基于4L-5S 模型煤矿应急管理模式的应用分析

魏 乐，郑文慧，胡萍萍，曹桢杨，阿布都如苏力·阿布力米提

（中国矿业大学（北京）文法学院，北京 100083）

0 引 言

我国作为世界上最大的煤矿生产国，实现煤矿的安全生产，是保障我国煤炭资源供应的重要基础，也是我国应急管理体系建设追求的重要目标。2021年，煤矿行业发生事故总量与事故死亡人数降至新低，煤矿百万吨死亡率降至0.044[1]，保持稳定向好势头，但重大灾害日趋严重，重大事故发生率依旧存在反弹风险。继续深化改革创新，健全完善煤矿应急管理体系，有效防范化解矿山安全风险是新时代、新形势下煤矿应急管理追求的新目标。本文选取重庆市松藻煤矿事故为案例，运用“4L-5S”机理分析模型，对事故发生原因及发展过程进行剖析，通过对案例的反思来优化煤矿应急管理的整合路径，提升应急管理体系水平及现代化。本文依据的“4L-5S”模型是陈安教授在我国应急管理体制现有研究基础上提出的，将突发事件横向划分时间阶段，纵向划分机理特征，构建起的机理分析模型。该模型使得突发事件机理研究逐渐具有阶段性和层次性；也使得我国应急管理从偶然性功能实现的非线性规律中，整合出具备现代思维理念的逻辑框架[2]。因此“4L-5S”机理分析模型的提出可作为当前广泛应用的“4R”危机管理模式的辅助，为煤矿应急管理的应对带来新的视角。

1 4L-5S 模型机理分析

1.1 煤矿应急管理理论研究现状

综观国内学者的研究成果，现行煤矿应急管理理论模式主要有以下几种：

1）基于“4R”危机管理模式的煤矿应急管理。“4R”危机管理模式最早由罗伯特·希斯提出，指包括缩减力（Reduction）、预备力（Readiness）、反应力（Response）和恢复力（Recovery）的危机应急管理模式。魏引尚、刘沛瑶（2020）[3]提出的基于“4R”危机管理模式的煤矿应急管理将“4R”危机管理模式与煤矿突发事件的发生、发展、恢复相契合，由此得出煤矿突发事故的4 个阶段，即预防、准备、响应、恢复阶段，并根据不同阶段煤矿突发事故的特点提出指导建议，形成基于“4R”危机管理模式的应急救援体系。

2）基于事故致因理论的煤矿突发事件应急管理。郭祯（2015）[4]以事故致因理论为依据，在分析煤矿典型事故的基础上，提出了影响煤矿突发事件发生的五大因素，构建出以管理缺陷为本质原因，人的缺陷、物的缺陷、管理缺陷、环境缺陷和信息缺陷动态、交互的煤矿突发事件机理模型。并且在“4R”理论的基础上对预防、准备、响应、恢复4 个子系统进行了详细分析，对实现科学的煤矿应急管理和救援具有指导意义。

3）基于动态管理模式下的煤矿安全管理。张超、马尚权、王轶波（2010）[5]从矿井灾害事故影响因素辨识和事故响应着手，提出包括矿井事故隐患辨识与防止技术研究、矿井通防检测动态可视化系统研究、矿井安全信息化数字演示、矿井抢险救灾指挥系统、矿井应急救援平台动态决策支持系统在内的煤矿安全管理模式，为煤矿企业科学地进行突发事件应急管理开辟了新的途径。

近几年来，随着对煤矿安全的重视程度不断加大，我国煤矿应急管理方面的意识也随之增强。不同的学者从各种角度对煤矿突发事故应急管理进行了广泛的探索和研究，取得了显著的成果，新的煤矿应急管理模式不断涌现，为煤矿应急管理工作提供了更多发展可能。

1.2 4L-5S 机理分析模型

“4L-5S”机理分析模型的构建，基于危机生命周期的核心观点，将突发事件生命周期概括为孕育、发生、发展、衰退和终结5 个阶段，描述了突发事件由能量潜伏扩散，到突破发生阈值急剧恶化，形成损失结果，随着应急管理工作的开展，灾害能量释放过程逐渐减缓、转移，最后恢复重建进入终结的过程。进而在已有的突发事件机理分析方法的基础上，分4 个层次论述突发事件和应急管理的原则性、原理性、流程性、操作性机理特征。其中原则层所描述的是突发事件的特征与属性，原理层刻画了突发事件和应急管理过程的规律性，囊括了突发事件的5 个阶段，流程层着眼于应急处置过程，通过对突发事件的探讨提出应对事件的详细部署和规划，操作层则是以现实环境为依据，对应急管理的实践路径进行的描述。

作为危机生命周期理论和“4R”危机管理理论的融合与发展，“4L-5S”突发事件机理分析模型将突发事件与应急管理划归为统一体系，更加全面、系统地构筑应急管理体制，满足了新时代、新形势下对应急管理提出的更高要求，得出更具现代理念的应急管理逻辑。目前，“4L-5S”机理分析模型已被应用于跨域突发公共卫生事件的研究，为精准研判突发公共卫生事件态势和做出相应的应急应对反应提供依据。本文将以“4L-5S”模型提供的分析框架对煤矿事故进行机理分析，将其运用于煤矿应急管理，以期为煤矿应急管理提供新的视角。

图1 突发事件“4L－5S”机理分析模型[6]

2 基于4L-5S 机理分析模型的煤矿应急管理案例分析

2.1 案例事故概述

2020 年9 月27 日0 时19 分，二号大倾角胶带输送机运转监护工发现胶带存在问题后，通知地面集控中心值班员停止二号大倾角胶带运行。停止的二号大倾角胶带在9 月2 日已有员工通过OA 办公系统上报其存在严重隐患，但为保证矿井正常生产，松藻煤矿计划在国庆节停产检修期间更换。除此之外，二号大倾角胶带的挡矸棚日常维护不及时，造成皮带下部煤矸大量堆积、掩埋甚至卡死回程托辊，已磨损严重的皮带与卡死的回程托辊滑动摩擦起火。在地面集控中心值班员紧急停机后静止的胶带被引燃，同时由于胶带阻燃性能不合格、巷道倾角大、上行通风等潜在风险因素，导致火势加剧，引起胶带和煤混合燃烧；继而破坏通风设施，产生的有毒有害高温烟气快速蔓延至采煤工作面，最终造成1 人烧死，15 人一氧化碳中毒死亡的悲剧。事故发生后，重庆市、綦江区两级立即启动应急预案，成立抢险救援、医学救援、善后工作、调查评估等工作组，应急、医疗、公安、消防等部门在现场开展救援处置工作，善后与事故原因调查工作有序进行[7]。

重庆市政府依照有关法律法规规定，通过组织有关部门全力配合当地煤矿安全监察局依法开展事故调查，事故最终导致16 人死亡、42 人受伤，直接经济损失2501 万元，被定性为重大火灾事故[8]。该事故暴露出该矿井重生产轻安全，矿级领导红线意识淡薄，矿井内安全管理混乱，该地煤矿安全管理中心安全监督管理责任未落实，上级集团与公司的安全管理与监管责任层层弱化等一系列问题。

2.2 松藻煤矿事故的机理分析

在“4L-5S”机理分析模型中，将突发事件横向划分为孕育期、爆发期、发展期、衰退期和终结期5 个阶段，纵向又以4 个层次分别刻画出突发事件每一阶段的特征并提供应对方法。其中原理层的机理分析方法能够深入剖析事故发生原因，找出各种致灾因子，故以下分析以模型中原理层为主要探讨对象。

2.2.1 孕育与发生

本案例中，导致事故发生的问题胶带早已磨损严重，防止煤矸掉落的挡矸棚缺乏日常维护变形损坏，造成皮带下部堆积过多煤矸，掩埋甚至卡死回程托辊，最后严重磨损的胶带与卡死的回程托辊摩擦产生高温，点燃了胶带与浮煤引发火灾[9]。而在事故发生的前一个月内，矿井的工作人员就已发现该问题并上报，并未得到及时回复，再次上报后，煤矿矿长批准整治，但要求整治工作不能影响胶带继续运煤，并未停工停产，最终导致火灾的突然发生。

根据模型，在事故孕育期内，灾害能量开始潜伏与扩散，且出现少量溢出，在后期能够观测到损失数值，但由于溢出量有限，危机状态并不显著。一旦灾害能量超出承载体的承受能力，突破事件发生阈值，事故进入爆发期，承灾体受灾状况就会开始急剧恶化。该事故发生前，危机状态未完全呈现，虽然溢出的灾害能量已被检测发觉，但由于矿级领导红线意识缺失、重生产轻安全，引发火灾的灾害能量依然在人为纵容下不断累积扩散，在达到阈值时突然爆发。

2.2.2 发展机理

模型的发展阶段中包括了转化、蔓延、衍生和耦合4 种发展机理，在本案例中，这4 种机理均有所体现。

第一，事故最初形态为器械摩擦导致的火灾，而煤炭在不完全燃烧后产生的一氧化碳将火灾转化成为毒气事故，致使遇难矿工绝大部分因一氧化碳中毒死亡；第二，火灾与高浓度的一氧化碳气体皆具有空间上的扩散性，其在较为密闭的矿井内蔓延导致了悲剧的发生；第三，矿工发现胶带异常并通知地面集控中心值班员停止胶带运行，这一行为本是正确的应急措施，但由于事态紧急且具体情况不明，在未完全验证其可行性时停止胶带运行反而加速了胶带被高温引燃而引发火灾，发生了不可控型衍生事件；第四，造成该事故发生发展的内在因素：磨损严重的胶带、堆积已久的粉煤，巷道内的上行通风助燃等等，最后导致的火灾与高浓度一氧化碳环境是是各种致灾因素相互影响、耦合产生的结果。

2.2.3 衰退与终结

事故发生一小时内，松藻煤矿第一批救护小队入井侦察搜救，于一小时后发现伤员，紧急救治后搬运出井，同时救援指挥部组织另15 支小队分三批入井灭火搜救，救出78 人，在深入矿井后发现遇难人员并运送出井，结束事故现场抢险救援工作。事故处理后，国务院安全生产委员会办公室、应急管理部召开全国煤矿安全生产工作紧急视频会议，重庆市政府负责人在会后被国务院安全生产委员会办公室约谈，要求重庆市切实吸取事故教训，认真查实现有缺点与不足，强化责任落实，全面深入开展煤矿安全生产大排查，持续深化专项整治三年行动，确保从根本上消除事故隐患[10]。

在模型中，衰退与终结阶段对应着应急管理的响应与恢复重建，这一阶段内灾害能量衰减，科学的救援与高效的指挥使得灾区受损情况和人员伤亡情况得到有效控制从而度过危机，在前期止损的基础上进而完成矿井后续的重建工作，直至恢复矿区正常生产生活。

2.3 模型应用效果分析

总体上看，“4L-5S”机理分析模型能够满足煤矿突发事件的分析要求，从各个阶段还原事故全貌，煤矿事故全过程均被包含在内，其不仅为分析煤矿突发事故搭建了解析框架，也为剖析煤矿突发事故的发生原因提供了多个角度。整个模型基本契合煤矿事故案例，有助于煤矿应急管理的流程更加规范化、科学化。但由于煤矿应急管理实践性强，对可操作性要求较高，而该模型大部分停留在宏观或中观层面，无法为煤炭应急管理提供更为细化与真正可操作的建议，所以在此框架下针对煤矿事故这类突发事件的详细措施还有待继续探索。

3 加强我国现有煤矿应急管理措施

1）煤矿应急安全要加强基层安全监管。从突发事件“4L-5S”机理分析模型中可以得出，煤矿事故的发生具有突然性和偶然性的特点，应对事故风险时，既要能够快速启动应急救援应对突发情况，更要在平时做好与事故风险的动态博弈。地方煤矿安全监察机构要继续加强监督，严格执法，对煤矿企业安全管理情况进行指导与监察，保证安全管理有序，相关规定落实较为到位；对发现风险被迫停产的企业持续跟进，坚决杜绝案例中出现的“带病生产”。

总而言之，推进防范关口前移，以日常监管对各类风险进行识别，消除致灾因子，避免灾害能量聚集与释放，是防范化解矿山重大安全风险的有效途径。

2）规范应急救援流程，打通参与主体间协作壁垒。应急管理的本质是集体协作，但在煤矿应急过程中，往往衔接脱节，协调不畅，造成不必要的人员伤亡。突发事件“4L-5S”机理分析框架提出，在时间、空间与应急能量的现实规则下，有效的应急管理应当提出最优操作路径，打破机构协作的壁垒。各部门各司其职，各取所长，提升协作应对能力，使煤矿应急更加充分高效。本次事故救援中，松藻矿井与周边矿井的救援小队都在第一时间参与到应急施救中，在指挥部的科学指挥下救出大部分被困人员，发挥出了应有的作用。

3）煤矿应急管理应形成全生命周期应急管理。根据突发事件“4L-5S”机理分析框架，突发事件划分为孕育期、爆发期、发展期、衰退期和终结期5 个阶段，针对不同的阶段都需要设计相应的管理制度规范，及时、科学、准确地处理每一阶段出现的问题。例如，在日常维护时发现矿内设备故障就及时停工，迅速解决问题以绝后患；在煤矿事故演化至发展期时，根据事故实际情况采取正确应对措施，提高应急决策准确度；事故发生后高效调动人力物力，合理协调分配应急资源，最大限度减少人员伤亡；并在终结期内，严肃反思事故原因，吸取事故经验教训，完成好赔偿与重建工作。