中医学对产后盆底功能障碍性疾病的认识及治疗进展※

徐铭苑 姚斌彬 付春雨 叶佳锋 李祥雨 张琬林

(北京中医药大学,北京 102488)

盆底功能障碍性疾病(pelvic floor dysfunction,PFD)是一组由于盆腔筋膜、肌肉、韧带等支持组织变弱,导致盆底支撑功能下降而引起的一种常见疾病,主要包括盆底器官脱位下垂(pelvic organ prolapse, POP)、压力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)、阴道壁膨出及便秘等[1-2]。据统计,产后PFD的发病率为 20%～40%,且近年来逐年增加[3-6]。若不及时进行治疗,也将影响下次妊娠,容易导致新生儿低体质量、新生儿窒息、早产等不良妊娠结局[2]。现代医学对产后PFD的治疗在初期多采用生物电刺激,但易造成感染,加重伤口疼痛,且不适合产后恶露不止的产妇;对治疗无效者需要采取阴道前后壁修补术、会阴修补术等来修复盆底肌肉韧带,但该方法损伤大,并且可能导致阴道瘢痕、狭窄、挛缩等并发症,严重影响产妇日后生活。近十余年来研究发现,在中医学理论指导下采用中药内服、针刺、艾灸、敷贴等方法治疗产后PFD,具有疗效好、不良反应小、安全性高等优点。本研究梳理近十余年中医学对产后PFD的认识及治疗进展,期望对以后的研究有参考。

1 中医学对产后PFD病名的认识

查阅中医古籍,虽没有发现PFD这一病名,但有对妇女产后PFD相关症状的描述。《诸病源候论》中记载了“产后阴下脱候” “产后阴道开候”“产后遗尿候”等,《傅青主女科》一书中记载了“产后肉线出”“产后肝痿”,描述的症状与PFD高度一致。因此,根据PFD的主要症状和临床表现,可将其归属于中医学“膀胱咳”“阴挺”“遗尿”“阴脱”“产肠不收“便秘”等范畴。

2 中医学对产后PFD病因病机的认识

《三因极一病证方论·阴脱证治》中提到：“妇人趣产,劳力努咽太过,致阴下脱,若脱肛状,及阴下挺出……清水续续,小便淋露。”明确指出了产妇分娩过程中用力太过是导致阴挺、阴脱、尿失禁的病因。于红娟认为产后PFD是由于肝、脾、肾三脏功能失调,导致气虚无力,中气下陷,肌肉失于滋养,筋脉松弛无力所致,其中肾气不足、固摄无权为最主要的病机[7]。刘倩等[8]对262 例产后PFD患者的中医证素分布进行调查显示,病位证素最高为肾,其次为胞宫,还与心神、肝有关;病性证素最高为气不固,其次为气虚,总体以虚证为主,肾气虚、肾气不固证常见到盆底肌表面肌电值降低。由于PFD是由一组症候群组成,虽然有上述共同的发病机制,但目前研究也发现不同症状之间病机也不尽相同,阐述如下。

2.1 产后SUI的病机 研究显示,产后尿失禁的发生率为23.84%,其中SUI高达70%[9]。盆底肌收缩力下降是导致产后尿失禁的重要因素。《胎产新书》载：“产后气血虚脱,沟渎决裂,潴蓄不固,水泉不止,故数而遗而不禁耳。”指出因分娩时耗气伤血,导致气虚而不摄津,固摄无权出现产后尿失禁。《诸病源候论·产后遗尿候》云：“因产用气,伤于膀胱,而冷气入胞囊,胞囊缺漏,不禁小便,故遗尿。多因产难所致。”《素问·灵兰秘典论》载“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣”,认为膀胱储存尿液,但是尿液的排出需依赖肾阳的蒸腾气化。“冷气”入膀胱出现遗尿的根本原因在于肾阳蒸腾气化失常,导致膀胱开阖失司,固摄无权。因此从古代文献中可以得出,脾、肾、膀胱三脏功能失调与产后SUI关系密切。脾气亏虚,清阳不升,或肾阳不足,膀胱开阖失司是产后SUI的主要病机。金帅[10]认为,产后SUI系因素体虚弱,元气亏虚,加之产时进一步损伤肾气,以致肾阳不振,膀胱气化不利,开阖失约,水液随气下泄所致。

2.2 产后POP的病机 产后POP的发生率也较高,大约为18.41%[11],与盆底肌力量下降、筋膜承托无力密切相关,主要表现为盆底肌肉收缩反应时间延长,持续收缩时收缩波幅下降,持续收缩和耐久收缩时变异性升高[12]。《诸病源候论》载“产而阴脱者,由宿有虚冷,因产用力过度,其气下冲则阴下脱也”,提出素体阳气不足,加上产时耗伤力气,导致气虚下陷是“阴脱”的病因病机。《妇人大全良方》曰：“亦有因产而用力气,而阴下脱者,诊其少阴脉浮动,浮为虚,动为悸,故令下脱也。”指出肾虚是产后POP的病机。王小红等[13]对POP中医证素的规律研究发现,子宫脱垂气虚者占100%,气陷者占86.3%,气滞者占54.9%,气虚、气陷贯穿POP始终,与脾、肾两脏密切相关。张敏[14]研究证实,产后盆底肌力异常病位证素以肾、脾多见。中医学认为,脾主运化水谷,且能散精将水谷精微转输至全身,以滋养筋脉肌肉,维持其正常的功能。因此,脾功能异常必然影响肌肉的力量,正如《素问·太阴阳明论》所言“脾病者,身重,善肌肉痿”。另外脾主升清,对维持内脏脏器在正常位置发挥着重要作用。素体阳气不足,脾虚气血亏虚,肌肉失养,或脾不升清,中气下陷,是产后POP的主要病机。

子宫脱垂是产后POP最常见的症状之一,POP还包括阴道前壁和(或)后壁脱垂。阴道壁脱垂除了与脾脏功能失调有关外,还与肝、任督二脉功能失调密切相关。《傅青主女科》记载了“产后肉线出”的症状和病机“妇人有产后水道中出肉线一条,长二、三尺,动之则疼痛欲绝,人以为胞胎之下坠也,谁知是带脉之虚脱乎!……产后亡血过多,无血以养任督,而带脉崩坠,力难升举,故随溺而随下也”,提出了产时失血导致任督二脉失去血液濡养,使盆底筋膜组织失于拖举而脱出体外。该书还提及“产后肝痿”的症状和病机“人产后阴户中垂下一物,其形如帕,……人以为产颓也,谁知是肝痿之故乎!……盖因产前劳役过伤,又触动怪怒,以致肝不藏血,血亡过多,故肝之脂膜随血崩坠,其形似子宫,而实非子宫也”。这里特别指出这脱垂物并不是子宫,是盆底部位的一些筋膜组织结构,其病机为肝不藏血,与肝关系密切。于红娟教授也指出,肝气郁结,疏泄失常,阴部筋脉纵弛,容易发生POP[7]。因此产后POP除与脾、肾有关外,还与肝功能失调密切相关。中医学认为,肝主筋,“然一身之筋,又皆肝之所生”(《类经》),又“肝藏血而候筋”(《诸病源候论》),肝血充足则经筋柔顺有力,进而发挥其支持肌肉、约束关节、耐劳运动的功能。因此,盆底筋膜组织要保持正常的运动功能,要有肝气提供动力和肝血的充养。因此在病理上筋之病也就多责之于肝。综上所述,产时失血导致任督二脉无力升举,或肝不藏血,筋膜失养,或脾气下陷,使盆底组织失于拖举而脱出体外是导致产后POP的主要病机。

2.3 产后盆底功能障碍性便秘的病机 盆底功能障碍引起的便秘主要表现为排便时费力,排便时间延长,排便后有不尽感及便后肛门坠胀。李梅等[15]采用经会阴超声的方法来观察产后便秘患者盆底结构的改变情况,发现大多数患者存在直肠前壁膨出和盆底失弛缓综合征。这与目前绝大多数学者的观点是一致的,即PFD导致的便秘大多属于出口梗阻型便秘,包括盆底松弛综合征和盆底失弛缓综合征2种亚型。盆底松弛综合征是由于盆底肌肉过度松弛,肌肉收缩乏力,对盆底组织的固摄能力下降,导致盆底组织松弛萎陷,这一病机与中医学“筋纵”相符。因“肝主筋”,肝为藏血之脏,司血海,肝血对筋有濡养作用,肝血旺盛则能更好地发挥其濡养筋脉的作用。因此盆底松弛综合征与肝血亏虚密切相关。而盆底失弛缓型便秘患者存在肛门外括约肌长期反射性收缩功能障碍,以致直肠下端不能有效扩张。此表现符合中医学“筋急”证的特征,即筋脉拘急不柔,屈伸不利。《灵枢·经脉》指出“厥阴者,肝脉也……脉弗荣则筋急”。PFD所致的便秘还有一种属于慢传输型便秘,是由于结直肠周围肌肉运输无力导致粪便停留在肠道内的时间过久,粪便干结,以致难以排出,此多属于脾虚,气虚。正如《灵枢·口问》云“中气不足,溲便为之变”。高丽洁等[16]对100例以便秘为主诉的PFD患者的中医证型调查发现,脾肾阳虚证占比最多(31.31%),其次依次为肝脾不调证(28.28%)、肝肾阴虚证(23.23%)、肺脾气虚证(18.18%)。因此产后盆底功能障碍性便秘与肝、脾、肾功能失调最为密切。

3 中医治疗产后PFD

中医治疗产后PFD的手段多种多样,如中药内服、针刺、艾灸、局部按摩、中药敷贴等,临床疗效较好。

3.1 中医治疗产后SUI

3.1.1 中药内服 于红娟教授治疗产后SUI特别注重滋补肾阴,将滋补肾阴之法贯穿治疗始终,用药多选用生地黄、枸杞、山茱萸、覆盆子等,并加菟丝子、杜仲补阳以达“阴中求阳”。对于下焦虚寒者,多选用巴戟天、淫羊藿、仙茅等使肾气得补,下元得固,从而改善尿失禁的症状[7]。临床研究表明,补中益气汤治疗产后SUI也有较好的疗效,能有效提高患者最大膀胱容量、充盈期逼尿肌压力、最大尿道闭合压、最大尿流率、日平均单次尿量及盆底肌力、阴道肌电压,减少残余尿量和尿流时间[17-19]。金帅[10]以举阳固肾汤(药物组成：党参、覆盆子、白术、桑螵蛸、五味子、当归、菟丝子、升麻、柴胡、黄芪、炙甘草)辅助治疗43例产后SUI,延长了患者阴道收缩持续时间,提高了阴道收缩压、阴道收缩肌电值和阴道静息压,减少了漏尿量,效果优于单用生物反馈电刺激治疗的对照组(43例)。

3.1.2 中医外治法 陈莹莹等[20]对74例产后SUI患者在生物电刺激治疗基础上加用益气升提散(药物组成：黄芪、升麻、防风、白术)外敷于关元、肾俞、气海、足三里、脾俞治疗。治疗后,患者盆底肌力明显提高,最大尿道闭合压和膀胱顺应性数值均增加,尿流动力学状态和尿失禁自觉症状均显著改善。另外针灸疗法也是治疗SUI的中医特色之一。黄慧等[21]采用电针疗法(取百会、关元、阴陵泉、气海、足三里、三阴交以升阳举陷,健脾补肾,益气固脱;取膀胱之募穴中极调节膀胱功能)联合凯格尔运动治疗产后SUI 45例,总有效率达93.4%。朱婵[22]采用热敏灸联合盆底肌康复仪治疗产后SUI 42例,共治疗 8 周。治疗后盆底肌电活力值、最大收缩值、持续收缩值以及盆底肌力等级均升高,尿动力学指标尿道最大闭合压力及漏尿点压力也均明显提高。欧镭颖等[23]治疗72例气血亏虚型产后SUI患者,先深刺八髎穴后再予隔盐灸神阙穴治疗,连续治疗4周后国际尿失禁顾问委员会尿失禁问卷简表(ICI-Q-SF)评分明显下降,尿失禁生活质量量表(I-QOL)评分上升,1 h尿垫试验漏尿量明显减少,取得较好的效果。屈媛媛等[24]对相关文献进行数据挖掘,发现针灸治疗产后SUI的核心腧穴为气海、关元、中极、足三里及三阴交,经络分布以任脉腧穴出现频次最高,其次分别是膀胱经、脾经和胃经腧穴。《古今医鉴》载：“治遗尿失禁……宜气海穴灸之。”《针灸学纲要》载有“遗溺或遗尿……小便失禁属气虚,灸石门,肾俞五百壮”。根据“经脉所过,主治所及”的治疗原则,任脉起于胞宫,循腹里,为阴脉之海,现代研究也显示艾灸任脉的同时进行核心肌群的锻炼可以明显改善女性SUI症状[25]。

3.1.3 中药内服联合中医外治法 现代医学研究发现,膀胱逼尿肌受骶2、骶4神经支配,尿道外括约肌受骶2、骶3神经支配。因骶神经通过中髎、次髎穴,因此针刺中髎、次髎穴可以调节腰骶自主神经的功能,增强盆底肌收缩,增加盆底肌力量,进而增强控尿能力,改善膀胱排尿功能[26]。孙晓东[27]采用骶四针疗法联合补脾固活汤 (药物组成：炙黄芪、党参、茯苓、炒白术、当归、川芎、柴胡、升麻、丹参、芡实等)治疗52例产后SUI患者。经治疗后,患者阴道收缩持续时间延长,阴道静息压、阴道收缩压均提高,ICI-Q-SF评分明显下降,效果显著。

3.2 中医治疗产后POP

3.2.1 中药内服 陈难等[28]在电刺激生物反馈疗法治疗基础上采用四妙散治疗产后子宫脱垂湿热下注型患者52例,并与电刺激生物反馈疗法治疗52例对照观察。结果显示,联合治疗组盆底肌肌力、盆底肌电压最大值及平均值均高于对照组,小腹坠胀感、阴道物脱出等中医证候积分均低于对照组。

3.2.2 中医外治法 女性的盆底肌由多层肌肉、筋膜和韧带组成,这些盆底结缔组织中的弹性纤维在维持盆腔脏器处于正常位置上发挥着重要的作用。研究发现,血清中性粒细胞弹性蛋白酶(NE)能损伤组织的弹性纤维,脏器脱垂程度越高,血清和阴道前壁的NE表达也越高[29]。张四芳等[30]采用经皮穴位电刺激(取三阴交以调补肝、脾、肾三脏,气海、关元穴培补元气,足三里、隐白穴补脾胃之气,并按照“经脉所过,主治所及”的原则取子宫穴以固摄胞宫)联合盆底康复锻炼治疗41例气虚型产后子宫脱垂患者,治疗后患者阴道收缩肌电值提高,阴道收缩持续时间延长,阴道动态压力提升,NE水平明显下降,总有效率达92.7%。王希等[31]将200例产后Ⅰ度子宫脱垂患者分为2组,治疗组100例采用瑶药“妇康外熏方”(药物组成：马走胎、马走风、仙茅、五倍子、蛇床子)熏洗外阴治疗,对照组100名采用凯格尔训练法治疗。结果显示,治疗组肌肉力量分级明显高于对照组(P<0.05),盆底功能影响问卷表(PFIQ-7)和盆底症状影响量表-20(PFDI-20)评分高于对照组(P<0.05)。

3.3 中医治疗产后盆底功能障碍性便秘

3.3.1 中药内服 朱玉婷等[32]采用加味四物汤(药物组成：生地黄、生白芍、川芎、当归、肉苁蓉、枳壳、升麻、柴胡)联合生物反馈电刺激治疗PFD伴便秘41例,发现联合治疗能显著改善盆底肌力、Bristol粪便性状量表评分、便秘患者症状自评量表(PAC-SYM)评分,临床疗效较单用中药组及单用生物反馈电刺激治疗组更好。

3.3.2 中医外治 除了中药内服之外,针灸在改善便秘上也取得了很好的效果。研究发现深刺中髎和下髎穴是治疗PFD所致便秘的关键穴位[33],因中髎、下髎穴解剖位置上即为骶后孔,针刺这两个穴位可刺激骶神经,从而调节人体排便反射。另外针刺足三里及三阴交穴能提高直肠肛门压力差,改善直肠肛门动力学,降低血清中抑制性肠神经递质水平,能有效改善便秘的症状[34]。刘经洲等[35]对60例产后便秘患者在生物反馈治疗仪基础上采用针刺支沟、天枢、阳陵泉、归来、足三里、上巨虚治疗,治疗后患者PAC-SYM、便秘生活质量量表(PAC-QOL)评分均明显改善。有学者[36]归纳了PFD便秘常用的穴位,即腰骶部中髎、下髎、腰俞、长强,大肠经穴大肠俞、上巨虚、承山,胃经穴足三里、天枢使用频率较高。

4 结语

关于产后PFD,古代医家认为其发病与分娩时耗气伤血,脾气亏虚,清阳下陷,肾阳不足有关,现代学者对产后PFD总体病机的分析较少,因PFD包含三组不同的症状,所以多围绕其中一组症状展开分析。产后PFD不同的症状总体与肝、脾、肾功能失调有关,虚证较多,即产后体虚多见,其中“气虚证”出现的频率最高[14]。在治疗上采用中药内服联合中医外治如针灸、穴位敷贴、穴位按摩、穴位电刺激的效果比单独采用中药或生物反馈治疗仪或盆底功能锻炼效果更好,显示了中医治疗该病具有多途径的优势。虽然中医治疗产后PFD有较好的效果,但目前的研究也存在一些需要完善问题：①对产后SUI、POP的治疗研究较多,但对产后便秘的研究甚少。产后PFD导致便秘的机制往往与怀孕及分娩有关,与其他原因导致的便秘的机制是不同的,希望今后能有更多的研究,提出更有针对性的治疗方案。②在观察指标方面,大多数研究仍以阴道收缩肌电值、阴道动态压力、膀胱容量等作为观察指标,对细胞因子的观察较少,建议在选择疗效观察指标时可选择Ⅰ、Ⅲ型胶原蛋白数量和结构的变化,血清细胞因子如基质金属蛋白酶、转化生长因子β1及促进肌肉增长的胰岛素样生长因子等。③对治疗效果的评价多采用症状量表评价,存在主观化明显,客观化不足的缺点。④大多数研究的样本不够多,且大多为单中心研究,期待今后能有更多、更大样本、多中心的临床研究。⑤治疗结束后随访观察少,远期疗效仍需进一步观察。⑥有些研究无论是中药内服或中医外治,对纳入病例都采用相同的治疗方案,没有发挥中医辨证论治的优势,有待进步一完善。⑦目前,没有产后PFD的中医诊疗指南,也没有比较规范的证型分类标准,目前辨证方法大多采用脏腑辨证,建议可以拓宽辨证思路比如采用六经辨证等。期望今后的研究能针对以上七方面进行改进,并早日形成规范的诊疗指南,全面提高中医治疗效果,从而使更多患者受益。