基于全面质量管理理论视角探析DRG 支付模式下医院感染防控实施路径

黄奉毅 付显芬 李小荣 冉茂林 冉红芬 高佳佳

医疗保障是解除疾病医疗后顾之忧和提高全民健康素质的重大民生保障制度，传统的项目付费方式执行相对简单，存在不少弊端[1]。我国于20世纪80 年代末开始初步探索疾病诊断相关分组（DRG）的支付模式。2021 年，国家医疗保障局印发了《DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划》，明确要求到2025 年底，DRG/DIP 支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，DRG 付费将是大势所趋。DRG 支付模式下，医保部门为了控制“过度医疗和无效医疗”，医院感染导致的额外费用医保将不予支付，医院为了向“价值医疗要效益”，只能提质增效降本[2]。作者尝试从全面质量管理理论视角出发，探索“DRG”和“医院感染”这对矛盾体，尝试构建DRG 支付模式下的感染防控技术路线，建立提升院感管理效率与效果的长效机制，对新医保政策下医院感染防控理论予以丰富和发展。

1 医院感染防控引入全面质量管理理论的价值意蕴

1.1 全员参与有助于实现人人都是院感实践者的理念做好医院感染防控工作是保障医疗质量与安全的底线要求，医院感染管理科和临床医技科室是两个核心，但院感质量管理不仅是院感管理专职人员和临床医务人员的事，还需要清洁工、护工、医废回收工等第三方工作人员，甚至医院行政后勤等部门共同参与。在全员参与的背景下，增强参与感、认同感，更好地融入医院感染防控工作，为提高院感质量而共同努力，真正实现人人都是感控实践者的理念。

1.2 全过程跟踪有助于院感措施在诊疗护理环节的落地医院感染防控措施的落实体现在整个诊疗过程中，从患者入院开始的咳嗽礼仪宣教、口罩佩戴，再到入院后诊疗护理中的无菌操作措施、手卫生、环境清洁消毒、多重耐药菌管理、医废处置，以及患者出院后的终末消毒、随访等全过程追踪，助力院感防控措施在各个环节真正落地。

1.3 全方位评价有助于院感理念与实践环节的有机融合医院感染防控工作既包括理论知识，又包括实践操作技能。想要全方位评价院感防控工作，就要评价院感规章制度、理论、实践、操作等各方面，既有院感制度、规范、指南等院感知识培训，又有院感预案流程，技能操作的考核，让院感理念和实践做到有机融合。

2 医院感染对DRG 指标影响

医院感染是患者安全的主要威胁之一，轻则延长住院时间，重则导致患者死亡，是产生额外医疗费用和住院天数增加的重要因素，也是医院管理的重点和难点[3]。医保部门从服务能力、服务效率、服务质量三个维度评价DRG 指标。若患者住院期间发生医院感染将增加患者住院时间和治疗总费用，从而降低床位周转率，增加时间成本，造成医院乃至社会的资源消耗，进而影响对医院及主管医生的评价，增加医患矛盾。

荷兰一项回顾性调查，对结肠切除术、乳房切除术和全髋关节置换术后医院感染的经济负担进行了评估，结果显示总费用高达3 960 万欧元[4]。美国每年发生医院感染超过200 万例，导致增加了40 亿美元的额外费用和8 万死亡病例。英国估计每年发生10 万例医院感染，造成5 000 例死亡病例，额外支出16 亿欧元[5]。澳大利亚每年约有16.5万人发生医院感染[6]。美国医疗保险和医疗补助中心服务（CMS）率先设计并采用了针对性的金融抑制政策，从2008 年开始，CMS 对可预防的特定医院感染病种停止报销[7]。

我国每年因发生医院感染而造成的直接经济损失已超过100 亿元，导致医疗总费用增加70%，医院感染导致经济负担显著加重[8]。有数据显示，DRG 支付模式下医院感染患者的时间消耗系数、费用消耗系数、总费用、自费费用及住院日明显高于非医院感染患者。新的医保模式将从之前的“项目后付费”转向“预付制”，而医院感染导致的额外费用医保将不予支付。

3 DRG 支付模式下医院感染防控的机遇与挑战

3.1 机遇深化医保支付方式是医疗保障高质量发展的必然要求，DRG 支付方式将是大势所趋[9]。医院感染关系到患者安全和医疗质量安全，一旦发生将给患者及医院带来不同程度的损失，如延长住院时间、增加费用、增加死亡风险等。DRG 支付模式下，按项目转向和疾病相关分组支付，因医院感染导致的额外费用将不予支付，必定引起医院及临床科室的高度关注，主动寻求与医院感染监控专职人员的协作，规范医务人员院感行为，降低医院感染发病率，从而缩短患者住院天数，减少住院费用。这样反向促进了医院感染防控的力度，规范医务人员院感行为，重视感染防控工作，提升医疗服务的质量和效率，有效控制医院成本，实现院感防控带来经济效益。

3.2 挑战DRG 支付模式下，由于临床需要医院感染监控专职人员更多的协作，而院感专职人员也需要和行政后勤科室人员更多的协作，多学科协作明显增加。如：基于DRG 支付模式下医院感染患者费用分析，对比分析医院感染患者和非医院感染患者费用及医院支出数据差异。这对院感工作人员综合能力要求越来越高，要求专业能力和管理能力双提升。医务人员必须转变医院感染防控观念，由“被动院感”向“主动院感”转变，由“要我做”向“我要做”转变。

4 DRG 支付模式下医院感染防控实施路径

全面质量管理理论（TQM）是20 世纪60 年代提出的一种现代管理论理模式，以质量为核心，强调“全员、全过程、全方位”理念，DRG 支付模式背景下，我们依据此理念构建的医院感染防控实施路径如图1。

图1 DRG 支付模式下基于全面质量管理的医院感染防控实施路径

4.1“临床为导向”的全员院感院感工作需要医院全体人员的共同参与，无论是院领导、行政后勤人员，还是临床医生、护士，实习生、规培生，护工、清洁工等第三方工作人员，都应强化院感质量意识，并将质量意识内化为自觉行动。院感措施执行体现在日常诊疗执业活动中，DRG 支付模式下，临床医务人员发挥着主导作用，开展诊疗活动就要遵从院感管理要求，落实防范措施。

4.1.1 加强领导，完善院感分级管理制度 DRG 支付模式下，更需建立层级合理、专兼结合、分工明确、运转高效的院感三级管理组织体系。医院结合本机构规模和诊疗活动实际，配置数量充足、结构合理的院感专职人员，临床医技科室组建院感管理小组。各层级、多学科、多部门协作，充分发挥感控小组、院感兼职人员和医务人员自我管理作用，有效开展院感工作，让“人人都是院感实践者”的理念深入到每个医务人员心中，并融入到诊疗活动中[10]。

4.1.2 开展全员培训督导，全面提升院感意识和能力水平 DRG 付费下，DRG 相关指标如手术后感染率、平均住院日、抗菌药物使用都与院感有关，与全员院感意识有关，因此做好感染防控，可助力医院服务效率的提升。建立全员培训制度，定期开展院感法律法规、知识和技能专项培训。培训对象覆盖医疗机构全体工作人员，培训内容针对不同岗位特点设定，组织培训效果考核，并与职称晋升、绩效分配、评优评先等挂钩。医院将院感工作作为“一票否决”项纳入医务人员职称晋升、评优评先中。临床医技科室组织自查，职能科室定期督查，对督查发现的薄弱环节及风险隐患，建立台账，立即整改，促进院感水平的持续提升。

4.2 “重点环节为抓手”的全过程院感院感质量监控应贯穿于诊疗护理活动全过程，即对诊疗护理实施前、实施中和实施后的全过程进行培训、督查、分析、反馈，形成一个闭环式的院感管理模式。

4.2.1 诊疗护理实施前 在医院层面，应就DRG 指标评价维度及时出台院感质量管理与监控制度，医院感染管理科根据国家发布的院感相关制度、规范、指南、标准结合医院实际制定相关制度，经医院感染管理委员会审议后正式颁布。在科室层面，各临床科室主任结合本病区医院感染防控工作特点，如医院感染的主要部位、主要病原体、主要侵袭性操作和多重耐药菌感染等，制定符合专科特点的医院感染管理制度、措施及流程，并落实在诊疗护理活动中。

4.2.2 诊疗护理实施中 诊疗护理实施过程就是落实院感措施的环节，DRG 付费模式下，医务人员自我监督和管理意识的强化必须实施在各个诊疗护理环节中。如手卫生、隔离、环境清洁消毒、诊疗器械/物品清洗消毒与灭菌、安全注射、血管内导管相关血流感染、呼吸机相关肺炎，导尿管相关尿路感染、手术部位感染等“三管一部”以及多重耐药菌感染预防与控制等措施，不同的主体从各自不同的视角侧重落实，对共性问题重点关注，及时进行整改。

4.2.3 诊疗护理实施后 通过医院感染实时监控系统、DRG 信息管理系统，对医院感染和DRG 相关指标数据进行预警、汇总分析，细化到每个科室、每位管床医师的医院感染指标和融合DRG 数据后的指标。对于手术患者根据有无植入物进行出院后追踪随访其有无术后感染情况，基于日常督查和医院感染监测数据汇总分析，发现问题，拟定改进措施，落实持续改进。

4.3 “多维度介导”的全方位院感基于全面质量管理理论的要求，DRG 支付模式下，院感路径不仅要多层次的全员参与以及多环节的全过程进行，而且还要多维度的全方位开展。其主要体现在制度流程、培训考核、数据监测、督导改进、文化建设等五个方面。

4.3.1 制度流程 为了提升医疗技术水平，医院鼓励科室开展新的技术项目，对于引入的新技术是否会增加患者感染的风险，新的消毒剂和消毒设备是否合格，院感要提供感染防控的技术指导。这需要实行以预防为主的院感风险评估制度，根据需要在国家发布的制度、流程、规范上制定适应DRG 支付模式下的制度流程。

4.3.2 培训考核 DRG 支付模式下，院感培训既包括认识、理论知识的培训，又包括相关操作技能的培训；既包括临床、医技科室人员的培训，还包括院感专职人员的培训。把新的医保支付政策作为院感与临床的切入点，管理与技术并重，专业与管理并重，兼顾业务与管理的平衡。建立DRG 支付模式下临床主导的院感培训，树立院感“会赚钱”理念，把院感措施融入临床路径、单病种付费的诊疗护理环节中，并将融合DRG 指标的院感数据纳入考核。

4.3.3 数据监测 DRG 付费实施前，在ICU 患者“三管”监测时，常结合临床病情危险程度对“三管”感染发生率进行校正，以便进行同院不同科室或不同医院间“三管”发生率比较。DRG 实施后，其指标中的病例组合指数（CMI）代表了治疗病例的技术难度水平（深度指标）、消耗的医疗资源情况、医疗技术难度水平。可根据CMI 值调整医院感染、多重耐药菌感染、血管内导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关肺炎和透析相关感染发病率等。建立基于DRG 指标的数据-分析-问题-措施的监测路径，这样监测数据更有可比性。

4.3.4 督导改进 DRG 支付模式下，降低成本、提升效率、提升医院竞争力显得非常重要，避免或减少患者感染或并发症发生，可以缩短患者住院天数，提高床位周转率。院感督导需做好事先、事中、事后全流程管理。如术前皮肤准备、抗生素的使用、血糖控制、快速康复、无菌操作、消毒隔离、减少术前住院等待时间可以减少医院感染发生率，同时也可以减少平均住院时间。通过督导，发现问题，建立整改措施，落实PDCA 持续改进。

4.3.5 文化建设 院感文化是医务人员将院感理念与诊疗活动融为一体，无需提醒，自觉地执行院感规范、标准、措施的行为[11]。DRG 支付模式下，院感文化建设能有效推动院感工作的开展，主要体现在营造氛围和健康促进。在诊疗护理活动中融入院感防控的内容和细节，如在洗手池旁张贴洗手图以做好手卫生的提醒、多耐药患者物品准备、隔离标识的张贴和患者宣教等。

5 结语

做好院感防控工作是保障医疗质量和安全的底线，医务人员是院感的践行者，把院感措施融入诊疗全过程、全环节、全要素中，践行人人都是院感实践者理念，这与TQM“全员、全过程、全方位”的“三全”思想不谋而合[9]。以TQM 为基点，聚焦DRG支付模式下医院感染面临的机遇与挑战，探索DRG付费模式下医院感染防控实施路径，实现感染防控助力效率提升，是对新医保政策下医院感染防控理论的丰富和发展。