浅议“肝气虚”在青春期后中重度痤疮治疗中的辨治意义

胡博 曹云松 王东峰 李方凯 任雪雯 姚荣

痤疮是临床常见的毛囊皮脂腺的慢性炎症性疾病,在临床中属于典型的易诊难治性皮肤病。本病的全球发病率目前约为9%,是全球的第八大疾病,我国发病率在8%～80%[1]。反复发作的中重度痤疮在中青年人群中比例更高,因为它的皮损中囊肿、结节、脓疱等大量出现且容易遗留瘢痕等损容性结果,不但破坏了人们肤白貌美的祈愿,同时严重的影响到人们的社交、婚恋及身心健康。现代医学认为遗传、情绪、免疫激素引起的皮脂异常分泌、毛囊导管过度角化以及细菌感染是本病发生的重要因素。中医学的主流观点认为痤疮的发生与风热、痰瘀、湿热、冲任不调、阴液亏耗等病因相关,涉及五脏。其中,青春期后中、重度痤疮的病因病机多与痰瘀互结、肝郁化火、肾之阴阳不足相关[2]。然而,我们在临床实践发现许多患者以倦怠、乏力、便溏、情绪低落、少气懒言、咽干、腰酸、多梦、五心烦热等“气阴两虚,虚火浮越”的伴随症状为主,究其原因,可能与作息无律、压力较大、缺乏运动、药物攻伐等后天因素导致的肝气不足的病机更加吻合。故本文择肝气虚为讨论重点,浅析青春期后中重度痤疮的从肝气虚角度着手的辨治思路。

1 肝气虚在青春期后中重度痤疮辨治中的意义和必要性

青春期后中、重度痤疮是一种慢性炎症性皮肤病,中医学认为它与脏腑功能失衡相关,现代医学也认为本病受内分泌、皮肤菌群失调等多因素影响。《素问·灵兰秘典论篇》云“肝者,将军之官,谋虑出焉”。强调肝之功能异常相当于脏腑失去了“调节器”,调节不当则机体有恙,情志失常;现代医学也认为肝脏具有重要的免疫调节作用,因此“从肝论治”本病,发挥肝的“调节功能”近年来越发受到临床医生的重视。从中医“治肝”历史发展的角度梳理亦或《中医基础理论》的教材中,我们都能看到关于“肝气虚”的认识,认为治疗时有气、血、阴、阳之分,然前人多论“肝气肝阳常有余”,让“肝气虚”的辨治尚缺乏系统性[3]。临床实践中笔者发现青春期后中、重度痤疮患者人群的病理特点或许更加符合该证候的描述,但鲜有论述。因此,对此类痤疮患者“肝气虚”证的辨识,不仅能够完善该病“从肝论治”体系的完整性,亦能丰富对痤疮病机的认识,提供不同的治疗角度和方法。

1.1 “从肝论治”是痤疮治疗的重要切入点,但鲜有论“肝气虚”者

痤疮的中医治疗历史源远流长,很长的一段时间,本病的治疗多则之于肺经风热,故有“肺风粉刺”一名。随着研究的不断深入,明清之后逐渐形成了从肺、脾、胃等多维度论治的辨治体系;而近代医家通过对其病因病机的不断完善,尤为重视从肝论治痤疮。从五脏生理关系角度来看,肝之疏泄功能与痤疮的发生密切相关。若其失常,可影响肺脏宣发肺气、输布津液功能,气血滞涩、木火刑金而发病;可干扰脾胃升降之序,进而导致胃肠湿热而发病;可助心火,心火上炎而成疾;亦常与肾脏一荣俱荣,一损俱损,肝肾阴亏,水不涵木皆可至病。从经络循行角度分析,肝经纵横联系,作用广泛。痤疮之发病与肺经关系密切,该经起于中焦与大肠相表里,与肝经、胃经相交汇。与此同时,肝经亦与任、督、冲脉交汇,具有广泛沟通与调节作用。肝经在面部循行过程中“上出额”“从目系下颊里,环唇内”均为痤疮的好发部位。

从CNKI上挖掘近30年“从肝论治”痤疮的文献130余篇,研究发现肝郁气滞、冲任不调、肝郁化火证占据了“从肝论治”本病证型的前三位;而诊出最少的三个证型则为肝郁湿热证、阴虚内热证、肝火痰瘀证,而肝气虚证的诊出数为0[4]。痤疮的总体辨证以虚实夹杂为主,其中属实多为肝气郁、肝经湿热、肝火;属虚弱者多为肝阴虚,肝血虚,肝气虚的辨证尚为空白。

1.2 “肝气虚”的辨识是对“从肝论治”理论的完善

与肝气虚的相关的概念首见于《素问·四气调神大论篇》,“逆春气,则少阳不生,肝气内变”,暗指情志不遂可能导致肝气不足。《灵枢·本神》中明确提出了肝气虚的名词,“肝气虚则恐,实则怒”。并认为害怕是其主要表现之一。宋元时期进一步丰富了肝气虚辨治体系,如《儒门事亲·卷十四·病机》释中提到“下,谓下焦,肝肾气也……门户束要,肝之气也”,认识到了肝气不足,可导致便溏、腹泻。清代可谓肝气虚理论的成型时期,其代表人物为傅山和王旭高。其中,傅山明确提出肝气虚而郁的理论,其中《傅青主男科重编考释·脏治法门·肾肝两虚》指出“补肝必须补肾中之水,补肾中之水又不可不补肝木”[5],强调了肝肾同病、同治的重要性,补充了“肝肾同一治”前期理论治一脏而疗两脏的局限,并据此拟定了处方,形成了较为完整的理—法—方—药辨治体系。王旭高在其《西溪书屋夜话录》中打破了肝无补法的束缚,不但系统总结了治肝三十法,并着重论述了肝之虚证当分为气、血、阴、阳,提出了“气虚为阳虚之始,阳虚为气虚之渐”观点,明确了补肝气的重要性[6]。陈家旭等[7]较为系统的总结了肝气虚的证的主要表现:第一,有气虚证的临床表现;第二,肝气虚眩晕的特点;第三,有情绪波动或情志变化;第四,肝经循行部位出现症状;第五,舌淡胖,有齿痕,脉虚无力或弦细。这些理论、认识较为系统的梳理了“肝气虚”的概念,完善肝藏象的系统辨治体系。

1.3 “肝气虚”是青春期后痤疮的重要病机

青春期后痤疮主要指25岁及以上的痤疮患者。包括持续性痤疮(痤疮由青春期痤疮延续而来);成人迟发性痤疮(24岁之后首次出现发病);复发性痤疮(青春期痤疮治愈后复发)。其中成人迟发性痤疮多与内分泌疾病、短期的作息不规律、情绪压力等因素相关,或皮损爆发但愈后较好。中重度痤疮是按照目前国内公认的痤疮的分级方法-3度IV级(Pillsbury国际改良)定义的[8]。一般认为中度II的典型皮损包含粉刺和炎性丘疹;中度III级的痤疮以一定数量典型的粉刺、丘疹以及脓疱为主要表现;重度IV级的分类除上述皮损外,还有囊肿、结节以及聚合性损害及溃疡的出现。持续、复发性痤疮人群往往较大概率出现囊肿、脓疱、聚合性皮损等重度痤疮表现,同时也更容易遗留色素沉着、瘢痕、皮肤萎缩等皮肤问题。较青春期患者而言,此类人群有更多的生活压力,工作、家庭、人际关系等往往进一步压缩了时间和空间;烟酒、熬夜、久坐少动成为他们的标配,过度的消耗透支了他们的先、后天之精,进而各种激素水平异常、菌群失调、植物神经功能紊乱是此类患者经常背负的病理“标签”。

从中医学的源流来看“肝气虚”的概念有狭义和广义之别。广义之“肝气虚”多指其疏泄和藏血功能的减退;而狭义之“肝气虚”则特指肝气“升发之力不足,温煦,调畅之力下降”引起的疏泄不及。肝气疏泄的生理效应主要体现在:调畅气机、耐受疲劳、女子以肝为先天、情志、生殖、发育、衰老等诸多方面。除皮损分布特点外,上述紊乱、失调且伴随的口干、肢困、疲劳、乏力、便溏、嗜睡、月经不调、阴囊坠胀、情绪低落、眼干等症状恰是疏泄功能失常重要体现,进一步说明了“肝气虚”在中重度痤疮发病过程中的重要地位。

1.4 青春期后中重度痤疮患者“肝气虚”的病因复杂而多样

较青春期痤疮患者而言,青春期后中重度痤疮患者往往病程较长,饮食、作息不规律,缺少运动,且工作、学习压力较大。这些特定状态下的生活特点往往是皮疹反复和加重的重要因素,从中医角度来看,它们与肝气虚的关系体现在以下方面。

1.4.1 饮食不洁,熬夜纵欲使得肝痨肾伤 《素问》载“食气入胃,散精于肝,淫气于筋”,饮食无度,胃气受损,化源不足,无以养肝;《备急千金要方》载“其读书博弈等过度患目者,名曰肝劳”[9],说明用眼过度会导致肝的虚损。子午流注理论也证实丑时为肝经当令之时,若不能休息则疏泻不畅,藏血不足,而成肝肾自虚之证。此外,《寿世保元》也提到“大醉入房,气竭肝伤……阳屡不举”,说明纵酒纵色能使肝气衰竭,肾精亏耗。当代学者郭桂华[10]认为酒毒伤肝同样是导致肝气虚的重要原因。

1.4.2 病程日久传变,失治误治所致 《难经·八十一难》提及“假令肺实而肝虚微少气,用针不补其肝,而反重实其肺损不足而益有余。此者中工之害也”,说明金旺乘木是导致肝气虚的重要原因。我们稍作延伸,痤疮初期多以肺经风热之证论治,属金旺之像,若失治误治亦有成为肝气虚出现的病理基础。与此同时,长期以来痤疮的临床治疗常以肝气无虚不补立论,治以苦寒之品为多,多从泻肝伐肝出发,久则损其气。张锡纯[11]在《医学衷中参西录》中曾大声疾呼:“不知人之元气,根基于肾,而萌芽于肝。凡物之萌芽,皆嫩脆易伤于损。”告诫人们要提高对肝之虚证的重视。

1.4.3 学习工作压力,化生情志之变 《杂病源流犀烛》载曰:“诸郁,脏气病也,其原本由思虑过深,更兼脏气弱,故六郁之病生焉。”[12]提示我们情志所变可能初为肝气实而郁,然气血运化失常,疏泄失职,日久化为肝气虚而郁。

1.4.4 缺乏运动,久卧伤气 长期以来,我们都将脾气虚视为气虚的主体,伐肝之余不忘健脾。《张锡纯医案》中有从肝气虚角度治疗“脾胃虚弱”的案例[13],书中载有王氏女,年仅二十,感胃中寒凉,纳食渐少,而伴见左半身下坠感,左侧睡眠等证。诸医以脾胃虚弱,相火不足治疗1年未效,后以肝气虚为证治疗而愈。这从一定角度提醒我们,肝气虚的症状易被掩盖,扶土不效时,勿忽视补肝。

1.4.5 年龄的增长,导致肝肾不足 《灵枢·天年》云“五十岁,肝气始衰,肝叶始薄”,《素问·上古天真论篇》“五八,肾气衰,发堕齿槁”,提示年龄的增长能够导致肝气虚衰,肾精不足,是机体衰老的重要原因。需要注意的是,年龄不单出只是数字的改变,从另一方面看,长期的压抑,生活无律也会加速机体的衰老,耗损肝肾之气。

2 青春期后中重度痤疮“肝气虚”的辨治要点

诊断时望诊可见患者皮肤晦暗,无光泽,油皮或混合型皮肤,可见明显毛孔粗大。除一定数量的典型粉刺样皮损外,可见反复发作的脓疱、深部囊肿、聚合性皮损。皮损以面部,颜色多淡红或暗红、口周、两颊、额头、胸背部多发。除皮损表现外可伴有神疲乏力,肢体困重,易惊善恐,大便溏泄或便秘,腹胀绵绵,精神不振,情绪低落,心烦郁闷,头晕嗜睡,咽干目涩,月经量少,阴囊潮湿、坠胀,腹胀,纳差,舌淡胖或淡黯、有齿痕,脉虚无力或细缓。

补肝之法:肝之生理特点为体阴而用阳,故其补法可分为二,一曰固其体,二曰强其用。所谓固其体:多指补益其气、血、阴、阳。强其用多体现在维持其生理功能正常,以调他脏的方法来达到补肝的目的。固其体方面:肝之血、阴、阳之虚补法不再赘述。纵观古代医家补肝气之法,多以升补为主,如张锡纯在《医学衷中参西录》中指出肝气虚的病机为郁、虚、陷为主,后世医家多沿用之[14]。本人治疗时更注重恢复肝之疏泻功能,以气为主,补中有散,散时注敛,故采用益气(党参、黄芪、白术)、柔肝(柏子仁、密蒙花、白芍)、辛散(细辛、生姜、桂枝)、风生(防风、天麻、谷精草等)的补肝气之法。强其用方面:更多的体现在五脏的生克关系上,这里重点讨论肝肾,肝肺关系。肝肾关系上,我更认可傅山的相关认识,如《傅青主男科重编考释·脏治法门·肾肝两虚》“……盖肾为肝之母,肝又为命门之母也,岂有肝木旺而不生命门之火者哉?命门是一身主宰,当生五脏之气,不宜为五脏所生。然而五脏叠为生克,肝既是木,岂有木不能生命门之火乎?……”说明既为肝肾同病,便不可以补肾代替补肝,当同病同治。常以生、熟地,菟丝子,山萸肉、山药,肉桂,附子为补肾之品。王旭高在“治肝三十法”中曾直言肝肾关系同治之法名曰:补母。他认为如水亏则易损及木,清之不应时当益肾水,此为虚则补其母之法,并列举六味地黄丸等药物[15]。恰如顽固性痤疮之浮火并非由肝气太过化火所致,实为肾水亏耗母病及子所得。究其病因实乃肾水不能滋养肝体,造成肝肾俱虚。肝肺关系方面,肝经循行上注于肺;《临证指南医案》言:“人身气机合乎天地自然,肺气从右而降,肝气从左而升,升降得宜,则气机舒展。”提示二者联系紧密,若肝之升降不及则气机不展,故有下陷之险。痤疮之发病初期多以肺实,病久合并肝气不足治疗时当秉承《难经》“……肺实而肝虚微少气,用针不补其肝,而反重实其肺损不足而益有余……”之意,清肺之余,不忘补肝之虚。

3 验案举隅

患者,女,33岁,公司职员,于2022年6月12日以“反复面部皮疹2年余,加重两周”就诊。

患者自诉反复面部皮疹伴痛痒2年,就诊于北京多家三甲医院,多予口服抗生素、丹参酮、裸花紫珠颗粒等药物;外用阿达帕林凝胶、夫西地酸乳膏,间断“刷酸”治疗后皮疹仍反复发作。两周前,患者因情感因素皮疹爆发,疼痛较重,间断口服阿奇霉素、外用夫西地酸乳膏后皮疹改善不明显。刻下:面部泛发皮疹,个别皮疹疼痛较著,无发热,口干,无口苦,口黏,少语懒言,情绪低落,纳少,小腹坠胀,睡眠不实,小便黄,大便溏、日2～3行,月经量少色淡,常三日而尽。查体见患者面部泛发鲜红至暗红色丘疹、斑丘疹,局部可见脂栓嵌入。其间可见脓疱、暗红色结节及囊肿,主要分布于前额、两颊及口周。舌淡黯,苔黄腻有齿痕,脉细弱。诊断:痤疮。中医诊断:粉刺(肝肾不足,痰瘀互结)。治以抗感染、修复屏障联合中药补肝气、滋肾阴、解毒化瘀散结。予患者美满霉素50 mg/次,一天两次,连续口服2周。中药处方:枇杷叶10 g、生侧柏叶10 g、桑白皮10 g、黄芪40 g、柴胡10 g、白术15 g、茯苓20 g、陈皮10 g、半夏9 g、生薏苡仁15 g、枳壳10 g、黄芩10 g、黄连6 g、生山楂20 g、菟丝子10 g、白花蛇舌草30 g、皂角刺10 g、山茱萸15 g、夏枯草15 g、土贝母15 g、大腹皮15 g、肉桂6 g、三七6 g、升麻10 g,14剂,水冲服,日一剂分服。

二诊(2022年6月27日)。服药2周后,患者部分皮疹消退,仍色红,疼痛及瘙痒缓解,自觉面部出油较前减少,腹胀减轻,小便可,大便溏,仍觉口淡无味,乏力,善太息。查体见患者面部油脂较前减少,结节、脓疱基本消退。余症未变,鼻部可见较多黑头粉刺。舌淡胖,有齿痕,脉沉细。原方加党参10 g、川芎15 g以益气活血,去大腹皮。因就诊不便,予继服28剂。中西外用药物同前,嘱原量继服美满霉素1周。

三诊(2022年7月29日)。首诊6周后,患者诉面部皮疹大部消退,瘙痒感减轻,皮疹少量新发,但消退较快。乏力好转,诸症皆消。查体见患者面部油脂较前减少,两颊及额部散在较多暗红色丘疹、斑丘疹、色沉,可见较多细碎脱屑。方中去黄连、皂角刺,加僵蚕10 g、生姜6 g以涤余邪、散寒毒。继服28剂。

四诊(2022年8月30日)。首次治疗10周后,患者前症好转,仅面部散在少量暗红色色沉及暗红色丘疹、斑丘疹,局部皮肤可见萎缩性痕。舌淡黯,苔薄白,脉细滑。前方去夏枯草、土贝母、白花蛇舌草,加桂枝6 g、防风12 g、赤小豆30 g以辛散通络、除湿解毒。继服14剂后嘱停用中药口服。

按 此案中、重度痤疮患者为虚实夹杂之证。其实者多湿热瘀毒,其虚者为气阴两虚,虚火上浮。为所谓气虚之象,概女子以肝为用,病久或用苦伐太过易伤肝气,或始为气实而郁,但现为肝气升之不及致气虚而郁,故有腹坠、乏力、情绪低落之症。治疗时急责重其标,缓则治其本,用药时当注重寒热并用、攻补兼施、平和缓泻[15]。急性期核心病理可概括为湿热瘀阻,治疗宜清热除湿,解毒散结为主,益气滋阴为辅。予李元文教授自拟方“消痤汤”加减,该方以枇杷清肺饮合黄连解毒汤为主方加减,以清热利湿,扶正解毒为法[16]。在此基础上加用软坚散结,逐瘀化痰之品,对改善脓疱、结节、囊肿等皮损具有良好效果。在患者湿热之象有所缓解后,则侧重复其肝气,通络涤邪,滋其肾源。自古善补阴着注阳中求阴,适当加入辛散药物,如桂枝、肉桂既可升散肝气,又可助阳化阴,温化湿毒。