林洪生“固本清源”理论指导下的中西医结合治疗恶性肿瘤学术经验

毛启远 尹炳驿 刘 艺 黎 雪 蔡瑞娟 原苏芮 张楚楚 李道睿 林洪生 王学谦

(1 中国中医科学院广安门医院肿瘤科,北京,100053; 2 中国中医科学院中医药信息研究所,北京,100700)

恶性肿瘤是严重威胁人类健康的一类疾病,中医药是我国肿瘤防治的重要策略,中医肿瘤理论体系创新是现阶段中医药防治肿瘤基础与临床研究取得重大突破的核心要素[1]。“固本清源”是林洪生教授在全面继承老一辈专家“扶正培本”学术思想的基础上提出的中医肿瘤防治创新理论[2],在该理论的指导下创建了“非小细胞肺癌中医治疗方案”,开展了系列大样本临床研究,制定了相关指南和路径,并且依托多项国家自然科学基金和科技部国际合作项目,利用现代生物学研究手段,诠释了“固本清源”治疗体系的科学内涵。林洪生教授团队通过采用临床研究和基础实验等系列方法,从不同角度证明了“固本清源”防治肿瘤学术理论的科学性和可行性,以“固本清源”为统领的系列研究成果获2016年国家科学技术进步二等奖[3]。

“固本清源”理论的提出,既体现了对中医治疗肿瘤经典学术思想的传承,也体现了现代中医药治疗肿瘤的特色和优势,符合现代医学治疗肿瘤的发展方向。现对林洪生教授“固本清源”理论指导下的中西医结合治疗恶性肿瘤的实践与应用进行深入探讨,以期更好地推广和发扬固本清源防治肿瘤的学术思想。

1 “固本清源”理论的形成

1.1 起源于“扶正培本”理论 从《黄帝内经》提出的“正气存内,邪不可干”和“邪之所凑,其气必虚”等观点,到《外科医案汇编》中“正虚则成岩,养正积自消”的论述,再到《景岳全书》所载的“养正积除”等中医经典论述,均阐明了中医肿瘤“正气亏虚”的基本病机,“扶正培本”防治肿瘤的理念也随着时代的发展越来越被后世医家所重视。自20世纪70年代初以来,中国中医科学院广安门医院肿瘤科在余桂清、朴炳奎等老一辈专家的带领下率先开展了系列基于“扶正培本”理论防治肿瘤的临床与基础研究,研究证明基于扶正培本理论的中医药制剂如健脾益肾颗粒,化疗期间服用能够改善患者免疫功能、减轻化疗毒性、提高化疗疗效并改善患者生命质量[4],参一胶囊辅助化疗能够提高患者的近期疗效和生存期等[5],这些研究奠定了“扶正培本”在中医药治疗恶性肿瘤中不可替代的地位和作用[6]。

1.2 广纳各家“祛邪”学术思想 随着中医肿瘤学术理论的不断发展和延伸,中医药在控制肿瘤的“祛邪”理论方面,也取得了较大进展。如周仲瑛倡导的“癌毒”理论,认为“癌毒”是导致肿瘤发生发展的关键,癌毒外受或内生,阻碍经络气机运行,诱生痰瘀湿热等病理产物,相互搏结而导致肿瘤的发生发展[7]。刘嘉湘强调扶正与祛邪的辩证关系,主张顾护正气与攻癌祛邪需有机结合,适度的攻伐有助于正气的恢复[8]。钱伯文[9]同样强调在恶性肿瘤治疗中要注意“扶正”与“祛邪”二者的辩证统一关系,提出片面的“祛邪”往往会使攻伐太过而损伤正气,而单纯的强调“扶正”则会“姑息养奸”,使病邪更加炽盛而助邪伤正。林洪生教授在总结前人临床经验的基础上,结合现代诸家对肿瘤“邪气”的理解,认识到单纯的“扶正培本”不能完全代表中医治疗恶性肿瘤的优势与特色。所以,林洪生教授在继承“扶正培本”学术思想的基础上广纳各家“祛邪”理论,结合自身40余载临床实践经验,提出了既能够体现中医药治疗恶性肿瘤特色优势,又符合现代医学肿瘤治疗发展方向的“固本清源”学术理论。

1.3 “固本清源”理论释义 林教授认为中医治疗肿瘤的优势并非直接杀伤,而是抑制肿瘤的形成发展过程。肿瘤患者一般是在虚证的基础上,兼夹出现痰湿、热毒、血瘀等邪毒表现[10],所以林教授强调肿瘤的治疗一方面要固护机体“正气”,提高患者的防病抗病能力,此为治疗肿瘤的基础;另一方面是要祛除肿瘤发生发展的致病因素(痰、湿、瘀、热、毒等),从源头上控制形成肿瘤和促进肿瘤发展的“邪毒”,此为治疗肿瘤的关键。

魏征《谏太宗十思疏》的“求木之长者,必固其根本;欲流之远者,必浚其泉源”,林洪生教授将其“固其根本,清其泉源”的治学理念,引入到中医肿瘤学的发展内涵中,进一步解释为“稳固根本,清理源头”。林洪生教授引用“固本清源”一词,准确地表现出中医药发挥肿瘤防治的优势作用和疗效特点,清晰地阐明了自己的学术观点[11]。

林教授强调,“固本”的方法并非局限在使用补益强壮中药上,而是顺应脏腑的生理特性以固护正气本源,根据患者具体病情和治疗阶段,合理运用“补”“调”“和”“益”等方法,把调节恢复人体阴阳、气血、脏腑功能的平衡稳定,改善人体内环境作为“固本”的主要手段,治法包括益气、养血、扶阳、滋阴、健脾和胃、疏肝理气等。而“清源”须建立在“固本”的前提下,清除气滞、血瘀、痰凝、湿聚、热结、寒凝等毒邪病理产物,治法主要包括活血化瘀、行气化痰、清热解毒、软坚散结等。固本以清源,脏腑功能协调强健,使“正气存内”,提高机体防癌抗癌的能力;清源为固本,毒邪病理产物的清除,使得气血津液和顺通畅,从源头上控制肿瘤的发生发展。

2 “固本清源”理论指导下的中西医结合治疗肿瘤临床实践经验

在我国,中西医结合已经成为肿瘤治疗的一种重要形式。实践证明固本清源理论在分阶段规范化中西医结合治疗肿瘤的临床诊疗中,具有明确的现实指导意义。从中医理论上来说,肿瘤细胞犹如“种子”,靶器官犹如“土壤”,而痰、湿、瘀、毒等病理因素犹如供“种子”生长繁殖的“肥料”。现代医学的手术、放疗、化疗、靶向治疗等手段,在杀伤肿瘤细胞、破坏种子方面具有明确的疗效,但对于土壤的改善和肥料的清除却鲜有干预,而“固本清源”理论指导下的中医药防治肿瘤的优势作用主要聚焦于这两方面。固本清源理论指导下的中西医结合疗法可以充分发挥中医、西医各自优势,优势互补,全方位地对恶性肿瘤进行治疗。在既往中医药联合现代医学的治疗经验中多采用扶正中药,少用或不用祛邪中药[12],这在一定程度上限制了中医药优势的全面发挥,在中西医结合治疗肿瘤的临床实践中,林教授认为“固本”与“清源”同用的理论,更符合中西医结合防治肿瘤的原理和特点。

2.1 中医药联合手术治疗 手术在切除肿瘤病灶的同时易损伤患者气血,术后患者往往会伴有乏力、疼痛等诸多不适症状,影响患者的生命质量。此外,肿瘤患者术后可能会出现复发和转移,减少患者的远期生存时间。林教授建议肿瘤患者术后应尽早应用固本为主的中药以培补正气、减轻术后并发症,如术后乏力、腹部胀气,大便不通,排气减少,可用香砂六君子汤以健脾补气,行气降浊;若脾虚失运,不思饮食,腹胀,大便稀溏,用参苓白术散以健脾益气止泻;若卫表不固,虚汗淋漓,或动则汗出,头昏乏力,用玉屏风散加减以益气固表止汗;若气血不足,面色无华,心悸气短,失眠多梦,纳谷不香,用八珍汤加减以补气养血;若阴液亏损,低热或手足心热,心烦口渴,大便秘结,用增液汤加减滋阴生津。同时,为降低术后复发转移,林洪生教授常常在用“固本”中药的基础上,根据不同癌种特点加用相应的少量“清源”中药,如肺癌常用金荞麦、白英,胃肠癌常用八月扎、藤梨根,肝癌常用水红花子、蛇莓[13],妇科肿瘤常用白花蛇舌草、凌霄花等。林洪生教授开展的大样本临床试验研究证明,固本清源理论指导下的中医疗法能够降低肿瘤术后复发和转移,提高患者生命质量[14-15]。

2.2 中医药联合化疗 化学治疗在杀伤肿瘤细胞的同时,会对人体正常细胞造成损伤,出现多种不良反应。林教授认为药毒之邪侵入人体,损伤脏腑,一方面气血受损而出现脾胃不和、肝肾亏虚等虚证表现,另一方面痰瘀内生而出现气滞血瘀、痰湿阻络等实证表现。

林教授针对化疗引起的消化道反应,多以参苓白术散或温胆汤加减治疗,恶心呕吐重用法半夏、淡竹茹化痰止呕,反酸烧心加用露蜂房、佛手理气化湿;纳呆纳差加以焦神曲、炒麦芽健脾消积;腹胀脘满加以厚朴、大腹皮行气导滞;大便秘结加以肉苁蓉、玄参润肠通便。对于骨髓抑制,林教授多以当归补血汤、二黄鸡枸菟方为主养血填精治疗[16],用当归、熟地黄、鸡血藤、枸杞子、菟丝子等养血培元,益肾填精,伴发热者加用清源之品牡丹皮、银柴胡清热凉血,养阴退热。对于肝功能损伤,林教授多以逍遥散加减治疗,伴心烦喜呕者多用清源之品山栀子、覆盆子等清肝热、养肝阴;对于心脏毒性,林教授多以生脉饮和瓜蒌薤白汤为主加减治疗,失眠多梦加用柏子仁、酸枣仁等养血安神,胸闷不适加用丹参、桃仁、赤芍活血通络,心悸怔忡加用酒黄精、三七粉补气养阴,活血化瘀。对于周围神经毒性,林教授多以黄芪桂枝五物汤加减治疗,四肢麻木加用鸡血藤、赤芍养血通络,四肢刺痛加用桑枝、威灵仙、延胡索通络止痛。以“固本清源”理论为指导,注重补气养血以固本,同时强调化痰、理气、祛瘀以清源,进而有效改善药毒引起的气血亏损、痰瘀毒结等证,减轻化疗不适症状,提高化疗完成率。

实验研究证明,化疗药物损伤机体产生的痰瘀毒等病理产物会形成免疫抑制微环境导致耐药细胞的产生[17],影响化疗效果,这就体现了化疗阶段在固本的基础上加用化痰祛瘀解毒的清源药品的必要性。以“固本清源”为指导的中医药疗法在改善临床症状的同时,可通过抑制凋亡抵抗相关基因表达,逆转或延迟肿瘤化疗耐药[18-20]。

2.3 中医药联合放疗 放疗在杀伤局部肿瘤细胞的同时,对正常组织也会产生损伤。林教授认为放射属毒热之邪,在杀伤肿瘤的同时会耗气伤阴,并产生热毒、血瘀、痰浊等病理产物,临床症状全身表现常见神疲乏力、头痛、眩晕、厌食、心烦易怒、恶心、呕吐、小便赤涩、大便秘结、白细胞下降等;局部反应根据照射的部位不同可以出现不同的表现,常见的反应如皮肤红斑、干裂或潮湿糜烂,毛发脱落,口腔、咽腔及消化道糜烂、溃疡、水肿或出血,放射性肺炎,放射性直肠炎,放射性脊髓炎、关节强硬等。林教授主张在放疗期间“固本”与“清源”相需为用、配合使用,以养阴益气生津为法固本,以活血清热解毒为法清源,减轻放疗不良反应,提高临床疗效[21]。林教授养阴益气生津之品常用天冬、麦冬、沙参、石斛、知母、玄参、太子参、党参、天花粉等,活血清热解毒之品常用赤芍、郁金、川牛膝、莪术、生地黄、牡丹皮、鸡血藤、金银花、蒲公英等。

临床研究表明,以“固本清源”为指导的中药汤剂可减轻放疗不良反应,周丽等[22]研究发现益气养阴、化痰逐瘀为主的中医辨证汤药联合奈达铂,可增强复发型鼻咽癌的放疗敏感性,提高患者远期生存率。基础研究也表明,固本清源组方加味百合固金汤以益气养血、滋阴清热为治则,通过下调低氧诱导因子-1α、P53及存活蛋白mRNA和蛋白的表达实现放疗增敏[23]。

2.4 中医药联合靶向治疗 虽然靶向治疗为肿瘤患者带来了显著的临床获益,但无论是小分子激酶抑制剂还是大分子单克隆抗体,严重的不良反应会影响患者的生命质量进而导致依从性降低[24],其中以皮肤毒性和消化道反应最为常见,同时靶向药耐药问题也是靶向治疗失败的最主要原因之一。林教授认为靶向药物药性多属热,属湿,本身会产生热毒、痰湿等病理产物。服药一段时间后,热毒在体内蕴结,耗气伤阴,虚火与热毒相合,外犯于皮毛,形成痤疮样皮疹,林教授多在养阴生津、扶助正气的麦冬、天冬、黄芪、党参等固本中药的基础上,加以活血止痛,清热解毒,祛风止痒的“清源”中药,如赤芍、牡丹皮、金银花、防风、地肤子、白鲜皮等,经临床研究证实,可有效缓解皮疹瘙痒等症状[25]。

腹泻等消化道反应在靶向治疗中也很常见,林教授认为靶向药相关腹泻多为痰湿内蕴中焦,伤及脾胃,加之本身正气不足,脾肾亏虚所致。在健脾益气的生黄芪、党参、炒白术等固本中药治疗的基础上,常加以化痰除湿的清源之药,如茯苓、半夏、枳壳、白豆蔻、芡实等,常常可以收到较好疗效。

基础研究证明,以“固本清源”理论为指导的扶正解毒方(黄芪、党参、沙参、麦冬、白花蛇舌草、拳参、败酱草)还可抑制c-Met扩增[26],从而改善肺癌靶向治疗的获得性耐药。“固本”与“清源”的结合使用,联合靶向治疗可以起到减轻不良反应,延缓耐药的作用。

3 验案举隅

某,女,38岁,因“发现右肺下叶肿物5个月”于2020年10月15日就诊于我院。患者2020年9月行右肺下叶切除术,病理示中-低分化腺癌,大小3.0 cm×2.0 cm,淋巴结1/25。术后建议患者行辅助化疗,遂就诊于林洪生教授门诊。

刻下症:咳嗽,右胸部术区痛,体力较差,自汗出,食欲差,眠差,小便可,大便秘结。舌淡红,苔白,脉沉细。辨证:气血亏虚、痰毒内结。治法:益气养血,化痰散结。处方:生黄芪20 g、焦白术10 g、防风12 g、天冬10 g、麦冬10 g、浙贝母10 g、鸡血藤20 g、姜半夏10 g、竹茹10 g、柏子仁15 g、川贝母3 g(分冲),黄精10 g、灵芝10 g、肉苁蓉15 g、玄参10 g、大腹皮10 g、红景天18 g。30剂,水煎,每日1剂,早晚饭后半小时服用。化疗时配合生血宝合剂15 mL,2次/d,口服。

2021年6月24日复诊,患者术后9个月,化疗后,单纯中医治疗中。复查胸部CT:右侧少量胸腔积液,余未见明显异常。

刻下症:偶咳嗽,少痰,双目干涩,吸气时胸背偶痛,偶烘热汗出,口干,体力可,纳可,眠差易醒,大便偶秘。舌红,苔白,脉细。辨证:气阴两虚,癌毒内伏。治法:益气养阴,解毒抗癌。处方:生黄芪15 g、焦白术10 g、防风12 g、天冬10 g、麦冬10 g、北沙参10 g、鸡血藤20 g、石斛15 g、盐杜仲10 g、炒酸枣仁12 g、肉苁蓉12 g、延胡索15 g、金荞麦15 g、土茯苓15 g、龙葵15 g。30剂,煎服法同前。复方斑蝥胶囊0.75 g,口服,2次/d。随诊至今,复查无复发转移,且无明显不适症状。

4 小结

林洪生教授结合多年临床实践及研究成果形成的“固本清源”理论,传承于“扶正培本”,同时吸纳各家“祛邪”理论,既是对传统中医理论思维的总结与升华,又是与现代医学肿瘤治疗方法的有机结合。在肿瘤的分阶段中西医结合规范化治疗中,以此理论为导向,将有利于进一步发挥中医药优势作用,提高肿瘤的临床疗效。

利益冲突声明:无。