巧克力球囊辅助药物涂层球囊血管成形术治疗TASCⅡ C/D型股腘动脉病变的疗效分析

李攀峰 李晓健 牛浩

阜外华中心血管病医院，河南省人民医院心脏中心，血管外科（郑州 450018）

股腘动脉病变TASCⅡ分型中的C 型和D 型为多发性、长节段狭窄或闭塞病变，多累及腘动脉，手术难度大，术后复发率高［1］，目前仍然是临床治疗的难点之一。随着血管腔内技术的发展，球囊血管成形术（balloon angioplasty，BA）和支架植入术已成为股腘动脉硬化闭塞症的主要治疗方法［2-3］。虽然支架植入术的短期效果良好，但中长期疗效并不理想［4］，支架内再狭窄和支架断裂等问题限制了其在股腘动脉病变中的应用［5-7］。因此指南支持BA 作为治疗股腘动脉病变最常用的腔内治疗方法，而建议支架植入作为补救性治疗方法［8］。已有较多的研究证实药物涂层球囊（drug-coated balloon，DCB）的疗效明显优于普通球囊［9-12］，但是其仍无法克服术中夹层及补救性支架植入等问题［11-12］。巧克力球囊是为最大限度减少对血管的损伤而设计，可有效减少术中夹层及补救性支架植入［13］。目前有关巧克力球囊联合DCB 治疗股腘动脉病变的文献报道较少，现通过回顾性分析我院的临床资料，探讨巧克力球囊辅助DCB 血管成形术治疗TASCⅡ C/D 型股腘动脉病变的临床疗效和安全性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2021 年1 月至2022 年10 月在阜外华中心血管病医院接受巧克力球囊+DCB或普通球囊+DCB 治疗的TASCⅡ C/D 型股腘动脉病变患者的临床资料，按手术方式分为观察组（巧克力球囊+DCB 治疗）和对照组（普通球囊+DCB治疗）。纳入标准：（1）下肢动脉CTA 检查确诊为股腘动脉慢性硬化闭塞性病变；（2）Rutherford 分级为3 ～ 5 级；（3）TASCⅡ分型为C 型或D 型病变。排除标准：（1）无任何随访资料者；（2）靶血管远端无任何流出道；（3）股腘动脉支架内再狭窄病变；（4）预期寿命不足1 年者；（5）术后无法耐受双重抗血小板聚集治疗的患者。本研究经阜外华中心血管病医院伦理委员会审查批准。

本研究共纳入58 例患者，其中观察组27 例，对照组31 例。两组患者年龄、性别等一般资料比较，差异均无统计学意义（P> 0.05），见表1。

表1 两组患者基线资料的比较Tab.1 Comparison of baseline data between the two groups例（%）

1.2 治疗方法 在局部麻醉下穿刺病变对侧股动脉入路，置换长鞘后经鞘进行造影评估病变部位、长度、狭窄程度、侧支代偿及流出道等情况。顺血流方向开通闭塞段病变（如果开通困难，则穿刺远端流出道，逆血流方向开通），然后参考病变血管旁正常血管直径，观察组选择巧克力球囊（美国Medtronic 公司）对靶病变进行预扩张，然后选择相同型号的DCB（北京先瑞达公司）进行治疗性扩张。对照组选择普通球囊（美国Cordis 公司），直径由小到大依次对靶病变进行预扩张，随后引入DCB（北京先瑞达公司）进行治疗性扩张。球囊扩张后如果出现限流性夹层或残余狭窄≥ 50%，则行补救性支架植入。术后均进行至少6 个月的双重抗血小板聚集治疗（阿司匹林肠溶片+氯吡格雷片），此后长期单抗血小板聚集治疗（阿司匹林肠溶片或氯吡格雷片）。

1.3 临床随访和观察指标 术后每3 个月通过电话及门诊的方式对患者进行随访，应用超声或CTA 检查评估血管的通畅性。主要观察指标为术中靶血管夹层及限流性夹层的发生率，次要观察指标包括技术成功率、补救性支架植入率、踝肱指数（ankle⁃brachial index，ABI）、围手术期不良事件发生率、术后12 个月的一期通畅率和免于临床驱动的靶病变血运重建（clinically driven⁃target lesion revascularization，CD⁃TLR）率。技术成功定义为成功进行血管内治疗且残余狭窄< 30%。再狭窄定义为术后随访期间发现靶血管狭窄程度> 50%。一期通畅定义为治疗后在未再次干预的情况下，靶血管未出现再狭窄或闭塞的情况。CD⁃TLR 定义为因临床症状复发或加重，靶病变再次进行了介入治疗重建血流。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0 统计软件分析数据，连续变量以±s表示，组间比较应用t检验，同组患者术前和术后ABI 的比较应用配对t检验；分类变量以n（%）表示，组间比较应用χ2检验；以Kaplan⁃Meier 法计算靶血管一期通畅率、免于CD⁃TLR 率，组间比较应用Log⁃rank 检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术结果比较 观察组和对照组的技术成功率分别为88.9%和80.6%，差异无统计学意义（P= 0.616）。在术中观察组和对照组靶血管夹层的发生率分别为18.5%（5/27）和45.2%（14/31），差异有统计学意义（P= 0.031）；其中观察组有2 例（7.4%）为限流性夹层，而对照组有9 例（29.0%）为限流性夹层，两组比较差异有统计学意义（P=0.036）。所有出现限流性夹层或残余狭窄≥ 50%的病变均进行了补救性支架植入，观察组和对照组的补救性支架植入率分别为14.8%（4/27）和38.7%（12/31），差异有统计学意义（P= 0.042）。

2.2 术后疗效比较 两组患者术后的临床症状均较术前明显改善，观察组和对照组术后Ruther⁃ford 分级平均下降（2.89 ± 0.64）级和（2.58 ± 0.72）级，两组比较差异无统计学意义（P= 0.093）。两组患者术后ABI 值均较术前明显提高（P< 0.001），见表2，观察组平均提高0.31 ± 0.12，对照组平均提高0.30 ± 0.10，两组比较差异无统计学意义（P= 0.893）。

表2 两组患者ABI 的比较Tab.2 Comparison of ABI between the two groups of patients ±s

表2 两组患者ABI 的比较Tab.2 Comparison of ABI between the two groups of patients ±s

观察指标术前ABI术后ABI t值P值观察组0.46 ± 0.13 0.76 ± 0.14 12.983 0.000对照组0.42 ± 0.12 0.71 ± 0.17 17.378 0.000 t值1.274 1.137 P值0.208 0.261

2.3 围手术期不良事件发生情况比较 观察组不良事件发生率为11.1%（3/27），包括腹股沟血肿1 例、急性冠脉综合征1 例和短暂性肾功能损害1 例；对照组不良事件发生率为16.1%（5/31），包括腹股沟血肿2 例、短暂性脑缺血发作2 例和短暂性肾功能损害1 例；两组不良事件发生率比较差异无统计学意义（P= 0.864）。两组均未发生手术相关的截肢及死亡事件。

2.4 随访结果比较 58 例患者均获得随访，平均随访时间分别为（11.1 ± 1.7）个月。术后12 个月观察组和对照组的累积一期通畅率分别为81.5%和60.4%，差异有统计学意义（Log-rankP= 0.042），见图1。术后12 个月观察组和对照组的累积免于CD-TLR 率分别为88.9%和75.9%，差异无统计学意义（Log-rankP= 0.191），见图2。

图1 靶血管一期通畅率生存分析曲线Fig.1 Survival analysis curve for primary patency of target vessels

图2 免于CD-TLR 率生存分析曲线Fig.2 Survival analysis curves for the rate of freedom from CD-TLR

3 讨论

本研究发现巧克力球囊与普通球囊相比，在辅助DCB 血管成形术治疗TASCⅡ C/D 型股腘动脉病变的过程中，血管夹层、限流性夹层及补救性支架植入率更低，这与之前的多项研究结果相一致［14-16］。不同之处在于本研究纳入的病例更为复杂，主要体现在病变长度更长和慢性完全闭塞（chronic total occlusion，CTO）病变所占比例更高。多项研究提示病变长度和CTO 病变是影响BA 术后疗效的重要危险因素［15-18］，其中SHIRAI 等［15］认为病变长度和CTO 病变是补救性支架植入的独立预测因素，而SIRIGNANO 等［16］的研究发现CTO 病变长度> 15 cm 的患者一期通畅率更低。因此，本研究针对复杂型股腘动脉病变的研究结果进一步拓展了巧克力球囊的适用范围。

目前在DCB 治疗前常用非顺应性的普通球囊进行充分预扩张，在这个过程中产生的不可控的扭转、纵向和径向应力是导致血管夹层发生的主要原因［19］。本研究中的对照组均使用了普通球囊进行预扩张，结果显示血管夹层和限流性夹层的发生率均较高。在FUJIHARA 等［20］的一项研究中血管夹层的发生率更是高达84%，其中42%为严重夹层，另外该研究还发现严重夹层组术后2 年的通畅率和免于CD-TLR 率均更低。由此可见普通球囊预扩张更容易引起血管夹层，而且严重的血管夹层是股腘动脉病变BA 术后再狭窄的重要危险因素［21］。因此，在DCB 使用前的血管准备阶段，有效减少血管损伤并降低夹层发生率至关重要。

巧克力球囊是一种镍钛金属丝约束的半顺应性球囊，其通过表面的多个枕部和减压槽来提供可控、均匀的扩张，从而大大降低了对血管的损伤［22-23］。MUSTAPHA等［14］应用巧克力球囊治疗262例股腘动脉硬化闭塞症患者，技术成功率为85.1%，术中血管夹层的发生率为22.5%，无限流性夹层发生，补救性支架植入率仅有1.6%。本研究中观察组的技术成功率和血管夹层发生率与该研究相近，但是限流性夹层和补救性支架植入率均高于该研究，考虑原因仍然是本研究的病变长度和CTO 病变所占比例均更高。本研究通过与对照组的比较，仍然显示出了巧克力球囊在DCB 使用前的血管准备中具有的明显优势，这也与SHIRAI等［15］的研究结果相一致。

本研究对照组的一期通畅率和免于CD-TLR率均低于之前的几项随机对照研究［11-12］，原因是这些研究纳入了所有TASCⅡ分型的股腘动脉病变，而本研究只纳入了C 型和D 型病变。一项基于真实世界的单中心研究报道了DCB 治疗TASC C 型和D 型股腘动脉病变的1 年一期通畅率为56%［24］，与本研究结果相近。另外，本研究发现观察组12 个月一期通畅率明显高于对照组，这可能与观察组的血管夹层发生率和补救性支架植入率更低密切相关，因为血管夹层和支架植入是BA 术后再狭窄的独立危险因素［20-21］。SHIRAI 等［15］的研究发现巧克力球囊组与普通球囊组相比，术后6 个月一期通畅率和免于TLR 率均无明显差异。但是该研究的随访时间过短，本研究经过12 个月的随访已经发现了两组的一期通畅率存在显著差异，但仍未发现免于CD-TLR 率存在显著差异。随着随访时间的进一步延长，在未来的研究中有可能发现两组之间存在更多的差异。

本研究仍存在一定的局限性，在因残余狭窄过多而行补救性支架植入的患者中，除了血管夹层的因素，还存在钙化性斑块导致的残余狭窄。因此，病变部位的钙化程度可能对补救性支架植入率也产生一定的影响，另外也有研究提示严重钙化也是BA 术后再狭窄的独立危险因素［25］，但限于本研究为单中心回顾性研究，且样本量不够大，无法实现按病变的钙化程度进行亚组分析，期待未来能够开展多中心、大样本的前瞻性研究来进一步评估巧克力球囊在不同钙化程度病变中的疗效。

综上所述，巧克力球囊辅助DCB 血管成形术治疗TASCⅡ C/D 型股腘动脉病变安全有效，与普通球囊相比减少了术中血管夹层和补救性支架植入率，同时提高了术后的一期通畅率，具有较高的临床应用价值。其长期疗效仍需要更长随访时间的进一步研究来验证。

【Author contributions】LI Panfeng completed the data collection and statistical analysis，and wrote the article.LI Xiaojian and NIU Hao completed the data collection，and revised the article.All authors read and approved the final manuscript as submitted.