洪善贻运用膏方治疗脾胃病特色探析*

骆 震 张 斌 朱红梅 林 刚

宁波市中医院 浙江宁波 315010

膏方历史悠久，在临床实践中应用广泛，发挥着独特的功用，在祛除疾病、改善体质等方面功不可没，是现代公认的滋补强壮佳品，也是治疗慢性疾病的优良剂型。正如秦伯未[1]所言：“膏方者，盖煎熬药汁成脂而所以营养五脏六腑之枯燥虚弱者，故俗亦称膏滋药。”膏方多具有以下特点：全面整体调理；既辨证又辨体质；纠偏却病，适用范围广泛；药力缓和，稳定而持久，易于吸收服用[2]。

洪善贻主任中医师，系浙江省名中医。曾任宁波市中医院院长，为第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。洪师从事中医内科临床工作50 余年，开展膏方诊治达30余年，积累了丰富的经验，主要体现在“开膏方既辨病又辨体质”的思想、“膏方药物以平为期”的宗旨[2]。洪师运用膏方调治慢性脾胃病有着独到经验，值得深入探究。笔者有幸跟随洪师抄方，现介绍如下。

1 理论依据

脾胃为后天之本，而脾胃病的发生与脾、胃、肝、肾关系密切。脾胃病基本病机多是在脾胃虚弱基础上夹杂湿、痰、热、寒、食积等因素致病，属本虚夹标实之证。由于饮食因素，脾胃病症状常反复发作，缠绵难愈，多数发展为慢性迁延性（如泄泻等病），一般普通中药汤剂辨证论治往往需反复多次服用，易出现症状改善不明显、患者依从性不佳等缺点。

膏方“非单纯补剂，乃包含救偏却病之义”，具有“补中寓治，治中寓补，补治结合”的特点，多数膏方中补虚与祛邪药物混合使用，比例上难分伯仲，更有以祛邪为主的膏方；而在邪盛、正不太虚的情况下侧重祛邪，同样可“使邪去正自复”，达到“不补之中有真补存焉”的目的[3]。膏方为滋腻之品，若要奏效，则全赖脾土运化，故用膏方调治慢性脾胃病疗效明确。

2 治疗特色

洪师认为，慢性脾胃病（如慢性萎缩性胃炎、胃恶性肿瘤术后等）虽病情复杂，但病机主要以脾胃亏虚为本，后期可合并肝肾亏虚；气机升降失常，气滞湿热食积痰凝瘀阻等为标实。治疗上应根据邪正盛衰，辨证论治，在健脾益胃、滋补肝肾基础上，以调节气机升降为主，再辅以燥湿止泻、清热化瘀、散结消积、活血通络等方法选取不同药物而成膏方。如洪师常用党参、黄芪、白术、山药等益气健脾，白芍、枸杞子、菟丝子、牛膝、杜仲、红景天、山萸肉等滋补肝肾，柴胡、枳壳、陈皮、香附、木香等行气疏肝，茯苓、米仁、扁豆、砂仁等化湿，葛根、防风、莲肉、芡实等止泻，黄芩、蒲公英、竹茹等清热，山楂、谷芽、麦芽、六神曲等消食积，丹参、当归、川芎等活血祛瘀，组成洪师调治慢性脾胃病证膏方基础方。

2.1 肝脾同治：肝属中焦，主疏泄，调畅全身之气，与脾胃协同促进消化功能，又能促进脾气上升，胃气下降，以使脾的升清和胃的降浊之间保持相对的协调平衡。自《黄帝内经》始即有记载，如后世薛己所云：“凡脾之得疾，必先察其肝。盖肝者脾之贼。”故脾胃病证从肝论治是洪师临床上十分常用且重要的方法，具体有疏肝理气、疏肝清热、疏肝祛寒、疏肝化湿、抑肝扶脾、柔肝养阴、补肝升脾、温肝暖脾等八法[4]。而膏方之中运用此法可使土安木顺。

2.2 调节升降：洪师认为中焦气机是关键，需调升降，重枢机。洪师崇李东垣脾胃之论，特别强调脾胃是全身气机升降的枢纽，脏腑之枢机。正所谓“脾胃居中焦，中焦乃气机升降之枢纽”。而叶天士因东垣“详于治脾（升），略于治胃（降）”，又突出了降胃的重要性，补充完善了升降理论。而事实上临床所见脾胃病证，除本虚外也多病于升降。洪师遵仲景调少阳少阴枢机之法，选方中多见大、小柴胡汤与四逆散加减进退。洪师常用柴胡、半夏配伍白芍、枳实、黄芩，白术配枳实、鸡内金，桔梗配枳壳，陈皮配竹茹，黄连配干姜等调节升降互补。又以黄芪配党参、升麻配柴胡等助升气，丁香配柿蒂、苏梗配旋覆花等助降气。膏方调治脾胃病更需重视气机升降，使补而不滞，防止纯补闭门留寇之弊。

2.3 不忘补肾：补肾之法在洪师辨治慢性脾胃病患者有集中体现。肾主藏精，为“先天之本”，脾主运化，为“后天之本”，两脏相互资生促进。慢性脾胃病患者往往出现脾肾两虚之象，治疗上不但要健脾运，更应温肾阳；故“虚则常补脾肾”，更可用膏方一并调补之。洪师常用方有黄芪建中汤、理中丸、四神汤等。值得一提的是，洪师会同时兼施固涩之法，与补肾相辅相成，而治中后期久病慢性脾胃病患者，如加入莲肉、芡实、五倍子、五味子、肉豆蔻、诃子、石榴皮、赤石脂等药物健脾补肾固涩，其中洪师最喜石榴皮，性味酸、涩、温，归胃、大肠经，有涩肠止泻之功。脾虚配四君子汤等，气脱下陷加黄芪、升麻等；阳虚加炮姜等；久痢湿热未净者配黄芩、黄连等。按上述配伍多奏良效。

2.4 重视“开路药”：洪师相当重视在开膏方前使用“开路药方”，其目的有二。一为清障：湿困中焦、脾胃功能减退者，宜先服开路药以改善脾胃的运化功能；如遇感冒、咳嗽等小恙也宜服“开路药”，先行处理，清除障碍。二为探路：对病情较复杂的患者，先服调补汤药，作为膏滋药的雏形以作探路，可为后续膏方作借鉴。

3 验案举隅

孙某，女，57 岁。初诊：2007 年12 月3 日。患者有“慢性萎缩性胃炎”病史，平素时感上腹胀痛，程度不剧，可自行缓解，但时有反复。刻下症：乏力，头晕，大便偏溏，遇冷易泻，苔薄、舌偏红，脉细弦。辨为“气虚脾弱，肝郁脾虚”证，拟益气健脾柔肝之剂调治。药用：潞党参300g，炒白术150g，云茯苓150g，广陈皮90g，淮山药300g，炒米仁300g，莲肉150g，炒扁豆150g，广木香60g，杭白芍150g，防风60g，干姜30g，补骨脂100g，炙五味子60g，女贞子150g，北黄芪200g，桔梗90g，芡实300g，明天麻150g，升麻60g，煨葛根300g，焦山楂300g，清甘草50g，津大枣50枚。上药煎取浓汁，文火熬糊，纳朝白参50g、西洋参（另煎取汁）30g、真阿胶（黄酒烊化）100g、麦芽糖500g，溶化收膏，每晨起、卧前各1 匙。2008 年12月1 日二诊：服膏方后，自觉乏力已消，神振，体质有改善，便溏稍好转，但怕冷，腰酸，脚易抽筋。苔薄，脉细。今再以原法调之。药用：前方去桔梗，焦山楂；加川牛膝、怀牛膝各150g，鸡血藤300g；另加紫河车粉30g（另煎取汁），制膏及服法同上。2009 年11 月30 日三诊：服膏方后，感冒频率减少，便溏等症也有好转，但未愈，腰酸，尿频，眼花，记忆力减退。苔薄，脉细。再以益气健脾补肝肾之剂调治。药用：潞党参300g，炒白术200g，云茯苓200g，广陈皮100g，淮山药300g，炒米仁300g，广木香60g，杭白芍200g，防风90g，北黄芪300g，淡干姜30g，补骨脂100g，炙五味子90g，女贞子150g，枸杞子200g，芡实300g，益智仁100g，菟丝子150g，杜仲150g，潼蒺藜150g，怀牛膝150g，明天麻150g，清甘草50g，朝白参90g，紫河车粉（另煎取汁）45g、龟甲胶（黄酒烊化）120g。制膏及服法同上。

按语：本案中患者主要以大便溏薄，遇冷即泻，上腹胀痛、怕冷、乏力等症为主，洪师认为此“胃痛”“泄泻”之疾皆从脾气虚弱、肝脾不和、脾虚肝郁之病机。对此，洪师主张“肝脾同治”，常以益气健脾疏肝为基本治法，故予益气健脾之“参苓白术散”合补脾柔肝之“痛泻要方”为主方治之，党参、生黄芪、山药、茯苓、米仁、莲肉、扁豆等益气健脾渗湿止泻；陈皮、白术、白芍、防风四药共用，补脾燥湿、柔肝缓急而止便溏腹泻。木香、升麻等药入肝经脾经而奏效，寓洪师“调节升降”之意；因患者泄泻较重，酌加五味子、补骨脂、芡实等固涩收敛，暗合洪师“不忘补肾”之法。前二诊中患者脾虚为主，肝郁为次，肝脾不调，兼见肾虚，以此立法组方，症状基本缓解，体质渐复。至三诊时患者腰酸、尿频、眼花、记忆力减退等肾虚症状明显，故再加用女贞子、枸杞子、菟丝子、杜仲、牛膝等补肾而得良效。纵观本案，理法方药均集中体现了洪师“肝脾同治，调节升降，不忘补肾”的膏方思想。

4 小结

脾胃病证患者往往病情复杂，病机错综，需要多法并举而治，膏方在治疗脾胃病中可大展身手。洪师使用膏方调治脾胃病积累了丰富的经验，总结“肝脾同治，调节升降，不忘补肾”等思想，调整气机升降为要，辨病辨证与辨体质相结合，攻补兼施，值得临床借鉴。