职教背景下专科临床医学教育的三个困境与对策

蒋飞，张中星，朱文胜，赖登祥

（重庆三峡医药高等专科学校附属人民医院，重庆万州 404000）

自2014年教育部等6部门发布《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》以来,教育与卫生等多部门协调合作,遵循医学人才培养规律,逐步建立了院校教育、毕业后教育、继续教育3阶段有机衔接的，以“5+3”为主体、8年制为探索,“3+2”为补充的具有我国特色的规范化医学人才培养体系[1]。目前仍有144所院校开设了专科临床医学教育。

专科是作为本科教育的补充，高职出现后专科和高职划了等号。高职临床医学教育作为我国农村基层医学人才培养的重要形式，为培养面向农村基层一线服务的医药卫生技术技能人才做出了积极贡献[2]。随着职业教育的发展，专科临床医学教育中逐渐出现了一些困境。

一、困境

（一）属性困境

专科临床医学的属性看似清晰，实则不然。

2019年国务院印发的《国家职业教育改革实施方案》中提出“职业教育与普通教育是两种不同教育类型，具有同等重要地位”，2022年新修订的《中华人民共和国职业教育法》第三条对此也予以明确。专科临床医学教育被自然而然地纳入了职业教育，在2021年的《职业教育目录》中专业代码为520101K，但没有否定它是医学教育。

在对十三届全国人大四次会议第8780号建议的答复（教高建议〔2021〕123号）中明确：医学教育的本质是精英教育。并没有详细说什么是精英教育。有研究认为：精英教育作为理念，强调重视对天赋人才的培养；精英教育作为阶段，则是指高等教育发展的一个历程；精英教育作为模式，是指对优秀学生的教育方式与途径[3]。在一些国外医学教育的比较研究中也提及了国外医学教育的“精英教育”，里面的整体模式是基础好+时间长+层次高[4-6]。我国近年逐步探索从7年制本硕连读到8年制本硕博连读，也在走高中学业好+长时间+高层次的路。专科临床教育只有3年，除去公共课程和实习，实实在在的专业理论学习只有1年余，在时间上无法体现精英教育。

职业教育是当前国家大力发展的，但专科临床医学教育是压缩和限制的。在 2017年印发的《国务院办公厅关于深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展的意见》（国办发〔2017〕63号）中明确要求：稳步发展医学类专业本科教育，推动本科临床医学类、中医学类专业逐步实现一本招生；根据行业需求，严格控制高职（专科）临床医学专业招生规模。

临床医学教育，专科层面是职业教育，本科是普通教育中的精英教育。专科临床医学教育属于职业教育却不能凭借职业教育发展的东风，作为精英教育却没有足够的时间去实现，此困境一也。

很多当下职业教育提倡的内容，在医学教育中早已存在。比如职业教育提得比较多的校企合作，师带徒等模式，在我国的医学教育中运行很多年了。学校+附属医院（或实习医院）联合培养医学生，校院合作实质上也是校企合作的一种形式。临床的实习生，都是有带教老师的，具体指导每一项操作与记录，本质上是师带徒的一种形式。

（二）异同困境

临床医学教育专科和本科到底有什么不同，是每一个涉及专科临床医学的学校和教师都无法回避的内容，也是第二个困境。异同之辨，影响院校教育的各个阶段。大到人才培养方案，考核评价，小到教材的选择。以教材选择为例，能不能用本科的教材？认为能和认为不能者皆有，争论十分激烈。

不同之处主要有四个方面：时间差异，空间差异，主观差异，客观差异。

时间差异：院校教育时间长短是最直观的差异。本科与专科，通识课程/公共课程1年左右，实习时间1年，除去这两部分，在学校学习专业知识的时间，前者约3年，后者约1年，本科是专科的3倍。

空间差异：主要体现在生源来源和服务辐射区域。本科生源来源区域相对分散，专科生源来源相对集中在学校所在地域及邻近省市。就业的区域有差异。本科生就业相对广泛；专科生就业以学校所在地域的基层社区和农村为主，临床医学专科毕业生想作为临床医生直接进入三级医院基本上不可能。服务辐射区域的差异使专科临床教育需要强调慢病管理和疾病预防等内容，更倾向于基层实用，而非深入的专科疾病治疗。在2020年《国务院办公厅关于加快医学教育创新发展的指导意见》中提及“我国医学教育还存在人才培养结构亟须优化、培养质量亟待提高”“分类培养研究型、复合型和应用型人才，全面提高人才培养质量，为推进健康中国建设、保障人民健康提供强有力的人才保障”，培养专科生不是培养研究生人才，而是集中在应用型人才领域。

主观差异：同本科相比，专科生的主观学习动力参差不齐，学习主动性不够，逻辑思维不足。对就业的预期使一部分人根本就没有当医生的想法，心理状态相对脆弱[7]。

客观差异：专科学生学习基础和学习能力相对比较薄弱，这是不争的事实[8]。专科学校可调用的教学资源相对要少一些，但近年来在教学硬件上的差距在逐渐缩小。

事实上医学教育的目标不仅是人的培养，还涉及服务和保障社会。如果从此分析，临床医学专科教育与本科教育两者有高度的相同性。

作用对象相同。无论是临床医学的本科还是专科，都是培养医生，医生服务对象主要是患者。都为了健康需求服务，疾病的客观性不会因为学历层次而改变，因此两者对能力的培养有高度的相同性。比较《中国本科医学教育标准——临床医学专业（2016版）》与《高等职业学校临床医学专业教学标准》，前者毕业生应达到的基本要求分为科学和学术领域6条，临床能力领域14条，健康与社会领域7条，职业素养领域7条；后者在培养规格中毕业生的要求分为素质6条，知识7条，能力10条。对比内容，具有高度的相似性和相同性，特别是专业能力领域。归纳比较本科临床能力领域与专科能力见表1。

表1 本科与专科能力要求比较

准入方式相同。独立执业，都要通过准入考试。专科毕业后工作1年可以去考执业助理医师，拿到助理医师证可在基层农村独立执业，2年后可以去申报执业医师考试。本科毕业工作后1年后可以申报执业医师。考试的形式是完全一致的。技能通过后笔试。笔试全部是单项选择题。唯一的区别是执业助理医师考试的内容比执业医师要求少一点。以技能部分的基本操作为例，执业医师考23项，助理医师有四项（动脉穿刺、腰椎穿刺术、骨髓穿刺术、三腔二囊管止血法）不考，其余要求都一样。手术衣该如何穿，与是不是专科毕业没关系。

工作内容相同。一位临床医生的工作日常：问病史、体格检查、选择与判读辅助检查结果，制定诊治方案、进行手术或操作，完成各种记录，随访患者……所涉及内容，其标准和要求是一致的。虽然存在能够完成的工作内容差异，但对同一个工作内容，要求是一致的。比如住院病历，本科毕业的和专科毕业的都是按照同样的要求来写，绝不可能说，专科毕业的可以写成另一种样式。

后续发展相同。医生的职称晋升都是沿着“住院医师—主治医师—副主任医师—主任医师”。这条线的。

从服务主体、执业准入、日常工作、职业发展四个关键点比较，本科医学教育和专科医学教育结果的实质没有什么区别。至于各类教学方法、手段的应用改革，都不局限于某个层面而作为两者的区别。

因此，临床医学教育的本科与专科异同并存。疾病诊治，服务健康的内核相同。预期服务辐射区域,治疗的难易程度是其主要不同。

（三）学用困境

职业教育倡导岗位所需即为学校所学。这种学用一致性在专科临床医学教育中被专升本困扰。

毕业后不从事大学相关专业是客观存在的，在专科尤为突出，其中比较多的是专升本[9]。各个地方的专升本情况不尽相同，以重庆为例，专升本只招收应届毕业生，临床医学专升本基本上没有本科临床的名额，且考试科目为语文、数学、英语、计算机之类，不考医学相关内容。也就意味着同学在学习期间，把大量时间分配到了非专业学习，专业课追求停留在最后能拿到毕业证就可以了。成功专升本是纳入学校的就业考核的，各学校更积极支持专升本。现象就是，一群专科临床医学的学生，往往是基础相对好一点的，努力地学着非医学知识，为了升本。老师在讲生理，同学在背英语；老师强调操作如何做，同学在想着练数学。课堂就这样被割裂了。

二、对策讨论

属性、异同、学用三个困境交织，导致专科临床医学教育过程中左右掣肘。正如当年医学中专教育一样，曾发挥了积极作用，随着时代发展，又逐渐退出历史舞台。党的二十大报告提出：统筹职业教育、高等教育、继续教育协同创新，推进职普融通、产教融合、科教融汇，优化职业教育类型定位。专科临床医学教育虽走上了控规模之路，但目前还是有很多的学校、教师和学生在这个领域内，也是健康中国的一部分，其运行与问题仍然需要关注和思考。

（一）以健康中国任务为导向，建议临床专科调整为四年制

《“健康中国2030”规划纲要》指出：工业化、城镇化、人口老龄化、疾病谱变化、生态环境及生活方式变化等，也给维护和促进健康带来一系列新的挑战，健康服务供给总体不足与需求不断增长之间的矛盾依然突出。

医生的培养是健康服务供给的重要组成之一。临床医生是救死扶伤、治病救人的白衣天使，应该具备深厚的专业功底。充分的学习与反复的实践才能够保障专业功底。

设立四年制专科是解决异同困境和学用困境的关键对策。有现行案例可参考，一般的本科是4年，而医学的本科是5年，同理，一般的专科为3年，医学也可改为4年。调整后有以下益处：

从时间上保障精英教育,缩小了时间差异。增加1年使专业学习时间翻了1番，从本质上解决专业课程内容太多而时间太短的矛盾。从源头上解决学用困境。

当下控规模是从出口控制的，某个院校的执业助理医师通过率连续3年低于50%，专业将被减招或停招。而四年制从源头和成本上遏制只想拿文凭而非真正学医者。如果同学念大专目的是拿到专科毕业证或者升本，那选择临床医学就会多花1年的成本，自然而然地就不会选择临床医学，这样通过沉没成本手段排除了一部分人，从入口保障了生源大多数是真正为了学医，而不是单纯为了学历教育，间接实现国家严格控制高职（专科）临床医学专业招生规模的目的。

（二）以医学真实状况为导向，探索专科临床医学教育评价方式

教育评价事关教育发展方向，有什么样的评价指挥棒，就有什么样的办学导向[10]。

如何评价专科临床教育，用何种模式评价，同样涉及其运行和发展。

用不用职业教育的评价模式来评价专科临床教育都将带来争议，还需要进一步深入研究。没有人否认医生是一种职业，那培养医生的教育能不能叫职业教育？反之，如果说某个医生是按照修汽车或者酿葡萄酒的职业教育模式培养出来的，不知患者看医生时会不会内心忐忑？医学的思维模式与其他理工类职业思维模式有着明显的不一致。同样以汽修为例，车灯不亮了，可以用另一颗正常的车灯替换性检查，如果替换后灯亮，说明原来的灯坏了，如果灯仍然不亮，说明电路有问题，整个过程直接、清晰；反观医学，如果一个患者心慌，医生不能说直接换一个心脏试试，首先心慌不一定就是心脏的问题，其次，即使是心脏的问题，它还有多种可能：心肌，心瓣膜，心电活动……，甚至，还有一些问题是目前都没有弄清楚的。医生的临床思维有其独特性，对医生的培养和其他一些职业教育不一样，评价方式自然不能拘泥于职业教育评价。医学教育直接关系健康和生命，与人生命相关的，都应该谨慎对待。无论把临床医学放在职业教育还是普通教育，临床医学都自有其规律，兼有职业性和特殊性。

因此，在专科临床医学教育属性困境一定时间内无法解决的背景下，回归医学教育本质，遵循内在规律，坚持以学科或器官为主线的教育方式培养医生，用适合于医学教育的评价而不是以职业教育的条条框框来评价专科临床医学教育，则可规避属性之困。

（三）以健康中国需求和大数据为支撑，分区域分时段讨论专科留存

需求决定存在，无论哪个层级的医学生培养，都可以视作为健康中国而努力。

党的二十大报告指出：促进优质医疗资源扩容和区域均衡布局，坚持预防为主，加强重大慢性病健康管理，提高基层防病治病和健康管理能力。深化以公益性为导向的公立医院改革，规范民营医院发展。发展壮大医疗卫生队伍，把工作重点放在农村和社区。

我国是人口大国，脆弱人群数量多，地区发展不平衡，医疗资源总量不足[11]。党的二十大报告中明确强调了“发展壮大医疗卫生队伍”，“基层”，“农村和社区”。无论是健康管理还是疾病预防，都需要大量人力。区域发展不平衡客观存在，相对而言，从人才培养目标，学生心理预期等角度，专科学生更容易在基层扎根，特别是那些医疗相对薄弱的地区。因此，专科的临床医学教育一定程度一定时间仍有需求，也能为健康中国添砖加瓦。对于中西部地区、基层医疗卫生人才不足的地方、对专科还有需求的地方，继续保留。同时建议适当地保留专升本进入临床医学本科的路径，增考医学综合；或者明确只有专科阶段专业成绩靠前的学生才能专升本；继续实施执业助理医师住院医师规范化培训。

至于一个区域一个地方还需不需专科临床医学教育，可以依靠大数据分析。现在大数据越来越发达，完全有能力分析出区域里医生岗位上学历分布情况，每千人占有的医生数等。那种社区卫生服务中心里研究生成群的地方，或者说一个省市或者一个大的区域内近5年新进入的医生基本都是全日制本科生，这些地方就不需要办专科临床教育了。

待大多数省市都不需要专科临床教育时，规划过渡期，使专科临床医学教育平稳退出医学教育领域，实现医学教育的整体提高。

三、小结

专科临床医学教育被纳入了职业教育，正在控制规模，且可能会逐渐走向退出，但目前仍存在着一定需求。属性困境、异同困境、学用困境交织，使专科临床医学教育发展艰难，若能延长学制，按照医学自身规律评价，有利于走出困境，建议远期以健康中国需求为导向，在大数据支撑下，分区域分时段讨论专科临床医学教育留存。