融合影片观摩的新型临床带教模式示例

吴问香 陈孙燕 俞海 黄虑

如何提高医（护）学生在临床教学中的兴趣是医学教学带教老师们十分关注的问题，特别是神经内科。神经系统疾病的复杂性让这一需求更加突出。越来越多的研究提出了以问题为中心的学习（problem based learning，PBL）教学法、基于团队的学习（team based learning，TBL）教学法、带有操作实践的实践PBL（practice PBL）、案例教学法（case-based learning，CBL）等[1-4]教学方法，相较传统教学方法提升了学生的积极性，但缺乏与患者之间的沟通，缺乏对医学人文（medical humanities）的理解。复旦大学附属华山医院神经内科探索的一种全新的临床带教模式，这是一种结合了电影独特的表现力和神经系统疾病特点的教学方式，被称为医学电影教学模式（film-based medical education mode）[5]。医学电影教学模式很好地弥补了以上的不足[6]。近来，复旦大学附属华山医院神经内科再次实施了一次这样的临床教学活动，对该模式进行了改进，本次教学活动收到了参与者非常积极的反馈。在国内的文献中也有对电影教学的总结[7-8]，但具体生动的范例不多，本例经过适当修改，直接可以成为一个课件，对于临床医护学生以及带教老师有着明确的实用价值。本文将对这个案例进行介绍。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次带教活动于2021 年3 月举行，参加人员由神经内科（neurology）住院医师、外单位进修医师、外科室轮转住院医师、主治医师、病房护士等共13 名，纳入标准：当月所有在神经内科病区轮转和当班的医生、护士；排除标准：当日无法参加或者不愿参加的人员。本科室住院医师3 名、外单位进修医师2 名、外科室轮转住院医师3 名、主治医师1 名、护士4 名。参加者中31～35岁5 名，26～30 岁6 名，20～25 岁和＜20 岁均1 名。

1.2 方法

观看电影《Brain on fire》（中文翻译为“脑火”），出品时间2018 年，发行公司为NETFLEX 电影公司，导演为杰拉德·巴瑞特（Gerard Barrett），主演为科洛·格蕾斯·莫瑞兹（Chloë Grace Moretz）等，某视频网站提供付费在线观看服务，同时支持医院有线网络，医院，自行制作宣传海报进行推广。教学活动选择下班时间段18:00—20:15 pm，由神经内科高年资主治医师主持，病房护士长安排场地和制定计划，在前言后组织观看电影（影片全程1.5 h），观影结束后对影片介绍的疾病做一个简短的讲座并进行现场互动提问，延伸主题包括NMDA 脑炎的相关知识介绍[9-10]，结合电影内容提出了NMDA 脑炎的识别（Search for NMDAR-A）[11]以及画钟试验（clock drawing test，CDT）[12]和世界脑炎日（World Encephalitis Day）[13]。课后，带教老师采用《医学影片观摩教学反馈表》（film-based medical education feedback form）[5]反馈授课效果。

教学课件幻灯提纲：本次教学活动范例课件分享给各位读者，供临床第一线教学工作者参考。本课件由22 张幻灯组成，带教老师大约讲30 min，加上观影90 min，共2 h，可以在观影之前也可以在看过电影之后进行。除去第一页标题和第二页提纲以外，分为大致5个部分：前言、电影介绍、延伸内容、互动内容、尾声。具体内容如下。

第1 页标题：电影里的神经系统疾病之三 Brain on fire：anti-NMDA encephalitis。第2 页提纲：前言、电影介绍、延伸内容、观影互动、尾声。第3 页：介绍医学教育（medical education）、电影（Film）、医学电影教学模式（film-based medical education mode）。第4 页：医学电影教学模式（film-based medical education mode）要求。第4、5 页医学电影教学优缺点。第7、8 页开始电影介绍。第9 页影评：（从网上截取）。第10 页过场。第11 页延伸1，疾病介绍：NMDA/ N-Methyl-D-Aspartat,receptor（NR1a/ GluN1）N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎。第12 页NMDA 脑炎概述。第13 页NMDA脑炎的识别：SEARCH For NMDAR-A 提出用每一个字母代表了NMDA 脑炎的特征帮助记忆。第14 页正常人群的NMDA 抗体？来自第四届精神分裂症国际学会（schizophrenia international research society，SIRS）双年会，拓展大家对抗体致病性的认识。第15 页延伸2：画钟实验（clock drawing test，CDT）。第16 页延伸3:世界脑炎日（2-22）。第17 页观影互动-关键词：1 电影中NMDA 脑炎的症状有哪些：记忆减退，行为异常，幻觉，癫痫发作，焦虑和抑郁；你们感受到的人性光辉有哪些：包容，爱意，勇敢，坚持、责任；你会推荐这部电影给其他同事吗？你认为这部电影的优缺点有哪些？（开放性）。第18 页电影互动-启示（对于疾病的不断探索）：罕见病可能并不“罕见”；临床工作中绝对不能盲目、随意下结论，器质性疾病和功能性疾病的区别；应当不断探索未知领域，完善个人的知识体系；不要小看体格检查，不盲目依赖影像检查；大胆假设，小心求证；及时寻找“外援”。第19页电影互动-启示（亲情、友情和爱情）：列出电影中的细节。第20 页电影互动-本片缺点（引导大家各抒己见）。第21 页神经内科脑炎团队介绍。第22 页结尾（用一段小说里父女对话的内容，发人深思）。

1.3 观察指标

使用医学影片观摩教学反馈表对参加人员进行反馈，包括基本信息以及主观题和选择题，不记名。见图1。

图1 医学影片观摩教学反馈表

1.4 统计学处理

回收问卷后进行结果统计，统计采用百分比显示，将对比的基数抽象化为100 而计算出相对数，用“%”表示。

2 结果

本次带教活动结束后，回收反馈表13 张（100%）。总体感受填写“非常满意”达到84.6%（11/13），学员对神经内科“有兴趣”100%（13/13），通过此次教学活动对神经内科的兴趣都会提升。观影完毕后的反馈表中写出此次关注疾病-NMDA 脑炎的临床特征，其中“癫痫发作”提及最高，达到84.6%（11/13），其次是“精神症状”76.9%（10/13），第三是记“忆力减退”46.2%（6/13），其他分别为核“磁共振检查阴性”“意识障碍”“睡眠异常”以及“头痛头晕”等表现，特别值得一提的是有学员提出了“可治性疾病“这个特点。观后感想是一个开放式的问题，回答的学员反馈集中在对本次活动表示感谢，对疾病病因的寻找需要层层递进不能过早下定论以及患者家庭对患者支持的重要性等方面。100%（13/13）的学员都对此教学模式优于传统床旁教学投了赞成票。最后“对带教老师要说的话”有近一半的学员填写“希望多举办此类活动”。

3 讨论

3.1 反馈讨论

本次反馈得到的结果是十分肯定的，通过本次教学活动学员对NMDA 脑炎的认识得到了很大的提高，该疾病2018 年被列入了我国罕见病名单里，我国已经制定了相应的诊治指南[14-15]。按照2019 先前发表的关于医学电影教学模式的论文所提出的要求，教学活动选取电影必须真实事件改编，《我发疯的那段日子》（Brain on Fire：My Month of Madness）是取自于真人真事的作品，由任职《纽约邮报》的苏珊娜·卡哈兰（Susannah Cahalan）亲笔描绘自己罹患“抗NMDA 自体免疫脑炎”的经历，于2012 年出版成册（繁体中文版由行路出版社于2015 年发行），电影则在2016 年于美国、加拿大等地上映。2005 年，美国宾夕法尼亚大学神经病学教授Josep Dalmau 首先报道了本病[16]。2007 年，Dalmau 及同事确定靶抗原为海马神经元胞膜上的NMDA 受体，并命名该病为抗NMDA 脑炎[17]。该病症的临床表现可以用“SEARCH For NMDAR-A”这样的缩写来代表，每个字母代表了一个特点。睡眠紊乱：sleep dysfunction（S）；兴奋（癫痫）：excitement（E）；激越：agitation（A）；急性期病：rapid onset（R）；儿童以及青年多见：child and young adult predominance（C）；无精神疾病病史：history of psychiatric disease absent（H）；波动性的紧张症：fluctuating catatonia（F）；（精神病的）阴性和阳性症状：negative and positive symptoms（N）；记忆力减退：memory deficit（M）；言语减少D decreased verbal output（D）；抗精神病药物不耐受：antipsychotic intolerance（A）；排除抗精神病药物导致的恶性综合征：rule out neuroleptic malignant syndrome NMS（R）；抗体（脑脊液和血清NMDA 抗体）：antibodies（A）[11]。如此之多的临床表现让人难以短时间记忆，通过这次教学活动,学员们都可以对该疾病有了一个形象的记忆。癫痫发作、精神病表现、记忆减退在片中都有很大篇幅的桥段，所以在之后的调查表里得以体现。超过80%的学员（11/13）对神经内科的教学活动表示“非常满意”，这表明该教学活动达到了预期的效果。此外，学员们对该学科的兴趣不断提升，进一步证明了教学活动的成功。1 名学员提出了该病具有“可治疗性”的特点，这是非常有价值的见解。在此之前，关于该疾病的特点主要集中在临床表现和辅助检查上，而忽略了治疗特点。这名学员的见解提供了一个全新的视角，此教学模式具有一定的发散思维空间，能够激发学员们的创新思考，而不是束缚他们的思维在某些框架内。

3.2 改进之处

与2019 年的教学活动相比，本次教学有了明显的改进。针对2019 年反馈中排名前三的缺点：“播放不连贯（50%）”“过程中缺少互动（20%）”以及“疾病知识部分难以理解（10%）”[5]，本次教学进行了有针对性的改进，优化了播放流程，增加了互动环节，并调整了疾病知识讲解的方式，使其更加易于理解。这些改进措施旨在提高教学质量，满足学员的学习需求。网络问题是大问题，当年反馈后科室就联系医院信息科在患教课堂开通了有线式的上网通道，在教学活动之前进行过测试，确认效果后才进行；其次在观影结束后的讲解中都加入了互动内容。主要有（1）电影中NMDA 脑炎的症状有哪些？（2）感受到的人性光辉有哪些？（包容，爱意，勇敢，坚持、责任）（3）会推荐这部电影给其他同事吗？（会或不会）；认为这部电影的优缺点有哪些？在现场进行讨论后回答。之后提出对医疗护理方面的启发：（1）罕见病可能并不“罕见”；（2）临床工作中绝对不能盲目、随意下结论，器质性疾病和功能性疾病的区别；（3）应当不断探索未知领域，完善个人的知识体系；（4）不要小看体格检查，不盲目依赖影像检查；（5）必要时及时寻找会诊或者讨论。本次教学活动深入探讨了亲情、友情和爱情的启发点。其中，一名患者的男友守在病床前彻夜未眠，展现了亲情的力量；同事Margo 探望一名失去言语能力的患者，为她带来礼物，体现了友情的温暖；而Susannah 的父母帮助她重拾锻炼和康复，对她的发疯状态包容不放弃，进一步凸显了亲情的重要。此外，本次教学活动没有使用太多晦涩难懂的专有名词，反馈中也没有提到“不理解”，这表明在教学改进上取得了一定成效，得到了学员们的肯定。

3.3 不足之处

为确保一定的社交距离，本次参加的学员总数比之前少（13vs.20），本研究采取了有效措施，以应对未来可能出现的无法线下举行教学活动的情况。本研究酝酿开展在线观影教学活动（film-based medical education mode online），以便在必要时提供灵活的教学方案。然而，本次教学活动也存在一些不足之处。首先，硬件设施并非完美，投影仪的灯泡问题对观影效果造成了一定的影响。其次，本次活动尚未完善考核项目，目前只有不记名的反馈表，这可能影响对学员学习成果的全面评估。此外，本次观影教学活动的受众来源广泛，护理人员比例增加（30%vs.10%，4/13vs.2/20），而主持人为临床医生，未能针对护理方面提出相应的知识点和护理问题。尽管存在这些不足，但学员们的积极反馈仍然证明了本次教学活动的价值。正如一名年轻护士在反馈中所写：“护士可以通过（电影）了解更多关于病情的相关知识，并更深入地思考如何为（患者）提供优质的护理。”针对这一点，我们计划在未来的推广中举办专门的护理专场。在护理专场中，本研究将适当增加人文关怀的内容，并从电影中提炼出关于人文关怀的元素进行分析，将其引入到日常护理实践中。这样不仅能让护理人员更好地理解人文关怀的重要性，还能提高他们在护理工作中的实践应用能力。

3.4 优缺点（与传统线下带教相比）

结合电影的教学模式能够通过对演员们表演进行观摩，将传统概念向生动形象进行转变，获得来源于课本但高于课本的学习体验[18]。传统带教优点：（1）有直接的师生互动；（2）目前已经被广大医学院校接受；（3）医学知识更丰富和全面。传统带教缺点：（1）需要患者配合带教；（2）知识点抽象、学习难度大；（3）容易走神，思想不集中。电影教学模式优点：（1）授课范围可大可小，使用范围广；（2）场地要求相对不高，可线上完成；（3）吸引学员注意力，提高学习效率；（4）不需要患者配合。电影模式缺点：（1）观影过程中缺少师生实时互动；（2）医学专业知识载量不足；（3）目前还未被多数医学院校接受。专业知识的载量不足是电影教学模式的缺陷，而生动活泼，不需要患者配合是其主要的优势。目前电影教学模式还不能代替传统的模式，但可以作为很好的一个补充。

综上所述，本次教学活动达到了教学目的，医学电影教学模式在各类型学员中反响很好，简单易行，电影作为医学知识的载体与教科书相比依然是有欠缺的，但通过主持人的小结和拓展可以适当弥补其不足，同时发挥电影人文关怀的特长，在讨论和讲座中增加人文关怀的内容，用以补充传统带教的不足也是其一大亮点。