实体肿瘤重症患者抢救监护治疗进展与展望

王东浩

0 引言

肿瘤学和重症医学貌似是没有关联的两个学科，部分重症医学医生仍然对肿瘤患者入住重症加强护理病房（intensive care unit, ICU）持消极态度，甚至在某些重症患者收治指南中曾经提出[1]：发生远隔转移的晚期肿瘤，且对放、化疗不敏感的患者不建议收入ICU。近年来虽然肿瘤发病率居高不下，但肿瘤治疗手段层出不穷，肿瘤患者生存率有了显著提高，肿瘤救治理念也发生了显著改变，肿瘤不再是不治之症。肿瘤重症医学正是在此背景下得以产生并逐渐发展。

1 肿瘤患者会为重症医学科所收治吗

1.1 恶性肿瘤救治理念发生了重大变化

恶性肿瘤仍然是严重危害人民生命健康的重大疾病，据国家癌症中心最新研究报告[2]：全国2016年新发肿瘤病例406.4万，死亡病例241.4万。近年来，肿瘤学临床诊疗各领域取得了日新月异的进步，根治性治疗已经不仅是指手术治疗，以免疫治疗和靶向治疗为主导的新型肿瘤治疗理念，新辅助治疗以及多学科协同治疗日益广泛应用于临床。中国抗癌协会理事长樊代明院士倡导推动的“防-筛-诊-治-康、评-扶-控-护-生”十字方针治疗原则，将肿瘤定义为可防可控持续治疗的慢性疾病，以提高生活质量和延长生存时间作为治疗目的。

同时，不可否认，包括新型抗肿瘤治疗在内的各种治疗均是“双刃剑”，在治疗及控制肿瘤的同时，势必产生一些连带的“副产品”——不良反应，甚至危及肿瘤患者生命安全。靶向治疗、免疫治疗产生相关脏器功能损伤，发生间质性肺炎严重患者可引起急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome, ARDS），免疫相关性心肌炎重症患者可发生心源性休克、急性肾损伤、肝功能障碍、胃肠功能障碍等等；嵌合抗原受体T淋巴细胞治疗（chimeric antigen receptor T cell therapy, CAR-T）会产生细胞因子释放综合征（cytokine release syndrome, CRS）、免疫效应细胞相关性神经毒性综合征（immune effector cellassociated neurotoxicity syndrome, ICANS）等等，都是目前肿瘤重症医学团队面临的新挑战。随着新型抗肿瘤治疗手段的层出不穷，相信还会产生更多新的重症疾病需要我们去面对。

1.2 肿瘤不再是不治之症

肿瘤已属于需要持续治疗的慢性疾病，肿瘤治疗的目的是提高患者的生活质量、延长患者生存期。在此背景下，众多需要救治的肿瘤患者，尤其是伴随诸多慢性系统性基础疾病的老年患者，在肿瘤围治疗期出现急危重症的概率也大幅增加。

近年来，国内外的重症医学科医生也是改变了既往的观念，收治肿瘤重症患者。最新的重症医学科建设与管理指南指出，ICU应收治：急性、可逆、危及生命的器官衰竭或者系统功能障碍，经过严密监护和加强诊疗短期内可能得到恢复的患者；存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过严密的监护和有效诊疗可能减少死亡风险的患者；在慢性器官或者系统功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过严密监护和诊疗可能恢复到原来或接近原来状态的患者。该指南并未对肿瘤患者收治提出额外的限制。有文献报道[3]，肿瘤患者已经占ICU收治患者总人数的15%～20%，相信近年来肿瘤患者所占比例会更高，而且实体肿瘤重症患者经ICU救治后，其临床转归、存活率等相关指标同非肿瘤重症患者相比无显著差异。而且，高危患者在ICU内接受抢救性化疗有更高的成功率和更少的并发症。放宽的ICU收治标准，使得肿瘤重症患者入住ICU获得相对更高的短期存活率[4]。多中心、大样本肿瘤患者的临床研究：粒细胞缺乏、骨髓移植后并发症、呼吸衰竭等，目前救治成功率（ICU期间、住院期间、1年）均已大幅提高，原发恶性肿瘤的部位、TNM分期、是否存在粒缺等指标不再是判断其ICU预后的指标[5]。

1.3 肿瘤患者入住ICU的原因[6]

（1）肿瘤自身的存在及由此产生的免疫、代谢就有可能导致重症的出现。肿瘤的发生发展就是机体免疫抑制的结果，后续出现相关感染等并发症，最终导致脓毒症发生的概率和严重程度要高于非瘤患者；凝血系统异常，出现栓塞、凝血机制异常；肿瘤溶解综合征；占位压迫效应：上腔静脉综合征、心包压塞；电解质、内环境紊乱等。

（2）各种肿瘤围治疗期发生与治疗相关的重症情况。包括肿瘤手术相关并发症、化疗后重度骨髓抑制或脏器功能损伤、放疗后相关重症，以及诸如靶向治疗、免疫治疗等新型抗肿瘤治疗，尤其是上述治疗联合序贯应用后出现的重度不良反应等等。

（3）肿瘤作为一个慢性疾病，势必要反复多次接受多种抗肿瘤治疗，过程中，患者自身基础疾病（伴随疾病）产生的重症；其他系统性疾病加重导致重症；院内获得性感染以及其他可能导致重症的情况。

1.4 肿瘤患者围治疗期的ICU救治需求

肿瘤重症患者多指既往有较严重疾病需要接受抗肿瘤治疗的患者，或者接受抗肿瘤治疗可能会产生严重并发症的患者，后者居多。从上面的论述可以认为，肿瘤患者只要存在继续救治的机会，就应同其他患者一样享受有接受ICU救治的权利。但是，我们想说，肿瘤患者由于以下特点，更需要肿瘤重症医学的支撑和协助。肿瘤专科ICU除了要面对之前经典的肿瘤重症患者之外，更要面对免疫治疗、靶向治疗等新疗法带来的治疗理念及伦理学改变所引发的新型并发症，还要面对肿瘤救治策略改变后更多高龄系统性疾病伴随性重症的出现，肿瘤科医生、重症医学科医生都应转变既往的观点，共同面对适应新的治疗理念。

2 肿瘤重症患者收入肿瘤重症医学科后如何诊治

肿瘤重症医学科，顾名思义，收治肿瘤患者的重症医学科，所以，首先，他的属性是重症医学科，秉承重症医学思想，遵从重症医学理念，执行重症医学诊疗规范，实施重症医学诊疗技术。常规监护治疗的同时，要关注肿瘤患者独特的病理生理学特点以及相对特异性的临床特征。结合肿瘤救治新的临床习惯流程，逐步建立计划内转入ICU的机制，防患于未然，根据患者接受的抗肿瘤治疗对机体可能造成的影响，更有针对性地采取救治策略。尤其是以下几点：（1）代谢异常：肿瘤本身就是一个代谢性疾病，肿瘤患者呈现高代谢状态，导致机体储备及营养素快速大量消耗，同时摄入不足的患者极易出现营养不良甚至恶液质，因此肿瘤重症患者的营养治疗值得高度关注。及时进行营养风险筛查和营养状态评估，个体化开展营养治疗，预防再喂养综合征及其他并发症出现，改善ICU获得性衰弱及癌性疲劳。（2）血栓栓塞疾病：肿瘤患者较非瘤患者更容易发生血栓栓塞征，其出现深静脉血栓和肺动脉栓塞的概率是非肿瘤患者的4～7倍。肿瘤自身的占位压迫效应，导致血流瘀滞、血管内皮细胞受损，肿瘤细胞释放组织因子导致高凝状态，部分抗肿瘤药物也会影响机体凝血机制，导致高凝状态。因此，入住ICU的肿瘤重症患者要尽早开展抗凝治疗，预防静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism, VTE）发生。（3）肿瘤的存在以及反复多次接受多种抗肿瘤治疗会影响到患者的固有免疫和获得性免疫，因此肿瘤患者势必存在各种免疫异常，发生感染及脓毒症风险要高于非瘤患者。针对上述患者，在ICU内首选开展无创微创的诊疗监护技术。

3 新形势下肿瘤重症医学面临的机遇和挑战

3.1 突出整合医学理念，救治肿瘤重症患者

肿瘤救治，不仅仅是切除肿瘤，使肿瘤缩小或是让肿瘤降期，更重要的是提高肿瘤患者的救治成功率，提升患者生存期和生活质量。因此，必须将肿瘤患者看做一个整体，除了积极救治肿瘤，更应该关注患者全身各脏器功能状态。同时肿瘤治疗多数为择期治疗，医疗团队有时间有机会对患者进行全面评估。临床往往会出现以下场景：处于可治疗的恶性肿瘤，专科评价预期抗肿瘤治疗效果良好，但患者存在一定程度基础疾病预判其全身状态可能无法耐受该治疗；抗肿瘤方案具有较好的临床疗效，但治疗后可能出现较为严重的并发症，甚至危及生命。以上情况往往会使肿瘤科医师和患者及家属对治疗产生担忧，甚至对治疗望而却步。在这个时候，肿瘤重症医学科勇敢的站了出来，担负起对上述患者保驾护航的救治使命，同肿瘤科医生密切合作。在肿瘤重症医学科的救治平台上，肿瘤科医生完成对患者的肿瘤救治，肿瘤重症医学科团队负责稳定患者的脏器功能、内环境状态，防治各种并发症，确保患者平稳度过围治疗期。

肿瘤重症医学科要参与到各个肿瘤救治的多学科协同诊疗团队中，并发挥重要作用，全面评估患者状态，筛查出高危患者，在救治过程中按计划转入ICU进行监护治疗，未雨绸缪，防患于未然。肿瘤重症医学科应该作为医院的平台科室，各学科收治的疑难复杂危重肿瘤患者，都可考虑放在此平台进行救治，肿瘤科医生专心救治肿瘤，重症医学科团队负责稳定患者全身状态，这样既可提高医疗质量、增加医疗效率，又可合理使用医疗资源，确保医疗安全。同时，这样也符合国家关于深化医药卫生改革的要求，通过构建国家/区域医疗中心，增加各中心收治患者的病例组合指数（case mix index, CMI）。

3.2 重新定位肿瘤重症患者ICU救治终点

按照既往观点，ICU救治患者的评价指标是患者28天存活率或者患者住院期间存活率等指标。但不可回避的是，恶性肿瘤作为一个需要持续治疗的慢性疾病，当肿瘤患者从ICU转出时，要求的不仅仅是存活，更重要的是患者的脏器功能状态能够接受后续的抗肿瘤治疗，否则，即便是存活,对于无法接受继续抗肿瘤治疗依然是不良预后。所以，结合肿瘤患者治疗的特点，为提高肿瘤重症患者救治效果，我们提出更新肿瘤重症患者ICU救治的临床终点，以肿瘤患者转出ICU后可继续按计划进行后续抗肿瘤治疗为ICU救治终点。为达到此目标，我们在准确筛查评估的基础上，提出高危患者计划内转ICU救治的治疗理念，区别于由急症或在院内各科室突发重症而转入ICU，外科择期手术，手术医生经术前评估手术创伤及患者高危因素后，术前启动重症医学科会诊，术后直接转入lCU监护治疗。内科计划内转入是指预判患者在治疗期病情有恶化趋势，在病情恶化前计划内转入ICU。国外的临床实践也验证，计划内转入ICU的重症患者可获得更好的临床预后[7]。

4 不足与展望

肿瘤重症医学作为一门新兴的交叉学科，近年来取得了一定的发展，但也存在一定的挑战。肿瘤重症特色诊断就是我们正在积极探索的领域，尤其是区别于其他非瘤重症以及在肿瘤围治疗期出现的肿瘤治疗相关重症，目前尚缺乏比较特异或敏感的指标用于临床。

中国抗癌协会肿瘤重症医学专业委员会进行的肿瘤专科医院ICU横断面调查显示[8]，2020年肿瘤专科医院ICU床位数占比较2017年有显著提高，专职从事肿瘤重症医学的医护人员中高级职称比例也较2017年有显著提高，但上述各指标明显低于综合医院，存在较明显差距。重症医学科应配置的诊疗技术在肿瘤专科ICU均有配置，但实际开展重症技术的比例也较综合医院存在一定差距[8]。综合医院重症医学科收治肿瘤重症患者的理念和积极性仍有待提高。为助力肿瘤学的快速优质发展，肿瘤重症医学需建立起自身的学科特色和人才梯队，既要熟练掌握重症医学基本理论和技能，也要熟悉肿瘤学的最新临床进展，治疗好“肿瘤的重症和重症的肿瘤”。

利益冲突声明：

作者声明不存在利益冲突。