经尿道棒状电极等离子电切术与尿道端端吻合术治疗短段尿道狭窄早期临床疗效比较

张剑飞 沈鹤 邱建宏 赵新鸿

男性尿道狭窄是泌尿外科的常见病和多发病,因其难治性和极易复发性,一直是泌尿外科的难点问题之一。目前,用于治疗尿道狭窄的术式较多,术式的选择主要依据狭窄段的长度,对于短段尿道狭窄(长度<2 cm)一般采用直视下尿道内切开术和尿道狭窄吻合术[1-2]。二种手术方式各有利弊。我们采用经尿道棒状电极等离子电切术治疗短段尿道狭窄病人,对狭窄段长度≤1 cm、1～2 cm分别与尿道端端吻合术进行比较,探讨经尿道棒状电极等离子电切术治疗男性不同长度短段尿道狭窄的临床疗效。

对象与方法

一、对象

2014年1月～2020年12月我院收治的男性尿道狭窄病人125例,尿道狭窄长度均<2 cm。按照手术方式的不同分为微创组和开放组,微创组63例,采用经尿道棒状电极等离子电切术治疗,按照尿道狭窄的长度不同进一步分为微创一组和微创二组,狭窄段≤1 cm的为微创一组(35例),狭窄段1～2 cm为微创二组(28例)。开放组62例,行尿道狭窄切除端端吻合术,根据尿道狭窄的长度也分为两组,狭窄段≤1 cm为开放一组(29例),狭窄段1～2 cm为开放二组(33例)。微创一组年龄21～72岁,平均(54.21±14.30)岁;病程2～25个月,平均(10.75±6.64)个月;术前最大尿流率(Qmax)2.32～7.15 ml/s,平均(4.98±1.18)ml/s,球部狭窄16例、膜部狭窄15例、阴茎部狭窄3例、前列腺部狭窄1例。微创二组年龄22～74岁,平均年龄(48.61±12.39)岁。病程3～24个月,平均(9.43±5.52)个月;术前Qmax3.52～6.93 ml/s,平均(4.91±1.28)ml/s,球部狭窄11例、膜部狭窄11例、阴茎部狭窄2例、前列腺部狭窄4例。开放一组年龄23～71岁,平均年龄(47.69±16.89)岁。病程2～25个月,平均(10.66±6.34)个月;术前Qmax2.53～6.21 ml/s,平均(4.71±0.85)ml/s,球部狭窄13例、膜部狭窄9例、阴茎部狭窄7例。开放二组年龄25～75岁,平均年龄(46.70±13.50)岁。病程2～23个月,平均(10.33±5.66)个月;术前Qmax2.95～6.96ml/s,平均(4.89±1.02)ml/s,球部狭窄13例、膜部狭窄16例、阴茎部狭窄4例。各组之间一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。术前所有病人均经过了详细的病史问诊、体格检查、尿流率检查、尿道造影、膀胱尿道镜等检查确诊为尿道狭窄。排除良性前列腺增生、神经源性膀胱、膀胱颈梗阻、尿道结石等梗阻性疾病。

二、方法

1.微创组采用经尿道棒状电极等离子电切术:经尿道直视下置入24 F等离子电切镜,用棒状电极边推进边切除狭窄部位瘢痕组织,切除深度尽可能窥及正常组织,以进退等离子电切镜没有紧缩感为宜。汽化电切功率为60 W,电凝功率为40 W[2]。

2.开放组采用尿道狭窄切除吻合术:取会阴部切口,经尿道外口插入金属尿道探条,受阻部位即为狭窄的远端,充分的游离尿道狭窄部位及其近端和远端尿道,将狭窄段切除,保证在无张力状态下吻合尿道的近端和远端。

3.术后处理及早期疗效判定:(1)术后根据具体情况留置18～22 F的导尿管,微创治疗保留尿管1～2周,开放手术3周左右,拔除尿管后定期尿道扩张至18～22 F(每周1次,共扩张4～6次,至扩张无出血,无紧束感为宜)[3-4]。(2)尿道狭窄术后早期临床疗效的判定标准:术后拔除尿管3个月,病人排尿通畅,尿线粗、射程远,Qmax≥10 ml/s,尿道扩张稳定在18～22 F,视为手术成功。反之则为手术失败,行尿道造影及膀胱尿道镜检查进一步确诊[5-6]。所有病人术后门诊随访时间2.8～12.5个月,平均随访时间(8.49±3.01)个月。

三、统计学方法

结果

1.开放组手术成功率高于微创组,两组比较差异有统计学意义(P<0.05),见表1。开放组手术时间、术后带管时间、住院时间均长于微创组,术中出血量多于微创组,而术后Qmax大于微创组,两组比较差异有统计学意义(P<0.05),见表2。微创一组手术成功率高于微创二组,差异有统计学意义(P<0.05);开放一组与开放二组手术成功率均较高,两组比较差异无统计学意义(P>0.05);微创一组和开放一组手术成功率均较高,两组比较,差异无统计学意义(P>0.05);开放二组的手术成功率高于微创二组,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表1 两组手术成功率比较

表2 两组围手术期指标比较

表3 四组间手术成功率比较(例,%)

讨论

男性尿道狭窄是一种由外伤、感染、医源性损伤等多种因素导致的尿道连续性完好但管腔狭窄的泌尿外科疾病,全段尿道任何部位均可发病[7]。尿道狭窄易发生结构及功能变化,引发损伤部位纤维化,进而导致瘢痕组织形成, 大量纤维结缔组织取代原有尿道壁正常组织,使尿道功能无法正常发挥[8-9]。

AUA指南推荐对于<2 cm的短段尿道狭窄可以采用腔内手术或者开放手术[10]。经尿道棒状电极等离子电切术和尿道端端吻合术是治疗短段尿道狭窄的方法[11]。两种手术方式各有其优势和不足。经尿道棒状电极等离子电切术手术创伤小、出血量少、带尿管时间及住院时间短,术后并发症较少。但此手术方式不能将狭窄段完整切除,术后复发率高。尿道端端吻合术将狭窄段完整切除,正常的尿道组织相互吻合,因此手术成功率很高,术后效果好。但此手术方式创伤大,出血量多,手术时间、带尿管时间及住院时间长,术后并发症较多,尤其对于膜部尿道狭窄,因盆腔阻挡,手术视野暴露困难,增加了手术难度。研究表明,开放手术尿道狭窄的成功率为90%～95%,微创治疗腔内手术的成功率为35%～70%[12]。本研究开放组手术成功率与报道相同,经尿道棒状电极等离子电切术手术成功率较报道偏高。

Steenkamp等[13]研究发现,随着尿道狭窄长度的增加,腔内手术成功率逐渐降低。我们对长度≤1 cm和1～2 cm的尿道狭窄行经尿道棒状电极等离子电切术治疗,同时与尿道端端吻合术进行比较,结果表明,经尿道棒状电极等离子电切术对于长度≤1 cm尿道狭窄的手术成功率高于长度1～2 cm尿道狭窄,随着狭窄段的延长,手术成功率下降,而尿道端端吻合术无明显差异。对于长度≤1 cm的尿道狭窄,微创治疗的手术成功率与开放手术无明显差异。对于长度1～2 cm的尿道狭窄,两种手术方式差异明显。因此,对于长度≤1 cm的尿道狭窄病人,经尿道棒状电极等离子电切术手术成功率与尿道端端吻合术相同,但其创伤小、手术时间短、术中出血少,为首选治疗方案。对于长度1～2 cm的尿道狭窄,两种手术方式各有其优缺点。在考虑手术成功率的同时,仍需衡量手术可能的并发症、恢复时长、花费等实际问题[14]。微创治疗优势之一是术后复发可反复操作。但是研究显示,第1次手术失败的病人行第2次腔内治疗手术的成功率明下降,约为9%～53%,而且多次反复微创治疗也会增加以后尿道成形手术的难度,且降低开放手术的成功率[15]。因此,对于狭窄段长度1～2 cm的病人,初次手术可选择微创手术治疗,对于复发的病人建议行开放手术,以提高手术成功率,降低再次狭窄的可能性。

微创治疗手术成功率较尿道端端吻合术低的原因:(1)尿道瘢痕的自身特性决定了微创治疗术后容易复发。海绵体部的尿道瘢痕组织并非局限于狭窄段,而是与海绵体组织相互交错;尿道瘢痕组织主要由胶原纤维和大量粘多糖成分构成,而过多粘多糖可阻碍胶原酶对胶原纤维降解能力,这是导致尿道狭窄手术失败的重要原因[16]。(2)尿道端端吻合术可以将狭窄段瘢痕组织完整切除,正常的尿道组织相互吻合,因此手术成功率很高,而微创治疗不能彻底将瘢痕切除。(3)等离子虽然具有低温切割、低穿透力的优势,但仍不能完全避免热损伤导致尿道再次狭窄的可能[17-18]。

对于微创一组手术成功率较高,与开放手术无明显差异,考虑与以下原因有关。(1)尿道狭窄段越短,尿道瘢痕组织越少,越局限,狭窄段两端正常的尿道黏膜容易蔓延至电切创面。(2)等离子的热损伤虽不可避免,但狭窄段越短,手术时间越短,相对热损伤越轻微。(3)技术水平的不断提高,最大程度降低等离子的热损伤。具体措施包括:在瘢痕切除过程中应多用电切,少用电凝,避免反复止血;术中应精准切割,点踩切割,避免连续切割及盲目切割;保持生理盐水低压持续灌洗,将等离子产生的热量尽可能带走,降低局部温度;降低电切、电凝输出功率,减少热量产生[19]。

综上所述,对于短段尿道狭窄,随着狭窄长度的增加,经尿道棒状电极等离子电切术受其影响较大,而尿道端端吻合术无明显影响,两种术式都是治疗短段尿道狭窄行之有效的方法,术式的选择需权衡利弊。