部症状有效［17-18］，且文献有2 月以上喘息儿童使用孟鲁司特的报道，但近年因有报道孟鲁司特钠相关的神经精神改变，增加了家长使用孟鲁司特钠的担忧。在本组3 ～ 36 个月婴幼儿AR 中药物治疗2 ～ 4 周后大部分患儿AR症状都能缓解，但在2 岁以上的中重度AR 治疗4 周后仍有1/4 患儿症状不能完全缓解，而轻度AR 症状缓解比率94.1%明显高于中重度AR。1 年后回访时88 例婴幼儿AR 鼻炎症状仍存在的患者15 例（17%），且中重度婴幼儿AR 症状反复比率高。

综上，婴幼儿AR 症状以流涕、鼻塞突出，常合并咳嗽、打鼾、反复喘息。治疗药物中常选择抗组胺，其次为鼻内激素和白三烯受体拮抗剂。辅助治疗多采用联合生理盐水鼻喷剂。

【Author contributions】YAN Ruhai performed the experiments and wrote the article.YE Yingtong and ZHANG Ming revised the article.SUN Lihong designed the study and revised the article.All authors read and approved the final manuscript as submitted.