基于循证支持的优化脑卒中绿色通道急诊独立模式在急性缺血性脑卒中患者中的应用价值

张 茜,曹姗姗,刘 敬

郑州市第一人民医院急诊科,河南郑州 450000

急性缺血性脑卒中(AIS)是急诊科的常见急性病症,具有高发病率、高致残率、高病死率等特征[1]。静脉溶栓是其有效且常用的治疗手段,可快速疏通阻塞血管,挽救患者生命[2]。但既往研究显示,静脉溶栓治疗的效果受严格的时间窗限制,国内外诊治指南指出,患者从入院至溶栓完成时间短于60 min是最佳溶栓时间,一旦错过最佳治疗时间,将严重影响治疗效果及预后[3]。但相关研究显示,我国脑卒中患者溶栓前院内等待时间普遍较长,入院至溶栓完成时间大多超过60 min[4]。以脑卒中绿色通道为基础的急诊独立模式便在此背景下应运而生,其主要由急诊部门单独承担AIS患者救治工作,省去了不同部门之间沟通、会诊的时间,但由于急诊部门处置面广、任务繁重,难免会存在一系列护理问题,影响整体护理效果。基于循证支持的优化脑卒中绿色通道护理是通过循证方法寻找、解决护理过程中存在的问题,对脑卒中绿色通道护理进行优化,有效缩短溶栓等关键节点救治时间,改善患者神经功能,提升救治效果,保障护理服务质量[5]。基于此,本研究选取在本院进行静脉溶栓治疗的AIS患者114例作为研究对象,探讨基于循证支持的优化脑卒中绿色通道急诊独立模式在进行静脉溶栓治疗的AIS患者中的应用效果,为提高AIS救治效果提供理论依据,现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2021年1月至2022年12月在本院进行静脉溶栓治疗的114例AIS患者为研究对象。纳入标准:均符合AIS相关诊断标准[6];均经头颅电子计算机断层扫描(CT)、磁共振成像(MRI)扫描等检查确诊为AIS;均为首次发病;美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分≥4分;具有静脉溶栓指征,且患者及家属均同意采取静脉溶栓治疗,均签署知情同意书。排除标准:非首次发病的脑卒中;伴发自身免疫相关疾病;伴发严重脏器功能障碍;存在凝血功能障碍;合并恶性肿瘤;伴有严重感染性疾病。

根据入院顺序,将2021年1-12月收治的57例患者纳入常规组(n=57),2022年1-12月收治的患者纳入优化组(n=57)。常规组中男31例,女26例;年龄42～81岁,平均(65.57±6.32)岁;发病至就诊时间为34～162 min,平均(121.25±13.58)min;合并基础疾病:高血压14例,高脂血症11例,糖尿病9例。优化组中男33例,女24例;年龄45～80岁,平均(64.98±5.76)岁;发病至就诊时间为41～168 min,平均(119.87±10.74)min;合并基础疾病:高血压15例,高脂血症10例,糖尿病7例。两组的基线资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经过本院医学伦理委员会审批。

1.2方法 两组均接受急诊独立模式。

1.2.1常规组 在急诊独立模式中采用常规脑卒中绿色通道护理。患者入院后由分诊护士将疑似AIS患者转送至急诊抢救室进行心电监护,通知急诊医生启动绿色通道。急诊医生根据患者临床表现、生命指征进行病情评估,确定情况危急后填写检查申请单,由护理人员陪伴患者完成心电图检查、采血,并预约急诊头部CT,急诊医生分析患者各项检查结果,确定符合静脉溶栓指征后,告知患者家属,待其签署知情同意书后开始进行溶栓治疗。

1.2.2优化组 在急诊独立模式中采用基于循证支持的优化脑卒中绿色通道护理。具体如下:(1)组建优化护理小组。小组成员包括急诊医生、检验医生、影像医生、护士长、责任护士,均具有5年以上工作经验,沟通协调能力良好。(2)构建基于循证支持的优化护理方案。 ①小组成员通过查找国内外参考文献、分析既往临床资料、咨询专家、小组讨论等归纳总结急诊独立模式中溶栓延误的影响因素,如急诊团队不能及时识别脑卒中症状、溶栓知识掌握不足、对溶栓治疗缺乏重视度及紧迫感、急诊等待时间长、检查结果较慢、家属对溶栓较为排斥、缺乏时间管理机制等因素可延误救治时间。②小组成员再次通过查阅文献、咨询专家、小组讨论等查找上述问题解决办法,通过头脑风暴制订解决策略,如根据国内外AIS诊治指南制订AIS急诊独立模式诊治流程、AIS早期静脉溶栓流程手册,帮助医护人员熟悉AIS急诊过程,不断优化诊治流程。制订“脑卒中120”快速评估表,帮助急诊团队快速识别脑卒中症状。参考国内外文献、临床资料等制订时间点控制表,严格规范关键节点时间,如入院接诊用时、采血送检用时控制在10 min内,接到血液标本至出具化验报告时间控制在20 min内,CT检查至出具结果时间控制在20 min内,签署知情同意书用时控制在5 min内,入院至静脉溶栓时间控制在60 min内,并将任务完成情况与绩效挂钩。邀请神经内科、神经外科、急诊科专家通过集体授课、案例分析讲解AIS诊治流程、与家长的沟通技巧、团队的协作配合,以及溶栓的安全性、重要性、急迫性等内容,提升小组成员专业水平及对溶栓的重视度。定期进行实战演练、考核,不断提升小组成员的理论知识、操作技能、沟通能力。(3)实施优化后的脑卒中绿色通道方案。①设置5名AIS专职护士,2名为分诊护士,在预检分诊处负责接诊、开放静脉通道等工作;2名为急诊护士,负责协助医生工作;1名为陪伴护士,负责与患者、家属沟通。②患者送达医院后,分诊护士快速登记患者的关键信息,依据既往病史、临床表现快速评估病情的严重程度。对于疑似AIS患者,采用“脑卒中120”快速评估量表评估患者的面部对称、口角歪斜、语言表达等情况,评估患者是否为AIS;另1名分诊护士密切监测生命体征,快速进行呼吸道护理、创建静脉通道、各项实验室检测标本采集、心电图等基础工作。入院30 min内急诊医生协同患者完成颅脑CT检查,检验医生、影像医生优先处理AIS患者检查报告,陪伴护士在患者入院期间不断向患者及家属讲解静脉溶栓的必要性、安全性,使患者家属快速签署知情同意书。急诊医生快速判断检查结果,确诊且确定符合溶栓治疗指征后,即可进行静脉溶栓。

1.3观察指标 (1)急救效率。记录患者入院接诊用时、采血送检用时、心电图检查用时、CT检查用时、签署知情同意书用时、入院至静脉溶栓时间。(2)神经功能。干预前、溶栓后24 h、溶栓后48 h、出院当天,以NIHSS[7]评估患者的神经功能缺损情况,NIHSS总分0～42分,得分越高表明神经功能缺损程度越严重。(3)救治效果。记录患者抢救成功率、再发率、致残率、住院时间。(4)护理满意度。干预后,以纽卡斯尔护理服务满意度量表(NSNS)[8]调查患者家属的护理满意度。量表总分为19～95分,95分表示非常满意;76～94分表示满意;57～75分表示一般;38～56分表示不满意;19～37分表示非常不满意。满意度=(非常满意例数+满意例数)/每组总例数×100%。Cronbach′α=0.92。

2 结 果

2.1两组急救效率比较 优化组入院接诊用时、采血送检用时、心电图检查用时、CT检查用时、签署知情同意书用时、入院至静脉溶栓时间等均短于常规组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组急救效率比较

2.2两组NIHSS评分比较 两组NIHSS评分存在组间与时间的交互效应(P<0.05)。溶栓后24 h、溶栓后48 h、出院当天,两组NIHSS评分均呈逐渐降低趋势,且优化组同时间点NIHSS评分均低于常规组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组NIHSS评分比较分)

2.3两组救治效果比较 优化组抢救成功57例,抢救成功率为100.00%(57/57),常规组抢救成功55例,抢救成功率为96.49%(55/57),两组抢救成功率比较,差异无统计学意义(χ2=0.509,P=0.154);优化组再发0例,致残2例,再发率、致残率分别为0.00%(0/57)、3.51%(2/57),常规组再发6例,致残9例,再发率、致残率分别为10.91%(6/55)、16.36%(9/55),优化组再发率、致残率均低于常规组,差异均有统计学意义(χ2=4.595、6.300,P=0.032、0.012);优化组住院时间为(6.14±0.83)d,常规组住院时间为(8.93±1.05)d,优化组住院时间明显短于常规组,差异有统计学意义(t=15.630,P<0.001)。

2.4两组家属护理满意度比较 干预后,优化组家属护理满意度为98.25%(56/57),高于常规组的85.96%(49/57),差异有统计学意义(χ2=4.343,P=0.037)。见表3。

表3 两组家属护理满意度比较[n(%)]

3 讨 论

AIS具有起病急、病情危重等特点,静脉溶栓是其主要治疗手段,但其具有严格的时间窗限制,AIS诊疗指南认为,最佳溶栓时间在发病后4.5 h之内,入院至开始溶栓时间应短于60 min[9]。但患者入院后在门诊需进行排队挂号、候诊、询问病史、常规查体、头颅CT检查等程序,各个环节地点分散,浪费了大量宝贵时间。脑卒中绿色通道把急诊、神经内科、神经外科、检验科、影像科等部门统一起来,开通绿色通道,形成合力,努力在最短的时间内抢救患者[10]。但脑卒中绿色通道需神经内科或外科医生与急诊科医生进行会诊讨论,模式较为复杂,会在一定程度上造成救治延误。急诊独立模式应运而生,可通过简化救治流程,最大限度缩短入院至溶栓时间。但将会诊模式改为独立急诊模式,在一定程度上增加了急诊部门的工作压力,且对急诊工作人员专业度要求较高。因此,本研究进一步优化急诊独立模式,对临床改善AIS的救治效果至关重要。

本研究将基于循证支持的优化脑卒中绿色通道急诊独立模式应用于接受静脉溶栓治疗的AIS患者中,结果显示,优化组入院接诊用时、采血送检用时、心电图检查用时、CT检查用时、签署知情同意书用时、入院至静脉溶栓时间均短于常规组,提示基于循证支持的优化脑卒中绿色通道护理可有效缩短患者入院后、静脉溶栓前的关键节点救治时间,明显提高了急救效率。分析原因如下:(1)本研究针对急诊医护人员AIS知识较为薄弱的问题,制订了AIS急诊独立模式诊治流程、AIS早期静脉溶栓流程手册、“脑卒中120”快速评估量表,将AIS诊疗过程流程化、具体化、细节化,可有效避免救治工作的无序性,最大限度减少溶栓前不必要的护理操作,缩短入院至开始溶栓的时间,保障急诊救治效果。(2)临床研究指出,医护人员对溶栓治疗缺乏重视度、紧迫感也是造成溶栓延误的重要原因[11]。因此,本研究通过专家讲座、案例分享等方式为医护人员树立“时间就是大脑”的观念,使医护人员在救治AIS患者的过程中争分夺秒。本研究为更好地对各个流程时间加以量化,根据国内外参考文献、临床资料设计了时间点控制表,帮助医护人员做好时间控制,在最短时间内快速处理诊疗任务。同时对救治时间点、工作任务进行量化考核,充分调动医护人员的工作积极性。(3)定期培训考核可不断提升医护人员的个人能力及团体配合度,如优化组特意对护理人员进行沟通技巧的培训,可使其在与家属沟通时更为规范、科学,帮助家属明白溶栓治疗的重要性与急迫性,从而有效减少因家属犹豫决策造成的时间延误[12]。此外,本研究对责任护士进行职责划分,可帮助其明确自身护理责任与护理操作,进一步缩短急救用时。

本研究结果还显示,溶栓后24 h、溶栓后48 h、出院当天,优化组NIHSS评分均低于常规组,且优化组AIS再发率、致残率均低于常规组,住院时间短于常规组,表明基于循证支持的优化脑卒中绿色通道护理可有效改善患者的神经功能,提升救治效果。相关研究指出,AIS患者入院到开始溶栓时间每延长1 min,则可能导致约190万个神经元和1亿4千万个神经突触发生损伤,甚至坏死,影响患者溶栓治疗的预后[13]。可见,缩短患者入院到开始溶栓时间对临床治疗具有重要意义。本研究所采用的脑卒中绿色通道预见性护理可有效提升急救效率,缩短溶栓等关键节点救治时间,可尽快疏通阻塞的脑部血管,快速恢复脑组织的血流灌注,尽快修复损伤的神经细胞,有助于神经功能的恢复和改善患者的预后。本研究结果还证实,干预后,优化组家属护理满意度高于常规组,可能因为基于循证支持的优化脑卒中绿色通道护理可有效改善救治结局,患者对救治结局满意能进一步提升家属护理满意度。

综上所述,基于循证支持的优化脑卒中绿色通道急诊独立模式应用于接受静脉溶栓治疗的AIS患者中,可缩短溶栓等关键节点救治时间,改善神经功能,提升救治效果及家属护理满意度。