基于“恶血归肝”理论从疏肝逐瘀探讨精索静脉曲张的辨证治疗

谷雨芃 息金波

作者单位：100029 北京中医药大学第三附属医院[谷雨芃(硕士研究生),泌尿外科(息金波)]

精索静脉曲张(varicocele,VC)是男科常见病,是指精索内蔓状静脉丛异常迂曲增粗、扩张和伸长,可引起同侧腹股沟、阴囊、睾丸等部位疼痛不适,还会影响睾丸生精和分泌功能,是导致男性不育的常见原因之一[1]。本病好发于青壮年男性,在男性人群中发病率约为15%,在原发性不育患者人群中发病率约为35%,在继发性不育患者人群中发病率最高可达80%[2]。目前VC的发病机制尚不明确,现代医学考虑其发病与先天性发育不良、解剖因素和组织压迫有关。临床对于VC合并精液参数异常或不育的患者,现代医学首选手术结扎曲张的静脉治疗[3]。

近年来,随着中医学对于VC认识的提高,中医、中西医结合领域采用中医药辨证治疗VC取得较好疗效[4]。VC属中医学中“筋瘤、筋疝、不育”范畴,多数医家认为“血络瘀阻”为其基本病机,发病与肝、脾、肾等脏腑功能失常有关[5]。在治疗上,医家往往从恢复患者生育功能角度出发,基于“肾主生殖”从肾论治,立补肾活血为法治疗本病。然而临床因VC来诊的患者多为青壮年男性,辨证大多没有明显虚象,单纯以精液质量差而以补虚为主立法治疗略显苍白。

基于此,越来越多的医家开始重视肝在VC发生发展中的作用。“恶血归肝”理论以恶血为核心,以肝为关键,强调了恶血与肝之间相互影响的作用关系,并将恶血与肝病理生理勾连起来。笔者查阅大量文献和临床实践后,认为该理论内涵与VC的发生发展和病机演变存在相关性。故本文从“恶血归肝”理论出发,探讨VC的病因病机及其病理演变的复杂过程,并提出相应治疗策略,以期拓展VC的中医药防治思路及方法。

1 “恶血归肝”理论溯源及与VC相关性

1.1 “恶血归肝”理论溯源

“恶血”一词最早见于《黄帝内经》,《素问·缪刺论篇》云:“人有所堕坠,恶血留内……此上伤厥阴之脉,下伤少阴之络。”由此可知“恶血”原指跌扑损伤而在体内形成的瘀血,若不能及时去除,积存于体内就会损伤厥阴、少阴脉络。周国平根据《素问·小针解》“菀陈则除之者,出恶血也”,将“恶血”进一步理解为“血积而久者”,即陈旧的瘀血[6]。而后李杲在《内经》基础上,创立了“恶血归肝”理论。其在《医学发明》中曰:“夫从高处坠下,恶血留于内,不分十二经络,圣人俱作风中肝经,留于胁下,以中风疗之。血者皆之所主,恶血必归于肝。不问何经之伤,必留于胁下,盖肝主血故也。”李杲基于临床现象,指出跌打损伤所形成的恶血,会聚留于胁下,胁下为肝所居之处,依据“肝主血”的特性,提出了“恶血归肝”理论。后世医家对其继承并发扬,清代吴谦《医宗金鉴》言“恶血留内,则不分何经,皆以肝为主,盖肝主血也,故败血凝滞,从其所属,必归于肝”,进一步指出了恶血及其形成发展与肝生理病理之间密切的联系。

众医家皆谓“血者皆肝所主”,肝之所以主血,与其生理功能密不可分。其一,肝主藏血。《素问·调经论篇》曰:“心藏神……肝藏血。”王冰注曰:“肝藏血,心行之,人动则血运于诸经,人静则血归于肝脏,何者?肝主血海故也。”肝主藏血是指肝具有贮藏、约束血液,调节血量的功能。血液在“藏血”功能的作用下,根据机体自身状态,动态分布于各组织器官。其二,肝主疏泄。肝的疏泄通过调畅全身气机,来维持血液正常运行及疏布。《血证论·脏腑病机论》云:“肝属木,木气冲和条达,不致遏郁,则血脉得畅。”血液在肝气的推动下,畅达运行,环周不止。其三,肝生血气。《素问·六节藏象论篇》曰:“肝者,罢极之本,魂之居也,其华在爪,其充在筋,以生血气。”明代马莳论曰“吾身之血气,皆由肝生也”,指出肝是全身血气生发的本源[7]。《张氏医通·诸血门》曰“气不耗,归精于肾而为精,精不泄,归精于肝而化清血”,强调了肝是血液化生的场所,指出水谷精微与肾中精气经过肝藏血、疏泄功能的共同作用,汇聚于肝而化生清血[8]。肝对血液的化生、贮藏、运行、疏布均有重要作用,故谓肝主血。恶血归肝则伤肝,影响其正常生理功能,继而对血液的生、藏、行、布各环节产生影响,导致血液运行障碍或生成不利,复使恶血再生。肝与恶血二者相互作用,密切相关。

1.2 “恶血归肝”与VC相关性

中医学中无VC病名,往往根据临床表现纳入“筋瘤、筋疝、不育症”范畴。《外科正宗》有筋瘤外形特点相关描述:“筋瘤者,坚而色紫,垒垒青筋,盘曲甚者结若蚯蚓。”清代王清任则指出:“青筋暴露,非筋也,现于皮肤者血管也,血管青者,内有瘀血也。”可见筋瘤形成的直接病理因素即是瘀血。现代医家也有相同观点,秦国政[9]认为VC的基本病机为精室血脉瘀阻,并主张化瘀通络为VC的基本治法。郭军教授认为瘀血既是VC的病理产物,又是VC的致病因素,提出治疗本病时活血化瘀法应贯穿治疗全程[10]。

肝与VC的发生发展密切相关。第一,精索属肝。精索对应中医学中“子系”,《外科真诠》有云:“子之系属肝。”可见在从属关系上,VC发病当与肝相关。第二,肝主筋,筋瘤为筋之疾,故筋之为患,当责之于肝。第三,经络相关。《灵枢》有云:“足厥阴之脉,循股阴,入毛中,过阴器,抵小腹……足厥阴之别,名曰蠡沟……其别者,循胫上睾,结于茎。”依据经络走形并结合现代解剖,可知VC发生之处即为肝经循行所过。现代医家从肝论治VC,疗效确切。李兰群教授认为肝郁是精索静脉曲张弱精子症的重要因素,临床以疏肝行气,通络益精治疗该病[11]。杜宝俊等[12]从调肝活血辨治精索静脉曲张,取得了确切的疗效。

由此可见,VC的发生发展与瘀血、肝联系紧密。“恶血归肝”理论以恶血为核心,以肝为关键,指出恶血与肝之间相互影响的病变机理,沟通了二者之间联系。而“恶血归肝”循环递进之特点与VC发生发展趋势具有一致性,故笔者以“恶血归肝”为VC基本病机,并从发病基础—中心环节—病进之因探讨VC病机演变过程,为其临床辨治提供新视角和方法。

2 “恶血归肝”为VC的基本病机

VC是一个连续的病理过程,早期常无明显表现,随疾病进展,曲张程度不断加重,可导致睾丸功能进行性下降,终致不育。这同恶血与肝两者之间相互作用,层层递进之病变机理相一致。

2.1 发病基础:元气虚损,血行不畅

《医林改错》中言:“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而瘀。”血行于脉中,依靠元气推动,若元气虚衰,不能充行脉中,气为血之帅,脉中血液无气之推动则运行不畅,停聚为瘀[13]。元气乃人一身之本,是先天之精经由肾阳蒸腾气化和后天水谷精微化生而成[14]。李杲《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》云:“真气又名元气,乃先天之精也,非胃气不能滋之。”若先天禀赋不足、肾精亏虚,或因后天饮食不节、情志失调等因素影响脾胃运化,均可导致元气生化乏源;而房劳、劳力过度则可导致元气耗损过多。元气虚损,血液运行不畅,日久停滞为瘀。

现代医家也认为VC与先天禀赋不足有关。张长城等[15]指出精索静脉曲张性不育发病仅见于一部分人,与先天禀赋有着直接关系。而有学者指出肾主藏精,为先天之本,肾所藏之精包括先天之精及后天之精,肾为先天之本,脾为后天之本,故脾肾皆为主导男子生育的脏腑,而VC的发生是先后天共同作用,导致精气虚损的结果[16]。先后天、内外因素共同作用,使得机体元气虚损,无力推动血行,继而导致血行缓慢,日久运行不畅,恶血渐生。这一时期,恶血尚未形成或刚刚产生,瘀滞不甚,故VC早期,起病隐匿,常无明显临床表现,仅可在超声检查时发现精索静脉内径增宽、精索静脉血液流速减慢或反流。因此,元气虚损为VC发病之本,其引起的血液运行不畅所形成的恶血成为早期病理基础。

2.2 中心环节:恶血内生,肝脉不通

恶血即瘀血,张仲景将瘀血成因归为“寒、热、虚、气滞、水停”等,认为血液运行需要气的温煦与推动[17]。元气虚损日久,加之外感寒湿、情志失调、饮食不节等外在因素,进一步影响气血运行,血液更易停聚,有形恶血内生。而血者皆肝所主,恶血必归于肝。

故VC中后期,恶血归于肝脉,影响气血运行,而致肝脉不通。一方面,《血证论》云:“瘀血在经络脉腑之间,则周身作痛,以其堵塞气之往来,故滞碍而痛。”肝脉不通,不通则痛,患者这一时期可见小腹、阴囊腹股沟等肝经循行部位坠胀疼痛。血不利则为水,水液运行不畅,可见阴囊局部潮湿。另一方面,《四圣心源·妇人解》有云:“木性喜达,木气条达,故经脉流行,不致结郁。”若肝条达之气被抑,日久则会影响其藏血、疏泄之功,继而进一步影响气血津液运行疏布,加重瘀滞,复使恶血再生。此外,肝的功能还影响着精液的正常生成和排泄,肝的经脉对男性生殖有着支配和调节作用[18]。肝脉不通,肝之气血不能下达前阴,而至局部宗筋、外肾失养。临床可见睾丸生精、分泌功能渐进下降。同时,精子无肝气推动而运行缓慢,无肝血濡养而生成过少,故VC中后期可合并少弱精症。这一阶段,恶血和肝二者相互影响、螺旋作用,而致病情快速发展,曲张程度逐渐加重,因而“恶血归肝,肝脉不通”成为VC发生发展的中心环节。

2.3 病进之因:积恶成毒,耗血伤精

恶血阻塞肝脉,影响肝藏血、疏泄之用,导致瘀滞进一步加重。《寿世传真》云:“盖病之生也,其机甚微,由积渐而毒始发。”恶血久居不去,日久积聚成毒。《成方便读》载:“毒者,即火邪之盛也。”故毒邪蕴含火热之性,致病易化热化火。毒热与恶血搏结,上则结聚肝脉肝体,耗血伤阴,下则走窜肾子肾囊,损血伤精。王祖龙教授认为瘀血阻络,气血不畅,瘀郁成毒,进而瘀毒伤精是筋瘤导致无子的关键病机[19]。现代医学也指出VC的发生引起的睾丸局部温度升高、生精小管变性、毒素反流并蓄积可能是其导致不育的直接原因[20]。

这一时期,恶血不断蓄积,日久凝聚成毒,瘀毒互结生热,劫阴耗血伤精。随着恶血瘀毒进一步加深,病情不断加重。故VC晚期,患者不论在症状和体征上都有不同程度的加重。临床表现在,患者腹股沟、阴囊及其内容物坠胀疼痛较前明显,局部静脉丛较前扩张增粗,静脉曲张程度增加。患者睾丸生精、分泌功能较前降低明显,实验室检查可见精液常规和生殖相关激素水平异常,临床多合并不同程度的生殖功能异常。此时多已形成器质性病变,临床治疗较为棘手。故认为积恶成毒,耗血伤精是VC进展加重之关键,“耗血伤精”的程度决定了VC导致不育的概率。

3 基于“恶血归肝”辨治VC

“恶血归肝”理论阐述了恶血与肝病理生理之间相互影响之变化内涵,也反映了VC循序渐进之病变机理。临床治疗应基于“恶血归肝”这一基本病机,抓住“恶血”和“肝”两个关键靶点,立疏肝逐瘀为根本大法,整体把握病程演变,分清气血之虚实,病症标本之轻重,分期辨治本病。

3.1 补虚培元,调气和血

虚能生瘀,元气虚损既是VC的内在基础,也是化生恶血的始动因素。王清任曰:“因虚弱而致病,自当补弱而病可痊。”故VC早期,应以“补虚培元”治本为主。然元气虚损,运行气血无力,单纯补益恐加重气血壅塞,故以“调气和血”治标并行。临证当通补兼施,用药需补泻结合,灵活应用。

在具体选方用药时,因先天禀赋不足,或后天房劳过度而致肾虚明显者,症见睾丸坠胀、腰膝酸软、乏力气短等,当以培补肾元为主,选用金匮肾气丸、右归丸等加减治疗。因劳力过度、饮食不节、中气不足而致脾虚明显者,症见少腹坠胀、少气懒言、纳差便溏等,当以健脾益气为主。可选用补中益气汤、参苓白术散等加减治疗同时,因虚而滞者,应酌加陈皮、香附、升麻、砂仁等调气之品,令补而不滞。临证兼见睾丸胀痛、舌黯、脉涩等血瘀表现者,当稍加当归、川芎、郁金等活血之品气血同治,通补兼施。

3.2 调肝逐瘀,以通为用

VC中期,恶血不断蓄积,归于肝脉,阻碍经络气血运行,影响肝之体用。恶血归肝宜治肝,肝喜调达,其用在气,令肝气畅而经络通,为治肝第一要务[21]。恶血不祛,肝脉不通,故当以逐瘀为要。临证需根据恶血成因和症状所见,针对性采用暖肝、清肝、疏肝等治法,及时祛除恶血,通达肝脉,恢复肝之体用,阻止恶血再生,控制病情演变。

《素问·调经论篇》有云:“寒独留则凝泣,血凝泣则脉不通。”寒邪入内,导致血液凝泣,运行不畅。寒湿内侵而至瘀滞加重者,症见阴囊湿冷、睾丸冷痛、局部青筋色深、挛缩成团,可伴精冷滑精、形寒肢冷,舌黯苔白、脉沉涩。治以暖肝逐瘀、散寒止痛,方选少腹逐瘀汤、暖肝煎等。冷痛明显者,可加荔枝核、桂枝温通助阳、行气止痛。

《医林改错》云:“血受热则煎熬成块。”饮食不节或素体湿热之人,易酿生湿热,下注肝经而致瘀滞加重者,症见阴囊、睾丸等部位肿痛灼热,局部潮湿、汗出过多、曲张经脉迂曲扩张、状若蚯蚓,可伴有下腹坠胀、尿频、尿急等症状,舌红、苔黄腻。临床多见于喜食酒肉肥甘之人。治以清肝利湿、逐瘀通脉,常用龙胆泻肝汤、四妙丸等清热利湿之辈与桂枝茯苓丸、桃红四物汤等活血逐瘀方剂联合应用。临证若见湿热偏重者,加入生地、赤芍等清热凉血之品,令湿热除而瘀血自衰,瘀血祛而湿热难藏。

《医经溯洄集·五郁论》云:“凡病之起也,多由乎郁,郁者,滞而不通之意。”情志抑郁者,气血运行不畅,而致瘀滞加重。症见睾丸及腹股沟等处坠胀疼痛,痛处不定,程度随情绪变化,时轻时重,同时可伴有胁痛、情绪抑郁、善太息等。治以疏肝行气、逐瘀通脉,选方常以逍遥散、四逆散、柴胡疏肝散等理气剂与桃红四物汤、血府逐瘀汤等理血剂联合应用,药物多选用郁金、香附、川芎等行气兼能活血的中药。

3.3 祛瘀解毒,养血益精

VC晚期,恶血久羁成毒,瘀毒互结入络,上归于肝,耗血伤阴,下走肾子,伤精损血。《血证论》曰:“旧血不去,则新血断然不生。”因恶血积聚日久而成毒者,当祛瘀以绝酿毒之源,解毒以除耗血伤精之因。具体用药时需根据恶血瘀毒深浅轻重用药,若恶血闭阻不甚,瘀毒不深,可选用三棱、莪术、大血藤、蒲黄、五灵脂等祛瘀通络解毒。若恶血深陷,瘀毒胶结,草木之品不可祛除,非攻不克。当配合使用水蛭、虻虫、土鳖虫、穿山甲等“蠕动啖血”之辈,搜剔恶血,攻毒化滞。《本草经疏》谓虫类药“性走窜,善行而无处不到”。特别是水蛭的应用,《本草纲目》载其:“肝经血分药,能通肝经聚血。”袁少英教授临床治疗VC性不育症多配伍水蛭,认为其具有破瘀血而不伤新血,深入血分而不伤气分之效[22]。需要注意的是,此列药物性猛力烈,临证需谨慎应用,中病即止。若临床瘀热明显者,当加入金银花、大黄、皂角刺等清解热毒。与此同时,恶血得去,当养血益精而生新。崔云教授认为VC病情迁延,日久伤劫肝阴肾精,常在活血通络同时重用菟丝子、枸杞子等滋阴填精养[23]。高兆旺教授强调在VC治疗后期应辅以补阴益血填精之品,如熟地黄、酒萸肉等顾护肝肾阴精,为精子生成提供物质环境[24]。祛瘀解毒以通其瘀滞,祛除病理因素,始终不忘VC晚期治疗的根本目的在于最大限度恢复患者生殖功能,故养血益精促进精子发育生成,对于VC晚期合并不育的治疗十分必要。

4 小结

中医学指出了VC的发生发展与恶血、肝的关系十分密切,本文从“恶血归肝”理论出发,将“恶血归肝”高度概括为VC的基本病机,以疏肝活血为主,辨证治疗本病。具体对VC早期、中后期、晚期病因病机及演变发展过程进行剖析,并探讨性提出相应治则治法,分期论治本病。既符合中医理论内涵,又贴合现代医学研究,对临床VC预防治疗有一定的借鉴意义。目前精索静脉曲张病因病机尚未完全清晰,笔者未来将对VC这一复杂病理变化进行阶段化剖析,进行更详细的辨证与分期分阶段论治,希望能将中西医理论及方法相融合,为VC治疗及防治提供新的策略。