床尾抬高角度对神经重症机械通气老年病人腹内压的影响

赵倩 童孜蓉 朱凌云 杨蕾 岳震 许高显 毕立清

神经重症病人在无禁忌证的情况下床头抬高是病人的“黄金体位”,早有研究指出,神经外科床头抬高30°能有效降低颅内压(intracranial pressure,ICP),维持有效灌注压[1]。同时,2018年相关指南[2]中明确指出:对于机械通气病人,在无禁忌证情况下应床头抬高30°～45°,以预防呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生。结合上述,床头抬高30°不仅能维持合适的ICP,还是预防VAP的最佳体位[3]。众所周知,床头抬高后由于重力作用会出现病人身体下滑,导致体位改变,从而影响床头抬高的目的达成。为了防止此现象,临床医护都会将床尾抬高以抵抗重力下滑现象,但临床上床尾抬高角度没有固定标准。有些医护为了防止下滑,会将床尾抬得过高,使病床形成夹角,导致病人腹部受到挤压。尤其是老年机械通气病人常并发腹胀等并发症,若腹部再受到挤压可导致腹内压(IAP)持续进行性升高,从而引起更严重的并发症,甚至发生多系统器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)。为了规范临床上床尾抬高角度大小,减少老年神经重症机械通气病人IAP增高并发症,故进行本研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取南京医科大学第一附属医院、江苏大学附属人民医院、常州市第四人民医院2021年3月至2022年7月收治的神经重症机械通气病人77例,根据收治顺序随机分为10°组(25例)、15°组(26例)、20°组(26例),并给予相应的床尾抬高角度。3组受试者年龄、性别、基线平卧位IAP和格拉斯哥(GCS)评分比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组受试者一般资料比较

1.2 纳入与排除标准 纳入标准:(1)年龄≥60岁;(2)机械通气时间≥48 h;(3)无床头抬高禁忌证;(4)无胸腹部疾病、手术、创伤等;(5)无下肢骨折、牵引、手术、创伤等床尾抬高禁忌证;(6)基线平卧位IAP<7 mmHg;(7)持续尿管引流。排除及退出标准:(1)生命体征不稳定;(2)中途病情变化、连续3次平卧位IAP>12 mmHg;(3)自愿退出、数据收集中断者;(4)存在腹胀、便秘等并发症;(5)需要俯卧位通气病人;(6)腰椎穿刺、枕骨大孔疝者。

1.2 研究方法

1.2.1 成立研究小组:小组设督导1名,为工作29年的危重症专科护士长;组长1名,为工作20年的神经外科护理专科护士;组员若干名,为工作5年以上的护理组长或临床骨干。所有组员培训相关知识,并对IAP测量方法标准化,讨论制定IAP记录表。

1.2.2 IAP测量方法:临床上通过测量膀胱压(UBP)得出IAP。UBP的测量方法:由于神经重症病人的特殊性,将床头抬高30°进行测定;测量前膀胱排空,夹闭尿管,将生理盐水50 mL经尿管注入膀胱,注入时间>1 min,生理盐水温度37～40 ℃;打开测压管与尿管相通,测压管上提与骨盆壁呈90°角,以耻骨联合为零点,在病人呼气末读取从零点至最高点的数值,将读数单位cmH2O转换为mmHg(1 cmH2O=0.74 mmHg)并记录,整个过程严格遵守无菌操作原则[4]。IAP分级:0级,IAP<12 mmHg;Ⅰ级,IAP为12～<16 mmHg;Ⅱ级,IAP为16～<21 mmHg;Ⅲ级,IAP为21～25 mmHg;Ⅳ级,IAP>25 mmHg。

1.3 观察指标 在病人平静、未做任何刺激操作治疗时(一般在中午12点)测量床尾放平时的IAP数值,休息30 min后,按照分组分别测量各组床尾抬高后的IAP数值,连续测量1周。

2 结果

连续7 d,床尾抬高10°与床尾放平时的IAP差异均无统计学意义(P>0.05),床尾抬高15°和20°的IAP均显著高于床尾放平时(P<0.01)。见表2。

表2 连续7 d床尾抬高不同角度的IAP与床尾放平时比较(mmHg)

3 讨论

病人体位管理是临床护理工作中一项重要的基础操作,神经外科病人本身的“黄金体位”就是要床头抬高,而且对于使用呼吸机的病人,为了预防VAP更注重体位的有效性。床头抬高后因为重力作用,病人身体下滑,不能满足有效体位,而且增加皮肤的剪切力和摩擦力,病人容易发生压力性损伤,临床上护士都会将床尾抬高以抵抗重力作用。而临床上使用呼吸机的病人往往有腹胀等并发症,同时,老年病人抵抗力差、耐受力差,更容易发生不良并发症影响预后,所以需要护士更加规范地执行操作。然而目前临床上有大量指导床头抬高的指南和规范,缺乏指导床尾抬高的相关规范。

本研究显示,床尾抬高10°与床尾放平时的IAP比较,差异无统计学意义(P>0.05),而床尾抬高15°和20°的IAP显著高于床尾放平时(P<0.05),而且15°组病人的IAP值多在10 mmHg以内,IAP分级属于0级,对于重症病人来说尚在可接受范围内。蒋仕银等[5]以60例ICU使用呼吸机病人作为研究对象,分别测平卧位,床头抬高30°、45°时的UBP,结果显示平卧位与30°体位的UBP差异没有统计学意义,而床头抬高45°时的UBP明显高于平卧位及30°体位,说明45°体位对于使用呼吸机的病人来说,其IAP升高的可能性更大。故临床上在床头抬高30°的情况下,床尾禁止抬高≥20°;不主张床尾抬高15°,只能是必要时;而床尾抬高10°是比较安全的体位。

本研究也存在一定不足,本研究主要针对神经重症且床头抬高30°的病人,对于其他重症病人缺乏指导意义。因此,如何减少病人因为床头抬高引起的相关并发症仍然需要不断探索。