信迪利单抗、贝伐珠单抗联合肝动脉化疗栓塞术在中晚期肝癌患者中的临床应用*

惠锋，马守成，裴霞霞

（1.庆阳市中医医院 肿瘤科，甘肃 庆阳 745000；2.兰州大学第一附属医院 肿瘤内科，甘肃 兰州 730000；3.兰州大学第二附属医院 肿瘤内科，甘肃 兰州 730000）

肝动脉化疗栓塞术（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）短时间内可实现肝肿瘤供血血管栓塞，控制病情进展。但相关研究报道，TACE并非手术治疗，无法实现对肿瘤病灶的完整性切除，TACE治疗后残存病灶因肿瘤供血血管栓塞，可能表现为应激性过表达血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF），促进肝肿瘤的复发及转移，且肝脏血供丰富，单纯TACE治疗后VEGF的应激性表达更明显，不利于患者长期预后[1-4]。贝伐珠单抗是VEGF抗体，可抑制内皮细胞有丝分裂，减少新生血管形成，具有强效抑制作用，并且可增强TACE达到肿瘤细胞的化疗药物浓度，发挥抗肿瘤作用[5-6]。2009年贝伐珠单抗首次经美国食品药品监督管理局（FDA）批准可联合标准化化疗方案治疗转移性结肠癌[7]。信迪利单抗是我国自主研发的全人源化抗程序性死亡受体-1（programmed cell death protein 1，PD-1）单克隆抗体，通过抑制PD-1与PD-1配体（programmed death ligand-1，PD-L1）结合，阻断PD-1/PD-L1引起的免疫抑制，提高免疫监视，发挥抗肿瘤作用[8]。本研究采用前瞻性研究方法分析信迪利单抗、贝伐珠单抗联合TACE治疗中晚期肝癌患者的临床疗效，为后续临床实践的合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2018年12月—2019年12月庆阳市中医医院收治的中晚期肝癌患者84例，随机分为研究组、对照组，每组42例。对照组女性16例，男性26例；年龄43～77岁，平均（57.13±4.02）岁；中华医学会肝癌学组（China Liver Cancer，CNLC）肝癌分期：ⅡB期14例、ⅢA期28例；Child-puugh分级：A级10例、B级32例；东部合作肿瘤组织（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）体能状况评分：0分7例、1分35例；瘤体最大径25～146 mm，平均（8.17±1.64）mm；合并乙型肝炎病毒感染39例。研究组女性13例，男性29例；年龄44～78岁，平均（57.25±3.79）岁；CNLC肝癌分期：ⅡB期12例、ⅢA期30例；Childpuugh分级：A级11例、B级31例；ECOG体能状况评分：0分8例、1分34例；瘤体最大径29～135 mm，平均（8.23±1.58）mm；合并乙型肝炎病毒感染40例。两组上述一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①符合《原发性肝癌规范化病理诊断指南（2015年版）》[9]中原发性肝癌的临床诊断，且经手术病理或肝穿刺活检病理检查确诊；②年龄＞ 18岁；③可检测活化肿瘤病灶≥ 1个；④无法实施手术根治性切除；⑤CNLC肝癌分期ⅡB～ⅢA期。1.2.2 排除标准 ①存在活动性出血病灶；②合并多器官功能障碍；③入组前1个月接受外科手术；④严重精神疾病；⑤远端转移；⑥合并其他恶性肿瘤。

1.3 治疗方法

所有受试者接受TACE治疗。经股动脉行肝动脉穿刺血管造影，确定病灶位置和供血动脉方向后，将雷替曲塞4 mg经2.7 F微导管置入肿瘤供血动脉，微导管越过胆囊动脉分支预防胆囊穿孔，将罂粟乙碘油6 mL、洛铂40 mg、表柔比星30 mg经导管注入肿瘤供血支，行肝动脉栓塞化疗。待血管中血流变缓至停止后，再次行肝动脉造影，观察到肿瘤病灶颜色消失后，闭塞供血动脉。

对照组采用贝伐珠单抗治疗。TACE术后静脉滴注贝伐珠单抗（瑞士罗氏制药，规格：100 mg，批号：H0162B09，）15 mg/kg，每3周给药1次。所有患者维持治疗至病情进展或无法耐受。

研究组在对照组基础上联合信迪利单抗治疗。静脉滴注信迪利单抗（苏州信达生物制药有限公司，规格：10 mL∶100 mg，批号：S20180016）200 mg，每3周给药1次。所有患者维持治疗至病情进展或无法耐受。

1.4 观察指标

1.4.1 疗效评估 治疗3个月后，根据CT及MRI等影像学结果，参考实体瘤评价标准1.1[10]评估患者抗肿瘤效果，包括进展（progressive disease，PD）、稳定（stable disease，SD）、部分缓解（partial response，PR）和完全缓解（complete response，CR），疾病控制率=（SD+PR+CR）例数/总例数×100%，客观缓解率=（PR+CR）例数/总例数×100%。

1.4.2 肿瘤标志物 治疗前、治疗后3个月采集两组患者外周静脉血，采用酶联免疫吸附试验检测两组患者血清甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、糖类抗原199（carbohydrate antigen 199，CA199）水平。

1.4.3 免疫指标 治疗前、治疗后3个月采集两组患者外周静脉血，采用流式细胞仪检测CD3＋、CD4＋、CD8＋、自然杀伤（natural killer，NK）细胞，并计算CD4＋/CD8＋。

1.4.4 不良反应 参考美国国家癌症研究所不良反应事件通用术语标准[11]评价研究药物不良反应，包括消化道毒性（食欲不振、腹泻）、皮肤黏膜毒性（手足皮肤反应、口腔黏膜出血、皮疹、水泡、头皮毛囊炎）、肌肉组织毒性（面部浮肿、肚脐下方疼痛、乏力、后背疼痛、关节酸痛）。

1.4.5 随访 自患者首次给药始，采用电话回访、门诊复查等方式进行3年的跟踪随访，记录总生存期（overall survival，OS）和无进展生存期（progressionfree survival，PFS）。PFS为首次给药日期到疾病进展或者患者死亡或失访日期；OS为入组诊断日期到患者死亡或失访日期。

1.5 统计学方法

数据分析采用SPSS 19.0统计软件。计数资料以构成比或率（%）表示，比较用χ2检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验；Kaplan-Meier法绘制生存曲线，比较用Log-rank χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

研究组与对照组客观缓解率分比较，经χ2检验，差异有统计学意义（χ2=4.850，P=0.028）；研究组客观缓解率高于对照组。研究组与对照组疾病控制率比较，经χ2检验，差异无统计学意义（χ2=1.120，P=0.290）。见表1。

表1 两组临床疗效比较 [n=42，例（%）]

2.2 两组治疗前后肿瘤标志物的变化

两组治疗前后AFP、CEA、CA199的差值比较，经t检验，差异均有统计学意义（P＜0.05），研究组治疗前后AFP、CEA、CA199的差值均高于对照组。见表2。

表2 两组治疗前后肿瘤标志物的差值比较（n=42，±s）

表2 两组治疗前后肿瘤标志物的差值比较（n=42，±s）

组别研究组对照组t 值P 值AFP差值/（ng/mL）219.63±35.27 201.03±32.81 2.502 0.014 CEA差值/（ng/mL）16.38±3.17 14.34±2.09 3.482 0.001 CA199差值/（u/mL）80.47±16.35 67.93±18.73 3.269 0.002

2.3 两组治疗前后免疫指标的变化

两组治疗前后CD3＋、CD4＋/CD8＋、NK的差值比较，经t检验，差异均有统计学意义（P＜0.05），研究组治疗前后CD3＋、CD4＋/CD8＋、NK的差值均高于对照组。见表3。

表3 两组治疗前后免疫指标的差值比较 （n=42，±s）

表3 两组治疗前后免疫指标的差值比较 （n=42，±s）

组别研究组对照组t 值P 值CD3＋差值/%7.61±1.39 5.71±1.42 6.196 0.001 CD4＋/CD8＋差值0.73±0.21 0.42±0.18 7.264 0.001 NK差值/%9.51±2.06 7.79±1.12 4.754 0.001

2.4 两组不良反应发生率比较

两组食欲不振、腹泻、手足皮肤反应、口腔黏膜出血、皮疹、水泡、头皮毛囊炎、面部浮肿、肚脐下方疼痛、乏力、后背疼痛、关节酸痛的发生率比较，经χ2检验，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组不良反应发生率比较 [n=42，例（%）]

2.5 两组预后

截止随访结束，研究组失访2例，对照组失访4例，总随访率为92.86%。研究组死亡23例，中位PFS 14个月，中位OS 23个月，3年总生存率为42.50%；对照组死亡26例，中位PFS 10个月，中位OS 20个月，3年总生存率为31.58%。两组PFS、OS生存曲线比较，经Log-rank χ2检验，差异均有统计学意义（χ2=5.144和2.702，P=0.002和0.036），研究组PFS、OS优于对照组。见图1、2。

图1 两组PFS生存曲线

图2 两组OS生存曲线

3 讨论

肝癌作为我国常见的一类恶性肿瘤，发病率、病死率居高不下。相关研究认为，缺乏典型性临床症状、体征可能是早期检出率低、远期生存预后差的重要原因；目前我国临床报道的多数原发性肝癌患者多以乙型病毒性肝炎为基础病因，且可能通过肝炎-肝纤维化-肝硬化-肝癌病理途径逐步向肝癌过渡，加之临床实践过程中患者对肝脏穿刺活检的接受率低，导致多数患者确诊时已至中晚期，错失行根治性手术切除的最佳时机，长期预后差[12-14]。部分学者发现，肝脏肿瘤的血供几乎全部来源于肝动脉，有效阻断肝脏供血动脉，对促进肿瘤细胞坏死、凋亡具有积极作用[15-16]。TACE是不可切除原发性肝癌的首选治疗方案之一，在中晚期肝癌患者中应用逐渐广泛且表现出较好的临床效果[17]。但近些年相关研究提出，TACE在肝癌治疗后的短期疗效虽较理想，但伴随病情进展，残存病灶和继发性新病灶仍然是威胁患者远期生存的关键，因此在TACE治疗基础上联合其他治疗方案进一步提高抗肿瘤效果成为近些年临床医师不断探索的重点[18-19]。

肿瘤新生血管抑制剂是近些年免疫治疗的研究热点之一，其中贝伐珠单抗作为一种人源化免疫球蛋白是目前最广泛抑制肿瘤血管生成的单克隆抗体。早期研究证实，贝伐珠单抗治疗晚期肾细胞癌、复发性非小细胞肺癌、转移性或复发性宫颈癌、胶质母细胞瘤、原发性腹膜癌、上皮性卵巢癌等恶性肿瘤疗效较好[20-21]。PD-1抑制剂和PD-L1抑制剂是免疫治疗中不同于抗肿瘤新生血管生成的另一作用机制的生物靶向药物。越来越多的证据表明PD-1通路损伤在肝癌发病机制中发挥重要作用[20-21]。其中PD-1是免疫T细胞上的一种跨膜受体，主要在CD4＋T细胞、CD8＋T细胞、树突状细胞、NK细胞、B细胞等免疫细胞中表达。正常状态下，当抗原进入机体后，T细胞被激活并分化、增殖为效应T细胞发挥免疫杀伤作用，且T细胞激活过程中，诱导表达的PD-1与树突细胞上表达的PD-L1结合后可向T细胞传达抑制指令，避免T细胞无限增殖，维持机体免疫T细胞表达的动态平衡；当正常细胞癌变后，PD-L1、PD-L2表达上调，PD-1/PD-L1、PD-1/PD-L2信号路径被激活，对T细胞的活化、增殖产生负反馈调节作用，诱导肿瘤免疫逃逸，减少对肿瘤细胞的杀伤作用[22]。此外效应T细胞上的PD-1表达升高可加重患者自身免疫紊乱。结合既往研究报道，本研究尝试使用我国自主研发的PD-1抑制剂信迪利单抗联合贝伐珠单抗应用于中晚期肝癌的治疗效果，结果显示，研究组总生存率高于对照组，客观缓解率高于对照组，AFP、CEA及CA199低于对照组，表明信迪利单抗、贝伐珠单抗联合TACE治疗中晚期肝癌，更有助于提升抗肿瘤效果。在机体对肿瘤细胞的免疫监视、识别、杀伤过程中，肿瘤细胞中过表达的PD-L1配体和浸润在肿瘤组织中的T细胞过表达的PD-1，通过PD-1/PD-L1信号途径相互作用实现了对机体细胞免疫反应的抑制作用，进而使肿瘤细胞得以逃避免疫细胞的监视。信迪利单抗则通过阻断PD-1/PD-L1信号通路，提高免疫监视，从而达到抗肿瘤的作用，提升整体抗肿瘤效果。本研究结果显示，研究组治疗前后CD3＋、CD4＋/CD8＋、NK的差值均高于对照组，表明信迪利单抗、贝伐珠单抗联合TACE治疗中晚期肝癌，更有助于调节患者的免疫细胞水平，其原因可能与信迪利单抗阻断PD-1/PD-L1信号途径，激活T细胞活性有关。药物毒性反应一直是临床抗肿瘤治疗中无法攻克的难点。信迪利单抗作为我国新研发的全人源性抗PD-1，其安全性尚需大量研究不断证实。赵慧等[23]研究报道，患者在接受信迪利单抗治疗30～180 d出现1例严重放射性召回性肺炎；吴玉佩等[24]研究发现信迪利单抗治疗后出现罕见紫癜样皮肤血管炎；田丹杏[25]报道在连续3次使用信迪利单抗治疗后，患者出现大面积皮疹。本研究中两组患者均未出现严重的不良反应，仅少数患者出现较为严重的食欲不振、手足皮肤病和乏力症状，经治疗后症状缓解，均可耐受，提示信迪利单抗、贝伐珠单抗联合TACE治疗中晚期肝癌患者，安全性良好。

研究存在的不足之处：本研究纳入样本量有限，可能无法完全客观反映对药物毒性的分析，后续研究中仍需针对早期报道中有关信迪利单抗可能出现的严重不良反应进行佐证。此外，由于生物靶向制剂的药价高于多数常规抗肿瘤化疗药物，尽管信迪利单抗作为国产抗PD-1生物靶向制剂，相对于进口生物靶向制剂价格有所降低，但对于长期接受抗肿瘤治疗的家庭仍是一笔不小的负担，因此后续研究针对中晚期肝癌患者的整体治疗方案设计时，仍需进行成本-效益分析，以确定适合患者的最佳治疗方案。

综上所述，信迪利单抗、贝伐珠单抗联合TACE治疗中晚期肝癌患者，可有效调节肿瘤标志物和免疫因子水平，延长患者生存时间，且安全性良好。