Caroli病1例及文献回顾*

陈冰清 肖政华 张太坤 郭梦兰 王轶凡 崔峻松 谭芊任 贵州中医药大学,贵州省贵阳市 55000; 贵州中医药大学第二附属医院消化内科; 贵州中医药大学第二附属医院急诊科

Caroli病(Caroli’s disease,CD)是一种罕见的遗传病,属于先天性胆管扩张症的第Ⅴ型,其特征是肝内胆管的节段性囊性扩张,CD大多症状不典型,临床较少见,且缺乏特异性症状,容易误诊、漏诊,多借助于影像学检查协助诊断,本文报告1例成人Caroli病,目的在于帮助临床医生加深对CD的认识,提高对该病的诊疗水平,在一定程度上提高患者的生存率。

1 病例资料

患者女性,43岁,因“反复颈部酸胀5+年,加重伴左上肢麻木1+周”于2021年9月27日入住神经内科。曾因“稽留流产”行“刮宫术”,余病史无特殊。入院后因上腹部胀痛行腹部彩超提示肝右叶见条片状高回声区,性质待定。遂进一步完善上腹部增强CT(见图1a)提示:右肝管内见结节状及条状高密度影,边界清晰,未见强化;远端肝内胆管扩张,建议MRCP检查。故完善MRCP(见图1b)回示:肝Ⅵ～Ⅷ段局部胆管呈柱状增宽,较宽处约17mm,其内见多发结节状充盈缺损,扩张,胆管壁毛糙、壁稍厚。临床初步诊断:(1)肝右叶胆管多发结石并局部胆管扩张、炎性改变;(2)肝脏多发囊肿。遂转入消化科拟行ERCP术进一步诊治。追问病史,近3年来偶有上腹部胀痛,能忍,无放射痛,无发热、畏寒、黄疸史。查体:全身皮肤、黏膜及巩膜无黄染、出血点及蜘蛛痣,无肝掌,全身浅表淋巴结无肿大。腹平软,右上腹轻压痛,无反跳痛及肌紧张,墨菲征阴性,肝脾未扪及,移动性浊音阴性。余无特殊。辅助检查:血常规、肝肾功能、电解质、淀粉酶、凝血功能、肿瘤标志物均未见明显异常,HBsAb阳性,甲丙丁戊肝抗体均阴性,抗HIV阴性。ERCP(见表1c)提示:右肝管显影,其内可见充盈缺损影,右肝内Ⅱ级分支胆管处梭形囊性扩张,饱满,大小约6cm×2cm,其远端胆管显影,行EST(见图1d)后见较多黄色胆汁及黑色颗粒状泥沙样结石自十二指肠乳头流出,用球囊及网篮自肝总管及胆总管内掏取出较多黑色块状、泥沙样结石,用取石球囊辅助造影,右肝管囊性扩张部分变小,置入8.5f鼻胆管引流管至右肝管囊性扩张部行鼻胆管引流,术后诊断:Caroli病。术后予以常规ERCP术后处理及持续鼻胆管引流,见引流出较多泥沙样胆石,引流1周后行鼻胆管造影提示右肝管花生状充盈缺损影消失,而后拔出鼻胆管,置入塑料胆管支架至右肝管,建议患者外科手术,但患者拒绝手术,门诊随诊。11个月后复查MRCP:肝内外胆管局部节段性扩张,肝右叶肝内胆管多发充盈缺损影,较大者1.8cm×1.5cm。诊断:肝内外胆管局部节段性扩张,肝右叶肝内胆管多发结石。患者无不适,随访中。

图1 患者影像学资料a.上腹部增强CT提示:右肝管内见结节状及条状高密度影,远端肝内胆管扩张 b.MRCP提示:肝右叶胆管多发结石并局部胆管扩张、炎性改变;肝脏多发囊肿 c.ERCP d.ERCP下取石

2 讨论

2.1 概述 CD是一种罕见的常染色体隐性遗传先天性疾病,发病率为1/1 000 000[1],与胚胎发育过程中肝内胆管不同节段发生胆管板重塑异常有关,目前认为CD发病机制主要与PKHD1基因突变有关,其特征是先天性肝内胆管囊性扩张。CD由法国学者Jacque Caroli于1958年首次报道,主要于儿童或青少年时期被诊断,但也可能在成年期被诊断。按组织结构将其分为两型:一型为单纯型,表现为肝内的胆管扩张,合并胆管炎和胆管结石,约有一半以上的病例合并肾囊性病变;二型是复杂型,又称为Caroli综合征(Caroli’s syndrome,CS),除了肝内的胆管节段性扩张之外,常伴有肝脏先天性纤维化,后期可发展为肝硬化及门静脉高压,部分可能恶变。按病变的范围将其分为单侧型与双侧型两型,前者局限在一个肝叶或半肝,后者则累及左右肝叶。肝纤维化是区分CD和CS的关键组织学病变[2]。

2.2 临床表现及诊断 CD临床症状多不典型,多数患者表现为腹痛、发热、黄疸、胆红素升高、碱性磷酸酶升高、肝大或门静脉高压等症状。CD的诊断主要借助病理学和影像学检查,但由于症状不典型,容易漏诊误诊,随着现代影像学的进步与发展,检出率也逐步提高。CD 在影像学和组织病理学检查中表现为囊肿,特征性的病理学表现为囊性扩张的胆管内有纤维组织和血管构成的息肉样突起及条索状结构[3]。影像学主要包括US、CT、MRI、MRCP、ERCP等[4],US对患者胆总管囊肿的初步诊断较敏感,但对肝外胆管显示较差,可以对肝脏和肾脏进行检查评估以确定有无肾脏的囊性病灶。增强CT或MRI会出现典型的“中央点征”。MRCP显示肝内多发囊性病灶与胆管相通,典型征象为“悬挂征”,能清晰显示肝内胆管的病理变化及扩张情况。ERCP可清楚显示肝内胆管树的形态及无梗阻的囊性扩张部分,还可在ERCP下行支架引流或鼻胆管引流,可作为控制感染的暂时性引流措施[5]。

2.3 鉴别诊断 CD应与以下疾病进行鉴别:多发性肝内囊肿、肝内胆管囊腺瘤、肝脓肿、梗阻性肝内胆管扩张、肝包虫病、弥漫性肝癌等。

2.4 治疗及预后 CD治疗主要是保守治疗和手术治疗,需根据不同的表现进行个体化治疗。胆管炎是最常见的症状,可用抗生素治疗。若出现胆汁淤积和胆囊结石,可使用熊去氧胆酸治疗。对于局限性、单叶性疾病的部分可行部分肝切除术。有研究[6]表明,CD病变80%在左叶,20%在右叶,并对25例手术患者进行长达10年随访,证明手术治疗单纯性CD病是有效的,96%的患者具有良好的临床进展。对于弥漫性、双叶性、肝脏单叶受累及同时合并肝纤维化或门静脉高压等情况,应考虑转诊行肝移植。CD常见的并发症有肝内外胆管结石、胆管炎、肝脓肿、胰腺炎、胆管癌、静脉曲张出血和腹水等。有文献报道1例CD患者由于胆管的囊状扩张,挤压门静脉系统,致使门静脉高压,继而出现食管胃底静脉曲张破裂导致上消化道出血[7],行食管胃底静脉曲张硬化治疗术+胃底静脉曲张精准栓塞治疗术后好转。CD合并肝内胆管结石的治疗应彻底切除囊肿、狭窄,建立通畅的胆汁引流[8]。德国一项研究表明,CD/CS有癌变的风险,癌变率约为7%[9]。而伴有肝内胆管结石或单纯行胆肠吻合术后造成胆汁引流不畅,胆道及囊肿易反复逆行感染,溃疡形成,刺激囊壁增生,则更易引起癌变[8]。

本例患者为中年女性,临床无特异性症状及体征,行US、CT偶然发现病变,经ERCP确诊为CD单纯型,行ERCP胆管取石术并持续鼻胆管引流1周后,再次行ERCP胆管系统未见结石影,遂经ERCP留置胆道支架,随诊症状持续缓解。11个月后复查MRCP提示肝内外胆管局部节段性扩张,肝右叶肝内胆管多发结石。对于该患者来说,部分肝切除术是一个很好的治疗选择,因为没有并发的复发性胆管炎、肝纤维化及肝硬化,在病变没有扩大的情况下,部分肝切除术可获得良好的结果。总之,要提高本病诊断率,提高对CD的认识,早期诊断和干预可以在一定程度上提高患者的生存率,随访复查也尤为重要。