思维导图联合PBL教学法在临床医学线上实习中的应用

陈冬妮 唐莼 林震川 黄丽琪 王晓华 郑智华

2018 年教育部印发《关于加强医教协同实施卓越医生教育培养计划 2.0 的意见》指出随着“互联网+”的发展，“互联网+医学教育”成为医学教育的发展趋势[1]。线上教学模式已成为教育的一部分，线上教学因时间灵活、地点无限制、高效经济的优势，已在教育领域中广泛应用。但与传统面对面医学实习模式相比，线上实习存在：依赖自主学习主观能动性、技能操作动手困难及教学互动不足等问题[2]。笔者就如何激发临床医学线上实习自主学习主观能动性进行探讨。思维导图是以图为载体，图文并重，以树状结构模拟神经元形式，将各级主题的关系用图表现出来，形成完整的知识系统，有助于激发学生主动思考，自主学习的主观能动性[3]。以问题为导向的教学法（problem-based learning，PBL）在医学教学中广泛应用，因为它以学生为主体，以教师为导向，能够提升学生的自主学习能力、临床思维能力和解决实际问题的能力[4]。思维导图联合PBL 教学法是一种有效的教学模式，该模式在医学临床诊断教学中得到了广泛应用。通过使用思维导图，教师能够更好地引导学生进行自主学习，鼓励学生积极参与全课程，从而为PBL 课程的展开打下良好的基础。同时，通过思维导图优化课程和实验的设计，有利于促进学生的学习兴趣和创新思维，提高临床思维能力，更好地实现临床应用。本研究旨在探讨思维导图联合PBL 教学法在临床医学本科线上实习教学中的应用，以评估该教学模式对自主学习能力和教育教学质量的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2022 年4—10 月于中山大学附属第七医院肾脏病中心线上实习的所有临床医学专业5 年制本科实习医生。纳入标准：在校已完成肾脏病医学基础理论学习者；对研究知情同意者。排除标准：线下实习专业学生。共纳入学生36 名，随机分为研究组与对照组，各18 名。研究组包括8 名男性和10 名女性，年龄20～24 岁，平均（21.5±0.4）岁。对照组包括6 名男性和12 名女性，年龄21～24 岁，平均（21.8±0.8）岁。2 组实习生一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），可对比。

1.2 方法

对照组：依据中山大学医学院2022 年临床医学本科实习教学大纲内容进行“小讲课”“教学病例讨论”“教学查房”等常规带教，覆盖教学大纲要求的所有内容。由于是线上实习，教学查房采用标准化患者形式，由带教老师担任标准化患者，提供查房所需信息与病史。小讲课、教学病例讨论均按大学本科临床医学专业教学活动规范要求进行。

研究组：通过思维导图联合PBL 教学法进行教学，教学内容与对照组一致，具体教学方法如下：

首先，带教老师针对本科教学大纲要求内容制定核心研究问题，一般以疾病为主。每个教学过程分为讨论、收集资料、展示及点评四个部分。将思维导图可视化思维过程作为引导，对临床实习医生予以思维导图的专业培训。以“肾病综合征”为例，（1）课前准备：带教老师根据PBL 教学法、思维导图相关内容，结合教学大纲实际进行教学设计，设计目标要充分考虑教学目标、实习生实际情况以及线上实施情况，充分挖掘PBL 教学法与思维导图教学模式的价值，尝试借助已有优质课程及数据库资源，多媒体展示病例或知识点，以求实习生掌握重点内容，发掘感兴趣内容。（2）病例设计：从疾病流行病学特点、病理生理过程、临床表现、体格检查、实验室检查、治疗及预后各个方面展开，构建以疾病为核心的思维导图。（3）小组讨论：一批实习生作为一个讨论小组，一般为3～4 人，首先开始头脑风暴，带教老师给予实时指导，完成教学大纲所要求涵盖的内容，同时鼓励实习生根据个人感兴趣的要点进一步挖掘，并教会学生使用PubMed、UpToDate、中国知网等检索工具，共同凝练检索词及制定检索策略。（4）介绍思维导图的绘制方法：带教老师鼓励实习医生绘制自己的思维导图，选择彩色及配图以加深理解。（5）展示与评价：在展示阶段让实习医生进行线上展示并讲解绘制思维导图的过程，可由1 名学生代表负责，也可各自展示各自负责的部分。最后，带教老师给予点评，并引导学生构建临床思维，让沉闷的线上听课变成有趣的自学过程。

1.3 观察指标

在课程结束时，根据中山大学医学院2022 年临床医学本科实习教学大纲要求，对2 组学生进行如下评估：（1）理论考试：包括针对教学内容的选择题、名词解释、简答题及病案分析题进行考核，以理论考核成绩作为检验教学效果的主要指标；（2）问卷调查：由课程负责团队在课程结束后，发放学生版调查问卷，要求不记名填写，由教学助理回收问卷并统计结果。具体调查项目涵盖：教学满意度、文献检索、自主学习能力、问题解决能力等四个方面，每个项目满分均为100 分，每个小项5 分。

1.4 统计学处理

本研究使用STATA 16.0 统计软件进行数据分析。计数资料以n（%）的形式呈现，采用χ2检验；计量资料以（±s）表示，采用两独立样本均数t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2 组学生在规定时间内完成闭卷考试，没有缺考或交白卷的情况。研究组的理论知识及病案分析的考核成绩高于对照组的考核成绩，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表1。

表1 研究组与对照组理论与病案分析考核平均成绩对比（分，±s）

表1 研究组与对照组理论与病案分析考核平均成绩对比（分，±s）

其次，针对问卷调查，共发放调查问卷36 份，回收率36 份，无缺漏或填写不完整。统计结果表明，在教学满意度、文献检索、自主学习能力以及解决问题能力等四个方面，研究组的得分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001）。详细数据见表2。

表2 研究组与对照组 教学满意度及综合学习能力评价对比（分，±s）

表2 研究组与对照组 教学满意度及综合学习能力评价对比（分，±s）

3 讨论

作为医学教育中的关键部分，临床医学本科实习在连接理论与实践之间扮演着重要的桥梁角色。它将抽象的理论知识转化为实际的临床应用，使学生能够将书本上的知识与真实的临床问题相结合。实习是医学生向医生转变的重要阶段，对于他们的成长过程至关重要，实习期间培养及锻炼医学生临床实践能力、临床诊断思维及医患沟通技巧尤为重要[5]。随着“互联网+”的发展，“互联网+医学教育”成为医学教育的发展趋势。线上教学模式已成为教育的一部分，线上教学的优势包括[6]：（1）跨时间空间限制：线上实习可以破除时间和地点的限制，学生可以根据自己的时间和地点灵活安排学习进度，提高学习效率。（2）交互性：在线上实习过程中，学生可以通过网络交流工具和教师及同学进行在线交互和讨论，有利于个人和群体学习及思维碰撞，共同提高成长效果[7]。（3）多媒体辅助：借助互联网技术，通过图文、音视频等多媒体手段，可以为学生展示丰富的教学素材以及鲜活的病例展现，可以为学校的实习教育带来更加充分和有效的表达与展现[8]。（4）实践导向：线上实习可根据实际情况设置复杂的临床环境，以模拟真实的实际实习操作，从而可以真实感受到实际操作所带来的挑战和风险[9]。线上实习教学途径较多，包括线上线下混合式教学，微课、慕课、腾讯课堂等，受到广大师生好评[10]。尽管线上实习具有许多优势，但线上教学自主学习时间较长，对于自控能力较差的学生而言，由于缺乏良好的学习氛围，其自主学习效果并不明显。同时，实习是一个沟通理论知识与实践的过程，线上实习教学师生之间亦容易出现缺乏互动的情况，教师不能及时掌握教学程度，学生也无法及时反馈[11]，急需找到一个合适的教学模式，或者将新型的教学模式应用的线上，使得线上实习教学克服传统实习教学的缺点，保留其优势。

PBL 教学法特点是由教师引导学生以小组形式在具体的情境中应用问题，基于现实世界的以学生为中心的教育方式，从而使学生习得知识和实践技能，引导学生带着问题去思考和讨论，探索临床实际问题的解决方法，引导学生将抽象的临床知识融入具体实践中，同时培养团队沟通和协作能力[12]。PBL 学习的核心理念在于以学生为中心，旨在优化传统教育中的被动学习模式。它通过激发学生的创造力和潜能，让他们从被动的学习者转变为积极的主动学习者。

但单纯的PBL 教学法因围绕一个具体问题展开，存在系统性不足的缺点，容易以偏概全，尤其是在临床教学过程中，难以让学生从整体把握知识，构建知识体系。构建完整科学的知识体系对于临床医学生来说是一件极为重要的事情。现代医学教育根据按系统分类，将临床医学专业所需要的知识，分配到生理学、病理学、病理生理学、组织学、诊断学及内、外、妇、儿科学等课程进行教学。学科分类目的在有利于系统的讲解知识点，确保理论考试成绩，但学生难以通过理论课学习将各个知识点融会贯通，形成整体的医学知识认知。整体的医学知识体系对于临床医师来说至关重要，临床实习的目的在于完成理论与临床实践的结合，并在实践工作中锻炼临床思维。因此，需要一个教学工具来帮助学生构建思维体系，并将其记录下来，反复思考，方能内化为学生的知识源泉。同时，可以观察到一些基础较薄弱的学生在PBL 教学中存在厌学情绪，以及自主学习能力下降等问题。这种状况通常表现为在线上课堂中不发言，缺乏积极回应。为解决这些系统性问题及学习积极性的不足，思维导图联合PBL 教学法应运而生[13-14]。

思维导图的优势在于将人们的思维过程可视化，通过阅读和思考等方式对内容进行整理、记忆和加工。它利用有趣的图片和文字结合，将知识的各个方面信息有效地处理和组织，从而将原本枯燥抽象的知识转化为有规律、有联系、有组织的图像信息，便于记忆和理解[15]。思维导图可以更好地帮助实习生提炼关键信息、建立知识框架，从而有效提高学习效率[16-17]。同时思维导图的绘制过程中，师生间充分沟通交流，既完成了思维导图绘制，又能达到发挥自主学习主观能动性的目的。

既往思维导图联合PBL 教学法在临床及护理教学中均有应用，曹梅等[18]曾将思维导图联合PBL 应用于临床见习带教，发现研究组见习医生在诊断、病因鉴别、发病机制、治疗知识等各方面成绩均高于运用传统教学模式的对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。朱吉群等[19]通过对新生儿抢救技能课程中应用“思维导图-PBL”教学模式，发现学生的专业能力、创新思维和医疗实践能力均提高。崔晓霞等[20]也曾在线下实习带教中使用思维导图结合临床病例学习，发现使用该教学方法的学生在理论及技能考试中均更为优秀，差异有统计学意义（P＜0.05），思维导图结合临床案例学习有利于提高临床教学质量和效果。

在项目实施的过程中，思维导图应用有一些缺陷，通过结合PBL 和线上技术可得到解决，例如：（1）信息量有限：伍燕芳等[21]发现，思维导图的节点信息不足，难以反映较为复杂的手术情况。PBL 结合线上模式，可通过视频教学、直播+互动、虚拟现实技术等手段[22]，给临床实习提供更多维度学习素材，为思维导图的绘制提供更多信息及感性认识，解决思维导图信息量有限的问题。（2）复杂问题难以呈现：当信息量过多，思维导图的呈现方式就会变得很复杂，难以阅读和理解。将PBL 与思维导图结合，可通过问题导向的思维实践过程，可以传递丰富感官体验，锻炼临床实习生解决实际问题的能力。（3）思维导图节点之间的关系不明显：学生容易将思维导图的绘制流于形式，只是进行知识点的罗列，缺乏对知识点间关系的思考，这将影响思维导图的教学效果。PBL 教学法以问题为核心，整个教学过程始终围绕核心问题进行，有助于理清节点间的关系。经课题组总结，绘制思维导图时有以下注意事项：（1）把重点放在关键字上：结合PBL 设计的课程重点、难点。（2）逻辑连续：思维导图应遵循连续性，相似节点统一排列，相关节点使用约定的连线表示关系，这可让思维导图具有更好的逻辑连贯性。（3）结合线上资源：思维导图联合PBL 教学法，同时使用线上多媒体及海量文献检索资源，将拓宽思维导图知识点内涵，更能发挥PBL 以问题为核心，学生为主体的特点，综合利用思维导图联合PBL 教学法加强师生互动，解决线上教学互动难题。

综上所述，思维导图联合PBL 教学法可以显著提高线上实习生的理论知识水平与知识广度，并且教学满意度及综合能力明显提高，有效提高学习效果，为未来的教育研究者和医学教育改革提供了新的策略。