新型冠状病毒感染的中医病机及诊疗思路研究

宋国政,宋晓芳,鞠 静,曲 萌,张慧敏,谭霄檬,林 松

(威海市中医院针灸八科,山东 威海 264200)

2022年12月7日,随着中央关于新型冠状病毒感染疫情防控措施“新十条”政策的实施,新型冠状病毒迅速传播,大量新型冠状病毒感染者涌入医院就诊,威海市中医院针灸八科参与到以轻证及普通证为主的新型冠状病毒感染诊治行动中。在辨证论治前提下,该团队结合患者症状、体征、舌脉施以经方为主的中药汤剂内服配合针灸为主的中医外治方法取得了显著效果。为总结临床诊治经验,2023年1月24日——2023年1月29日,笔者带领针灸八科团队针对“新十条”政策放开后烟青威地区新型冠状病毒感染患者出现的症状、中医技术参与情况来设计、发放新型冠状病毒感染网上调查问卷,并进行分析;结合同期新型冠状病毒感染患者临床诊治经验的回顾性总结,对此时段新型冠状病毒感染的中医病机及治疗思路进行初步探讨,验证中医对新型冠状病毒感染的治疗效果,并为研究者提供中医诊治经验,促进中医药的发展。

1 一般资料

选择2022年12月1日—2023年1月20日首次感染的新型冠状病毒感染患者。所有参与调查的患者皆来自青岛、烟台、威海3个地区,新型冠状病毒核酸检测(+)或抗原检测(+)。

2 诊断标准

参照《新型冠状病毒感染诊疗方案(试行第十版)》[1]相关标准。 ①具有新型冠状病毒感染的相关临床表现。②具有以下1种以上情况者：a.新型冠状病毒核酸检测(+);b.新型冠状病毒抗原检测(+);c.新型冠状病毒分离、培养(+);d.恢复期新型冠状病毒特异性免疫球蛋白G抗体水平为急性期4倍或更高。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①符合诊断标准者;②年龄14～80岁者;③感染时间>7 d者;④有严重基础疾病者。

3.2 排除病例标准

①妊娠期妇女;②精神异常及有神经系统疾病者;③多次感染新型冠状病毒感染者;④无新型冠状病毒核酸或抗原检测结果,或结果为阴性者;⑤问卷前后逻辑错误者。

4 调查问卷内容

问卷内容包括姓名、年龄、性别、烟青威地区(包括威海、烟台、青岛)、患病时间、症状、持续时间、诊断依据、中医药使用情况。

5 调查方法

根据《新型冠状病毒感染的肺炎公众防护指南》和《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第十版)》[1]自编《烟青威地区新型冠状病毒感染人群症状调查问卷》。通过在线工具问卷星进行编写,通过微信客户端发放。填写时间为2023年1月24日—2023年1月29日。

6 线下接诊资料

2022年12月14日—2023年2月14日,威海市中医院针灸八科门诊共接诊新型冠状病毒感染患者342人次,以中医日间病房形式收治18人次,共计360人次。

7 治疗方法

接诊的患者均在辨证论治前提下采用以经方为主的中药汤剂内服,结合以针灸为主的中医外治法进行治疗。

①给予中药汤剂内服治疗。见太阳表证者,以麻桂系列方为主加减;邪毒入胸膈者,以栀子豉汤系列方为主加减;兼咳喘者,以小青龙汤、麻黄杏仁甘草石膏汤、桂枝加厚朴杏子汤等为主加减;邪毒入里、侵犯他经而见少阳证者,以柴胡系列方为主加减;太阳少阳合病者,以柴胡桂枝汤为主加减;少阴证者,以黄连阿胶汤、猪苓汤等为主加减;疾病后期出现阴液损耗者,以沙参麦冬汤、百合固金汤等为主加减;阳气虚损者,以桂枝加附子汤、桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤、补中益气汤等为主加减;邪毒夹湿化热者借鉴三焦-膜原理论,以麻桂剂合银翘散、上焦宣痹汤、甘露消毒丹等加减。1 d/剂,水煎,早晚分服。

②结合患者症状、舌脉辨证选穴施灸。证属太阳证者,以针刺为主,取穴风池、曲池、外关、合谷、大椎、风门、肺俞为主穴进行加减。邪毒入胸膈者,加膻中、阳陵泉;兼咳喘者,加膻中、尺泽、太溪;兼少阴热化证者,加神门、照海。上述针刺治疗以泻法为主,20 min/次,3次为1个疗程。伴高热者,配合刺血、拔罐、刮痧,刺血选少商、商阳、大椎,拔罐、刮痧以足太阳经背部颈胸段循行路线为主,走罐及刮痧方向采用自上而下的方式,以见痧为度。乏力、畏寒、汗出、腹泻等阳气虚损症状者,以督脉十三针、老十针针法隔日交替刺,针刺手法以补法为主,20 min/次,5次为1个疗程;可配合督灸、脐灸,1次/周,交替施灸,2周为1个疗程。疗程结束,症状减轻患者继续治疗,症状消失及症状无改善患者,停止治疗。

8 疗效判定标准

参照《中医病证诊断疗效标准》[2]拟定。治愈：临床症状、体征完全消失,能胜任正常工作及劳动。好转：大部分临床症状及体征消失,能参加正常工作及劳动,但有一定影响。无效：患者临床症状、体征无明显变化,甚至加重。

9 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件处理数据。描述性资料进行频次分析,计数资料以百分率(%)表示。

10 结 果

10.1 问卷调查结果

774份调查问卷中,男276人次(35.66%),女498人次(64.34%)。威海地区479人次(61.88%),烟台地区74人次(9.56%),青岛地区221人次(28.55%)。

10.1.1 临床症状表现

对回收的问卷进行总结发现,本时段新型冠状病毒感染患者的临床症状主要出现在呼吸系统、循环系统、消化系统、生殖系统,在其他系统中也有症状出现。

呼吸系统：以发热(75.71%)、咳嗽(76.36%)、咽痛(44.96%)、咳痰(44.70%)为主要症状。见表1。

表1 呼吸系统各症状统计表

循环系统：以气短(36.96%)、乏力(59.69%)、出汗(38.24%)为主要症状。见表2。

表2 循环系统各症状统计表

消化系统：以食欲不振(42.89%)、味觉减退(31.27%)、腹泻(19.64%)为主要症状。见表3。

表3 消化系统各症状统计表

生殖系统：月经不调者占女性患者的18.27%,阳痿、早泄者分别占男性患者的6.88%、3.99%。见表4。

表4 男女生殖系统各症状统计表

其他系统：除上述症状外,畏风畏寒(37.98%)、四肢沉重(28.68%)、肌肉酸痛(52.25%)、关节疼痛(31.52%)等症状亦存在。见表5。

表5 其他系统各症状统计表

10.1.2 病程持续时间

对774份问卷进行分析,发现新型冠状病毒感染人群症状可持续1周(39.53%)、2周(25.97%)、3周(13.7%)、4周(20.8%),其中以1周、2周居多。见表6。

表6 症状持续时间统计表

10.2 临床观察结果

门诊及日间病房接诊新型冠状病毒感染患者中,症状最早出现在2022年11月14日,最晚出现在2023年1月12日,以2022年12月10日—2023年1月5日感染居多。年龄最小3岁,最大102岁;男174人,占48.33%;女186人,占51.67%。接受中医汤剂内服治疗360人次(占100%);接受针刺治疗128人次(占35.56%);接受艾灸治疗32人次(占8.89%);接受其他中医治疗方法38人次(占10.56%)。经上述中医综合治疗,痊愈345人,占95.84%;好转12人,占3.33%;未愈3人,占0.83%。见表7。

表7 患者性别占比统计表

11 讨 论

新型冠状病毒感染属中医学“疫病”范畴,是感受疫戾邪气而发生的流行性急性外感热病,具有极强的传染性。中医学早在《素问·刺法论篇》中便有“五疫之至,皆相染易,无问大小,病状相似”的记载,提出疫病具有传染性,老幼强弱症状相似。吴又可在《温疫论》中言：“此气之来,无论老少强弱,触之者即病。”巢元方在《诸病源候论》中言：“人感乖戾之气而生病,则病气转相染易,乃至灭门。”强调疫病具有传染性的致病特点。吴又可还提出“时疫感久而发”“伏而后发”,指出疫病具有一定潜伏期[3]。

本研究结果表明,新型冠状病毒感染除表现出传染性更强、传染途径更广泛、有一定潜伏期、人群普遍易感等特点外,还表现出更加复杂多样的趋势[4],大部分患者均出现不同程度的临床症状,高龄及兼有基础疾病的患者肺系感染检出率较高[5]。感染人群同时表现出复杂的病机特点,如：六经病变皆有所现;五脏六腑皆可感染;极易挟湿化热;极易耗阳伤阴;极易攻击人体虚弱脏器;部分患者症状较轻,可迅速康复;部分患者病情进展迅速,甚至发展至危重症;部分患者初期症状较轻,中期突然出现病情反复或加重;部分患者病情反复缠绵难愈,中后期可见寒热错杂、虚实夹杂、气阴两伤、正虚邪恋等复杂病机特点[6]。通过综合线上调查问卷及线下治疗情况,现将笔者对新型冠状病毒感染的中医病机及治疗思路总结如下。

11.1 早期论治以伤寒太阳证为主

从2022年12月14日—2023年2月14日接诊的新型冠状病毒感染患者诊治经验及调查问卷结果可以看出,此次新型冠状病毒感染患者早期,大部分患者以伤寒病特征明显。调查问卷各系统症状总结如下：咳嗽占76.36%,发热占75.71%,咳痰占44.70%,食欲不振占42.89%,肌肉酸痛占42.25%,畏风畏寒占37.98%,鼻塞占37.34%,气短占36.69%,流涕占32.43%,嗅觉减退占32.17%,关节酸痛占31.52%,咽痒占29.20%,四肢沉重占28.68%,喘憋占16.67%,皮肤瘙痒占9.56%,呕吐占6.59%,湿疹占3.62%。从调查问卷结合六经辨证角度来看,本次接诊的360人次新型冠状病毒感染患者大多可以伤寒太阳证病机做出合理解释。

《伤寒论》第1条言：“太阳之为病,脉浮、头项强痛而恶寒。”第2条言：“太阳病,发热、汗出、恶风、脉缓者,名为中风。”第3条言：“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧者,名为伤寒。”第31条言：“太阳病,项背强几几、无汗、恶风,葛根汤主之。”第35条言：“太阳病,头痛,发热,身疼,腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘者,麻黄汤主之。” 新型冠状病毒感染属于兼有风寒特性的外感疫戾邪毒,邪毒外受,一部侵犯肌肤腠理,一部自口鼻而入侵肌犯腠,太阳经脉首先受邪。太阳为阳经之长,主一身之表,总六经而统营卫,营卫之气,循太阳经脉,充肤泽毛,固表以御外。外感风寒,营卫俱病,卫阳被遏,营阴郁滞,卫阳被遏则见发热,郁遏程度不同发热程度亦有差异。从就诊者临床症状发现,本次新型冠状病毒感染并非所有患病人群均出现发热,正如《伤寒论》所言：“或已发热,或未发热。”有学者[7]研究发现,在未出现发热的新型冠状病毒感染人群中,有基础疾病的中老年患者尤为凶险,往往出现邪毒迅速内陷,直中心肺等病情危重表现。新型冠状病毒感染患者早期寒邪外束,营阴郁闭,多为无汗。头为三阳之通位,足太阳膀胱经脉上额交巅,入络脑,故邪客其经,致气血涩滞,经脉拘急而令头痛。寒性凝滞,主收引、主痛,寒伤肌表,外闭卫阳,内郁营阴,营卫气血凝滞,经脉拘挛而致体痛;寒邪闭于外,或邪自口鼻而入,致肺气不利,宣肃失司,可见鼻塞、流涕、嗅觉减退、咳嗽、咯痰、喘憋;寒邪束表,正气抗邪于表,不能顾护于里,里气升降失常,胃气上逆而致呕逆。风寒挟湿,留恋肌表,或内陷邪毒,欲从表而解,故可见皮肤瘙痒、湿疹等症状。

《温热经纬·仲景疫病》言：“疫邪达表,当从汗解。”中医治疗疾病重在切中病机,新型冠状病毒感染初期证属太阳病证者,以麻桂系列方,如麻黄汤,大、小青龙汤,葛根汤,麻黄加术汤等加减治疗,给邪以出路,从汗而解。

11.2 邪毒循经入胸膈以栀子豉汤系列方化裁

表邪入里必先胸,新型冠状病毒感染邪毒循经入里易化热蕴郁胸膈,若未与有形之邪相结,则可表现为失眠、心烦、焦虑、胸闷等虚烦证。《伤寒论》第76条言：“发汗吐下后,虚烦不得眠,若剧者,必反复颠倒,心中懊憹,栀子豉汤主之;若少气者,栀子甘草豉汤主之;若呕者,栀子生姜豉汤主之。”第77条言：“发汗若下之,而烦热、胸中窒者,栀子豉汤主之。”第79条言：“伤寒下后,心烦,腹满,卧起不安者,栀子厚朴汤主之。”若见此类证型可以栀子豉汤系列方加减治疗,透达邪毒,清热除烦。

11.3 兼咳者以伤寒经方为主加减治疗

新型冠状病毒感染患者多咳,有刺激性干咳、咳嗽咯痰、咳血、咳嗽兼喘憋者,也有新咳和宿咳复发或加重者。《伤寒论》第40条言：“伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主之。”第41条言：“伤寒,心中有水气,咳而微喘,发热不渴。服汤已,渴者,此寒去欲解也,小青龙汤主之。”第43条言：“太阳病,下之微喘者,表未解故也,桂枝加厚朴杏子汤主之。”第63条言：“发汗后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”大部分新型冠状病毒感染患者各种咳喘病证病位仍在太阳,以麻黄杏仁甘草石膏汤、桂枝加厚朴杏子汤、小青龙汤等经方及沙参麦冬汤、补肺汤、百合固金汤等时方临证加减治疗多有效验。

11.4 邪毒入里而侵犯他经以经方为主,随证治之

血弱气尽,腠理开,邪气因入。随着病情进展,部分患者病邪逐渐深入少阳、少阴等而呈现太阳少阳合病等复杂病机特点。结合调查问卷,发现：少阳证中发热占 75.71%,食欲不振占42.89%,呕吐占6.59%,咽干占28.94%;少阴证中失眠占28.55%,胸闷占22.61%,嗜睡占20.03%,心悸占17.83%,阳痿占6.88%,早泄占3.99%;太阴证中腹泻占19.64%,腹胀占5.04%;阳明证中发热占 75.71%,便秘占5.43%。《伤寒论》第96条言：“伤寒五六日中风,往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞鞕,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。”第282条言：“少阴之为病,脉微细,但欲寐也。”第303条言：“少阴病,得之二三日以上,心中烦、不得卧,黄连阿胶汤主之。”第319条言：“少阴病,下利六七日,咳而呕、渴,心烦、不得眠者,猪苓汤主之。”第273条言：“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。”结合条文及临床实践验证,柴胡系列方、四逆系列方、理中系列方、黄连阿胶汤、猪苓汤等经方在新型冠状病毒感染中后期相关症状群的治疗中均有用武之地。

结合调查问卷,新型冠状病毒感染奥密克戎患者中后期常可见胸闷(22.61%)、心悸(17.83%)、乏力(17.83%)、畏风畏寒(37.98%)、汗出(38.24%)、肌肉酸痛(42.25%)、咽干(28.94%)等阳气虚损、阴液耗伤之证,此多为邪毒损伤或过服退热类药品使人体阳气虚损,卫阳不能固摄,元阳不能温煦,营阴耗损所致。《伤寒论》第20条言：“太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。”第62条言：“发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。”第64条言：“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之。”第102条言：“伤寒二、三日,心中悸而烦者,小建中汤主之。”第177条言：“伤寒脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。”以经方桂枝汤衍生系列方、时方补中益气汤、十全育真汤等加减治疗多有效验。

临床在接诊新型冠状病毒感染中后期患者中,亦不乏上热下寒、里热外寒、寒热错杂、表虚里实、气阴两虚、正虚邪恋、阴虚湿热互结等复杂证型,此类情况则仍遵“观其脉证,知犯何逆,随证治之”。

11.5 易挟湿化热而变现寒湿、湿热之证

吴谦《医宗金鉴·伤寒心法要诀》言：“六经为病尽伤寒,气同病异岂期然,推其形藏原非一,因从类化故多端,明诸水火相胜义,化寒变热理何难,漫言变化千般状,不外阴阳表里间。”因个人体质不同,奥密克戎新型冠状病毒型侵犯不同人体常出现极易挟湿化热的病理特点[8-9],从2022年12月14日—2023年2月14日接诊的新型冠状病毒感染患者临证经验来看,多见寒湿、湿热证型,表现出明显的温疫病属性特点。

75.71%的发热患者中,部分发热患者表现为身热不扬,无恶寒、壮热或烦热;76.36%的咳嗽患者中,部分咳嗽患者表现为干咳、痰少、痰黏不易咯出;44.96%的咽痛、28.94%咽干患者中,部分患者咽痛剧烈,呈刀割样、火灼样疼痛,此皆与单纯伤寒致病特点有所不同。此外,此类患者往往还具备乏力、倦怠、口苦、不欲饮、舌质淡暗或边尖稍红、舌苔厚腻等湿温病特点。

11.6 “三焦-膜腠”学说临床指导意义

薛雪《湿热条辨》言：“湿热之邪,从表伤者,十之一二,由口鼻入者,十之八九。”新型冠状病毒感染挟湿者与薛雪所论湿热病起病方式颇有相似之处,探其湿邪来源有二：一是本体有湿,诱而从贼;二是湿邪外受,相夹为病,寒湿相合则表现出寒湿疫的致病特点,湿邪化热则表现出湿热疫的致病特点。湿热病以水湿贯穿始终,而水湿之通路在于上中下三焦,故传变以三焦为主线[10]。《灵枢·淫邪发梦第四十三》言：“腠理者,在外肤肉之纹理,在内脏腑募原之肉理,卫气所游行出入之理路也。”描述了腠理是膜原之外的纹理解剖,共同作为卫气运行的通道。《金匮要略》言：“腠者,是三焦通会元真之处,为血气所注; 理者,是皮肤脏腑之纹理也。”腠理既为三焦之元真、气血所通之处,故两者之间相互联通。综上所述,膜原与腠理相通,三焦又与腠理相通,三者互通互会组成一个大系统—三焦—膜腠系统,其功能是津气运行的通道,沟通表里上下,联络脏腑组织。诸多中医学者[11-12]基于前人理论总结,认为人体的胸膜、肋膜、膈膜、腹膜、网膜、肠系膜等内膜结构均属于三焦-膜腠理论体系。重症新型冠状病毒感染涉及多系统损害,多以各类系膜、间质组织病变为主,如肺间质、血管内膜、消化道黏膜、肾系膜、眼结膜等,均提示与三焦-膜腠系统关系密切。

11.7 可借鉴温病治疗经验

温病学派及理论渊源出自伤寒,但源出伤寒而并非伤寒,理法方药随证而制,与伤寒经方并不完全一致,此类患者治以清透解表、和解少阳、开达膜原三法,方用麻桂剂合银翘散、上焦宣痹汤、甘露消毒丹、清肺排毒汤、小柴胡汤、达原饮、猪苓汤等,临床效果显著。

11.8 五脏六腑皆可有染,极易攻击人体虚弱脏器

从临证接诊经验及就诊患者病史描述来看,新型冠状病毒感染除极易诱发肺系疾病、糖尿病、恶性肿瘤、冠心病等常见内脏疾病发作或加重外,临床亦不乏皮肤病、痛风、关节痛、睡眠障碍、焦虑、阳痿、早泄等疾病发作的病例报告。从调查问卷结果可以看出：月经不调占18.27%、脱发占10.47%、皮肤瘙痒占9.56%、阳痿占6.88%、早泄占3.99%、湿疹占3.62%、癣病占0.65%。除呼吸系统、神经系统、循环系统、循环系统等常见症状外,其他系统出现病变也并不罕见。

11.9 病程长短不一,症状病机复杂多样

从临床反馈来看,大部分新型冠状病毒感染奥密克戎患者均出现不同程度的临床症状,部分患者症状较轻,迅速康复;部分患者病情进展迅速,高龄及兼有基础病的患者肺系感染检出率较高,不少患者迅速发展至危重症;部分患者早期症状体征较轻,中期突然出现病情反复或加重;部分患者病情反复缠绵难愈,有后遗症存在。调查问卷结果显示,病程3周者占13.7%,病程4周者占20.8%。

11.10 中医针灸治疗效果优良

线下接诊的198例患者以针刺、艾灸、拔罐、刮痧为主进行中医治疗效果显著。其中针刺治疗128例,刮痧、拔罐治疗38例,结果显示该法可迅速消除发热、咽痛、咳嗽、失眠等症状;艾灸治疗32例,以督灸、脐灸为主,结果显示该法对乏力、畏寒、汗出、腹泻等阳气虚损症状改善明显。以上中医治疗方法均结合患者症状和舌脉,在中医辨证论治的基础上选穴施术。

12 小 结

本研究结果显示,新型冠状病毒感染中医病机特点不同于一般外感病,病程长短不一,症状复杂多样。笔者以《伤寒论》为理论基础结合六经辨证、温病三焦理论、气血津液辨证,不局限于方药,灵活配合针灸、放血、刮痧等中医适宜技术进行治疗,明显改善临床症状及体征。

但此次病例均以轻症、普通症为主,缺乏重症患者的治疗经验及数据。因接诊及观察周期较短,新型冠状病毒感染奥密克戎是否存在后遗症尚缺乏数据支持;该病是否会卷土重来尚未可知,但宜做好临床经验总结,探讨该病中医病机及诊疗思路,做到有备无患。