脓毒症相关急性肾损伤的疾病分型与中医辨证要素的回顾性研究*

曾瑞峰 赖 芳 杨苏仪 陈国聪 邓雅文 黄 威 陈 瑞 李 俊，3△

（1.广州中医药大学第二附属医院，广东省中医院，广东省中医急症研究重点实验室，广东 广州 510120；2.广州中医药大学，广东 广州 510006；3.广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510405）

脓毒症（Sepsis）是一种危及生命的器官功能障碍综合征，其特征是患者对感染的失控反应，且伴随着高死亡率［1-2］。研究表明，高达50%的急性肾损伤（AKI）与脓毒症相关，而60%以上的脓毒症患者合并AKI［3］。过去20 年，全球学者们从最初使用“风险、损伤、衰竭、失功能、终末期肾病（RIFLE）”作为AKI 的诊断标准，到改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）对AKI的改进定义，一直在致力推进AKI的早期识别与诊断，最近学者们进一步将AKI分为“短暂性”或“持续性”［4］。本病可归属于为“关格”“水肿”“癃闭”等范畴。现代中医学者对脓毒症以热、毒、瘀、虚辨证论治［5］。结合急性虚证与持续性SA-AKI 均有更差的预后的特点［6-7］，我们结合运用KIDGO 分级筛选出SA-AKI 患者，探讨此类SA-AKI 分型与中医辨证要素的相关性，以提供SAAKI中医药辨证特点的基础数据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 纳入病例的诊断标准如下。AKI 诊断标准：在48 h 内血清肌酐（Cr）上升≥26.5 μmol/L；已知或假定肾功能损害发生在7 d 之内，Cr 上升至≥基础值的1.5 倍；尿量＜0.5 mL/（kg·h），持续6 h。AKI 分型标准：以48h 为界限，AKI 持续时间≥48 h 为持续性；AKI持续时间＜48 h，则为短暂性［4］。脓毒症标准：感染或疑似感染的患者，且序贯器官衰竭评估（SOFA）评分较基线上升≥2 分［8］。纳入标准：年龄≥18 岁；符合脓毒症和AKI诊断标准。排除标准：资料严重缺失者；既往有各种肾脏相关疾病；非感染因素导致的AKI；住院时间＜48 h。中医辨证分型结合病历资料辨证特征，根据四证四法辨证标准［5］，由2 位以上副高级医师协定判断确认分型，包括：毒热证，症见高热持续不退、恶热喜冷、面红目赤、烦躁、口干欲饮、舌质红绛、脉数等。腑气不通证，症见腹胀腹痛、呕吐、大便秘结、肠鸣音减弱或消失、舌苔黄腻、脉弦等。血瘀证，症见高热、或神昏，或肢体某部位剧烈疼痛状如针刺刀割，痛处固定不移、肿块、出血、舌质紫暗或有瘀斑、脉沉迟或沉弦等。急性虚证，症见精神疲惫不支、声短息微、遗尿失禁、甚至冷汗淋漓、四肢逆冷、舌卷少津、脉微细欲绝或脉大无力等。

1.2 临床资料 本研究采用回顾性横断面研究方法。通过电子病历系统，检索2018 年6 月至2023 年5 月于广东省中医院急诊科综合病区与留观病区的住院患者，筛选符合相关标准的病例，提取相应的资料。

1.3 研究方法 临床资料收集，记录患者入院时的一般情况、基本生命体征、感染部位、基础疾病病史、实验室指标，测定序贯器官功能衰竭（SOFA）评分、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分、中医临床四诊信息。分组方式根据中医辨证诊断以及KDIGO 诊断标准，按患者中医证型及AKI 分型进行分组。本研究严格遵循《赫尔辛基宣言》中人体医学研究的伦理原则，并经广东省中医院医学伦理委员会批准（伦理审批号：YE2021-149-01）。

1.4 统计学处理 应用SPSS17.0 统计软件。计数资料比较采用χ2检验或Fisher 确切检验法。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，不符合正态分布的资料则以M（QL，QU）表示。两组间比较，符合正态分布、方差齐（齐性检验水平α=0.10）采用t检验，不符合则采用非参数检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料 见表1。共纳入160 例患者，其中男性74 例，女性86 例，平均年龄（74.31±13.89）岁。感染灶方面，肺部100 例（62.50%），泌尿道35 例（21.88%），消化道11 例（6.88%），腹腔15 例（9.38%），血行感染2例（1.25%），其他6 例（3.75%）。基础合并高血压病89例（55.63%），糖尿病52 例（32.50%），冠心病36 例（22.50%），急性心力衰竭20 例（12.50%），慢性肺病18例（11.25%），肝病8 例（5.00%），慢性肾病2 例（1.25%），免疫性疾病7 例（4.38%），肿瘤36 例（22.50%），脑血管意外21例（13.13%）。按短暂性和持续性SA-AKI 组进行分组比较，除年龄［（69.48±15.72）vs.（75.90±12.03），P=0.007］外，其他一般资料差异均无统计学意义（均P＞0.05）。证候分型方面，急性虚证占比最多（81 例，50.63%），其次为毒热证（18.75%）、腑实证（16.88%）、血瘀证（13.75%），短暂性SA-AKI 与持续性SA-AKI 在不同证型占比之间差异无统计学意义（χ2=2.073，P=0.569）。

表1 脓毒症相关急性肾损伤患者一般资料比较

2.2 SA-AKI 证候要素与器官功能、炎症等相关指标 见表2。短暂性SA-AKI 与持续性SA-AKI 患者，在生命体征［体温（T）、心率（HR）、呼吸频率（RR）、血压（BP）］、炎症指标［白细胞计数（WBC）、降钙素原（PCT）、C 反应蛋白（CRP）］、肝功能、APACHEⅡ评分、SOFA 评分的差异均无统计学意义（均P＞0.05）；短暂性SA-AKI 患者在纳入时肌酐（Cr）较持续性SAAKI 患者低［137.70 μmol/L（115.50，197.25）vs.156.20（133.00，238.25）μmol/L，P=0.031］，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表2 脓毒症相关急性肾损伤患者器官功能、炎症等相关指标一览［±s，M（QL，QU），M（Q）］

表2 脓毒症相关急性肾损伤患者器官功能、炎症等相关指标一览［±s，M（QL，QU），M（Q）］

注：采用非参数检验法检验，#P ＜0.05；采用非参数检验法检验该证候的患者与非该证候患者的相关指标，△P ＜0.05；采用独立样本t 检验法检验该证候的患者与非该证候患者的相关指标，☆P ＜0.05。

项目总例数T（℃）HR（次/min）RR（次/min）SBP（mmHg）DBP（mmHg）MAP（mmHg）SOFA评分APACHEⅡ评分GCS评分氧合指数（mmHg）LAC（mmol/L）WBC（×109/L）PLT（×109/L）PCT（ng/mL）CRP（mg/L）ALB（g/L）TBIL（μmol/L）Urea（mmol/L）Cr（μmol/L）K+（mmol/L）短暂性SA-AKI 62 37.05（36.70，37.83）102.06±23.82 20.5（20.0，24.5）119.18±27.90 71.16±20.81 87.14±22.00 4.00（3.00，8.00）15.00（11.00，20.00）15.00（12.75，15.00）311.79（212.69，413.24）2.65（1.58，4.45）15.61（10.05，23.15）186.00（106.25，286.75）5.46（0.70，42.98）115.64（57.68，200.47）36.95（31.20，40.08）14.90（10.60，21.35）11.98（8.51，17.76）137.70（115.50，197.25）4.10（3.62，4.76）持续性SA-AKI 98 37.40（36.58，38.23）99.11±23.43 21.0（20.00，26.00）120.04±27.44 70.76±16.18 87.32±18.60 5.00（3.00，7.00）15.00（11.00，22.25）15.00（12.00，15.00）293.10（218.84，376.74）2.65（1.80，4.40）13.33（10.13，18.58）197.50（142.00，256.50）4.23（0.82，17.92）123.97（48.83，184.79）36.70（31.10，41.45）16.05（9.60，26.55）12.66（8.96，17.76）156.20（133.00，238.25）4.34（3.77，4.83.02）检验值P值Z=-0.971 t=0.772 Z=-0.262 t=-0.193 t=-0.138 t=-0.055 Z=-0.191 Z=-0.630 Z=-1.010 Z=-0.506 Z=-0.450 Z=-1.319 Z=-0.594 Z=-0.713 Z=-0.137 Z=-0.182 Z=-0.515 Z=-0.504 Z=-2.149 Z=-1.552 0.333 0.442 0.794 0.848 0.890 0.956 0.850 0.531 0.314 0.615 0.654 0.188 0.554 0.477 0.892 0.857 0.608 0.308 0.031#0.121

2.3 证候要素与实验室微观指标的关系 见表3。在不同的证型的指标中。血瘀证者与非血瘀证患者比较，Cr 更低［126.00 μmol/L（113.00，167.00）vs.156.20 μmol/L（127.75，222.25），P=0.025］；急性虚证患者与非急性虚证患者比较，SOFA 评分［5.00（3.00，9.00）vs.4.00（3.00，6.00），P= 0.029］、28 d 死亡率（45.7%vs.29.1%，P=0.035）更高，具有统计学差异（P＜0.05）。

表3 证候要素与实验室微观指标的关系

3 讨 论

持续SA-AKI 预后差，现代医学治疗与识别的手段不多，目前SA-AKI 病理生理机制仍未完全了解，多认为脓毒症的炎症级联特征是引起AKI 重要原因［9］，而且与其他病因的AKI患者相比，SA-AKI患者死亡率显著增加［10］。虽然有研究显示，持续性SA-AKI 患者与泌尿系感染有一定的相关性［11］，但本研究结果表明，与短暂性SA-AKI 相比，持续性SA-AKI 除年龄因素外，在脓毒症早期并无特殊的理化特征差异。目前普遍认为，短暂性SA-AKI 的发生可能与肾脏的灌注相关，当肾脏血流灌注恢复之后，肾脏功能即可随之恢复正常；而持续性SA-AKI 则与肾脏器官损害相关，肾脏恢复灌注之后不一定可以恢复正常肾功能［12］。

现代医学对SA-AKI 预防与治疗主要包括液体复苏、血管活性药物的使用、通气策略、营养支持（能量满足、糖与蛋白摄入）等标准脓毒症治疗策略，以及避免使用利尿利预防AKI 及避免肾毒性药物使用［13］。此外，近期研究表明过早地启动肾替代治疗（RRT），对SA-AKI 可能无益［14-15］；但是，现代医学对于SA-AKI貌似无太多有效的手段。

正虚是SA-AKI 的重要病机，急性虚证可能更容易合并持续性SA-AKI。本研究表明急性虚证的SA-AKI 患者，具有更低的舒张压、更高的SOFA 评分及死亡率。同时本研究显示，急性虚证在短暂性和持续性SA-AKI 中均为主要的证型，导致这样的结果笔者考虑与本研究中患者以老年患者（平均年龄大于70 岁）为主有关。中医学的正气具有抵御和清除内外之邪而使机体保持健康的作用，与现代医学免疫系统功能相似，正气即现代医学的免疫功能［16］。老年人免疫能力相对低下［17］，与中医学“老年人体质偏虚”的认识相符，也从侧面证明了SA-AKI 的急性虚证是自身体虚急性加重，因此正虚是SA-AKI 的重要病机［18］。

持续性SA-AKI 发病则以病情较为危重的虚证为主［19］，而且急性虚证患者占比可达49.0%，因其起发病主要为肾脏细胞凋亡，本身已存在正气虚弱，正虚感邪发病，则更容易发生“由阳入阴、由气及血”的传变，故一发病则发病急、传变快、病情重、病死率高，更易往持续性SA-AKI发展［20］。

短暂性SA-AKI 的主要病机为本虚标实。除急性虚证外，短暂性SA-AKI 分布具有向腑气不通证聚集的趋势，而持续性SA-AKI 则相对分散。如上所述，短暂性SA-AKI 主要原因为肾脏灌注不足，体内代谢废物通过肾小球滤过减少，留滞体内，导致液体潴留、氮质血症和酸碱平衡失调等［12］。从中医角度看，正如痰湿、水饮、瘀血等实邪留而阻滞机体气机升降，证型会表现以腑气不通证为主［21］；在《素问·刺法论》中讲到“邪之所凑，其气必虚”，短暂性SA-AKI 其本身是因肾脏灌注不足，而血液的流动靠正气的推动，之所以实邪留滞体内，是因为正气不足而不能推动排出体外，故短暂性SA-AKI看似邪实，但其病机仍不离正虚。

本研究的不足与局限性包括：本研究为回顾性研究，中医辨证分型可能存在一定的误差，影响结果的外推性。本研究为横断面研究，单中心试验，鉴于本研究纳入患者及数量范围较少，未能对患者做进一步分层分析。

综上，SA-AKI 的早期理化特征无法预测患者的AKI分型。SA-AKI 患者的证候分型方面，急性虚证占比最多，且疾病严重程度及预后更差；血瘀证患者早期的肾功能指标更差；短暂性SA-AKI 以邪盛正虚为主，持续性SA-AKI 以正虚受邪为主。但是无论何种SAAKI分型，正虚都是其发病的重要病机。