风险管理对再生障碍性贫血ATG治疗期间不良事件的应用效果分析*

朱晓琳

南阳医学高等专科学校第一附属医院血液科，河南 南阳 473000

再生障碍性贫血是一种因骨髓造血功能衰竭后引起的全血细胞减少综合征，可见于任何年龄段群体。目前认为再生障碍性贫血发病与病毒感染、化学辐射及免疫机制异常等因素相关，具有起病急、病情进展较快，患者临床多伴有不同程度贫血、感染等典型症状，随病情进展，部分患者还会出现严重出血症状［1-2］。在明确病因基础上予以对症治疗，支持治疗为再生障碍性贫血患者的主要治疗原则，目前较为常见的治疗方法主要为免疫抑制治疗，较为常用的免疫抑制剂主要为免抗人胸腺细胞免疫球蛋白（ATG）。除非重型再障患者外，ATG 对重型再障患者也可起到较为显著的治疗效果，其疗效已得到相关研究［3］证实。但有研究［4］表明，应用ATG 治疗后多数患者可存在过敏反应、体征变化、感染、出血、肝肾功能异常等多种不良反应，上述不良事件均会对患者治疗效果及预后产生不利影响，有必要在接受ATG治疗期间实施积极的临床干预。为有效降低患者不良事件发生率，本研究主要探讨风险管理在再生障碍性贫血患者接受ATG治疗期间对不良事件的防治效果。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年8 月—2022 年3 月南阳医学高等专科学校第一附属医院接受ATG 治疗的127 例再生障碍性贫血患者作为研究对象，采用电脑随机分组法将其分为干预组（64例）和常规组（63例）。干预组中男34例，女30例；年龄25～75 岁，平均年龄（50.24±0.35）岁；病程6～18 个月，平均病程（12.33±0.62）个月；病情严重程度：重型14例，非重型50 例。对照组中男32 例，女31 例；年龄27～72 岁，平均年龄（50.11±0.41）岁；病程7～17 个月，平均病程（12.45±0.57）个月；病情严重程度：重型10 例，非重型53例。两组一般资料具有可比性（P＞0.05）。本研究已获得院内医学伦理委员会批准。

纳入标准：入组患者均符合《再生障碍性贫血诊断与治疗中国专家共识（2017 版）》［5］中再生障碍性贫血诊断标准；伴贫血、发热、感染、头晕、乏力等典型症状；经血常规检查可见网织红细胞百分比＜0.01 且伴部分淋巴细胞比例升高；伴多部位骨髓增生减低；知悉此次研究目的及内容，均已签署知情同意书。排除标准：伴白血病等血液恶性疾病，伴病理性骨髓增生异常，伴其他病理性免疫机制障碍，伴ATG治疗禁忌证［6］，伴精神、认知障碍无法配合研究，依从性较差不愿配合研究。

1.2 方法

1.2.1 常规组 实施临床基础护理，护理时长14 d。主要包括系统健康宣教，告知患者再生障碍性贫血具体发病原因、治疗措施及注意事项等，详细讲解ATG治疗的作用机制及常见风险防范措施等。密切关注患者的病情、体征变化，对有异常者需及时反馈主治医生，合理规划患者饮食，叮嘱患者按时、定量进食，确保机体营养状态。遵医嘱监督患者用药，同时予以常规心理护理，通过分散注意力、积极心理引导、分享成功救治病例等改善患者心境。

1.2.2 干预组 实施基于风险管理的临床护理，护理时长14 d。（1）由护理人员组成风险管理小组，通过文献查阅、临床经验总结等方式归纳出再生障碍性贫血患者接受ATG 治疗期间的常见风险事件，包括治疗前、治疗中及治疗后3 个阶段。（2）治疗前风险管理。在对患者实施ATG治疗前需先对机体状态进行系统评估，通过血象检查确认患者是否存在ATG治疗禁忌证，是否存在其他感染性症状或免疫机制异常表现，确认无异常且具备ATG治疗指征后即进行系统健康宣教。详细为患者讲解ATG的具体用药方法、用药周期、用药后相关注意事项及用药安全性等，帮助患者充分认识ATG，提升其治疗依从性。（3）治疗中风险管理。给药后数分钟发生体征改变或过敏反应为患者治疗中的常见风险，体征改变主要包括寒战、心动过速、呕吐、呼吸困难、血压低等，过敏反应主要表现为皮疹、瘙痒，因此给药后需动态关注患者心率、血压、呼吸情况，若给药数分钟内存在体征异常则需立即停药，替换其他治疗方案，若出现过敏反应也应停止用药，经予以服用氯雷他定片（厂家：上海先灵葆雅制药有限公司；国药准字：H10970410；规格：10 mg）进行抗过敏干预，待症状恢复后再继续治疗。（4）治疗后风险管理。经ATG治疗后较为常见的风险事件主要包括感染、出血、肝肾功能异常等3种，密切关注血清炎症指标变化情况，对存在波动者可在ATG 治疗前即予以口服广谱抗生素进行感染预防，但为保证抗生素应用合理性，可协同临床药师对患者进行相关药敏试验后制定具体用药方案；ATG 会促使体内血小板计数（PLT）水平减少，故在接受ATG 治疗后及时予以输注血小板可有效预防局部出血事件发生；接受ATG治疗后动态监测肝肾功能指标，可酌情予以保肝（复方甘草酸苷片等）、护肾（环孢素A等）药物辅助治疗。

1.3 观察指标

（1）不良事件。统计并对比两组患者在不同护理模式下的不良事件发生情况，具体包括过敏反应、体征变化、感染、出血、肝肾功能异常等。（2）临床症状改善情况。取患者外周静脉血4 mL 为样本，经抗凝、离心处理后将血清样本送入贝登医疗提供的BS-280 型全自动生化分析仪中检测T 淋巴细胞亚群（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）等免疫细胞水平，检测方法为放射免疫法比浊法，试剂盒由武汉明德生物提供，以及血红蛋白（Hb）、红细胞计数（RBC）、PLT、中性粒细胞百分比（NE）等血液指标水平改善情况，检测方法为酶免法，试剂盒由上海酶联生物提供。（3）预后情况。于护理结束后进行为期半年的随访，统计并对比两组患者在不同护理模式下的病情复发率及随访期间死亡率，若随访期间血象复诊存在RBC、Hb、PLT 及淋巴细胞水平降低时判定为病情复发；采用简明健康生活状况量表（SF-36）［7］对两组患者的生活质量进行综合评估，取SF-36 中生理机能（0～30 分）、情感职能（0～6 分）、社会功能（0～8 分）及精神健康（0～10 分）等4个维度进行评估，总分54分，分值越高，表示生活质量越好。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不良事件发生情况

干预组患者不良事件发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者不良事件发生情况 例（%）

2.2 两组患者免疫功能改善情况

在不同护理方案下，干预组患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于对照组，CD8+低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者免疫功能改善情况（±s） %

表2 两组患者免疫功能改善情况（±s） %

组别干预组（n=64）对照组（n=63）t值P值CD3+82.44±1.36 80.16±1.25 9.832＜0.001 CD4+59.42±1.22 57.13±1.31 10.197＜0.001 CD8+24.37±0.42 26.11±0.25 28.313＜0.001 CD4+/CD8+1.62±0.31 1.44±0.23 3.712＜0.001

2.3 两组患者血液指标变化情况

在不同护理方案下，干预组患者Hb、RBC、PLT、NE水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者血液指标变化情况（±s）

表3 两组患者血液指标变化情况（±s）

组别干预组（n=64）对照组（n=63）t值P值Hb（g/L）128.44±10.45 124.11±10.36 2.345 0.021 RBC（×1012/L）4.42±0.31 3.65±0.27 14.917＜0.001 PLT（×109/L）262.11±10.35 232.26±10.41 16.204＜0.001 NE（%）58.33±1.36 55.47±1.28 12.200＜0.001

2.4 两组患者预后情况

在不同护理方案下，干预组患者随访期间的病情复发率、死亡率低于对照组，SF-36 评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者预后情况

3 讨论

目前，临床绝大部分再生障碍性贫血患者多为后天所得，患者的临床症状存在一定差异，但以贫血、感染、出血等几种症状更为常见［8］。已知的致病因素包括：以肝炎病毒为主的病毒感染，以氯霉素为主的抗生素化学污染，以X 线、放射性核素为主的辐射影响以及因系统性红斑狼疮（SLE）等免疫性疾病引发的免疫机制异常，其中免疫异常为其最主要发病原因［9-10］。由于不同患者的发病原因存在差异，临床常会在明确发病原因的基础上予以对症支持治疗。除此之外，为进一步提升机体免疫功能、增强治疗效果，临床还会予以积极免疫治疗［11］。ATG 是一种可直接作用于人体T 淋巴细胞的免疫抑制剂，具有较高选择性，可促使T 细胞衰竭并激活可产生免疫抑制活性的淋巴细胞功能，从而对T 淋巴细胞表达水平产生显著的调节作用［12］。

ATG 治疗重型、非重型再障的疗效显著，但有研究［13］表明，ATG 是一种异种蛋白，给药后部分患者可出现明显的过敏、感染、血清病（局部出血）等不良反应，对患者的整体疗效及预后产生负面影响。为降低上述不良事件发生风险，需在患者接受ATG治疗期间予以积极的临床干预。风险管理是一种基于现代管理思想，以预防为主的安全管理理念，在临床护理实践中具有较高应用价值［14］。本研究通过预先总结再障患者接受ATG 治疗期间的常见风险后，为其治疗前、治疗中及治疗后等不同阶段分别制定了相应的管理措施，结果显示，干预组患者在基于风险管理的临床护理下，不良事件发生率低于对照组。风险管理强调风险预测及防范，不同于既往临床事后补救形式的护理，通过明确不同阶段常见风险后，从健康宣教、心理干预、体征监测、合理用药、并发症防治等方面对患者进行临床护理，可一定程度上提升护理效果，使所实施的护理措施充分适应患者的临床需求，对进一步增强其ATG 疗效有积极意义［15］。为实现对再生障碍性贫血患者的安全管理，需要为患者制定并实施持续、动态的风险管理方案，除主动、及时报告治疗期间的医疗不良事件外，更注重对不良事件的防治。通过有效预测、阻断不良事件发生也可明显改善患者预后，对提升再生障碍性贫血患者接受ATG治疗后的生活质量也有重要意义。

综上所述，在再生障碍性贫血患者的ATG 治疗期间予以基于风险管理的临床护理，可显著降低其不良事件发生率，对进一步增强其ATG治疗效果、改善免疫功能及血液指标，并提升患者生活质量均有积极意义。