我国农村地区结核病防治形势与任务

张慧, 范明宽, 刘玉舒, 伊赫亚, 李光琳

1.中国疾病预防控制中心,北京 102206;2.中华预防医学会,北京 100062

结核病以肺结核为主,是严重危害人民群众身体健康的重大传染病之一。我国是全球第三大结核病高负担国家,2022年估计新发结核病患者为74.8万,占全球新发患者的7.1%[1]。党和政府高度重视结核病防治工作,自2001年以来,国务院连续印发了《全国结核病防治规划(2001—2010年)》《全国结核病防治规划(2011—2015年)》和《“十三五”全国结核病防治规划》, 2019年,国家卫生健康委、国家发展改革委和教育部等八部委联合印发了《遏制结核病行动计划(2019—2022年)》。中央财政对结核病防治专项资金投入逐年增加,从2001年的4 000万元增加到2022年的12.65亿元。在防治策略方面,陆续在全国推行世界卫生组织倡导的直接面视下短程治疗策略、遏制结核病策略和终止结核病流行策略。经过不懈努力,我国结核病防治工作取得显著成效,发病率从2001年的104/10万下降到2022年的52/10万[2],死亡率保持在较低水平。我国结核病负担主要在农村地区,在我国每年报告的肺结核患者中,农民患者约占65%[3],农村地区是我国结核病防治的重点地区,结核病是制约农村地区经济和社会发展的重大疾病之一。

1 农村地区结核病疫情依然较重

结核潜伏感染人群是一个庞大的潜在结核病患者库。我国农村地区结核潜伏感染率较高。Gao, L.等[4]在我国湖南湘潭、甘肃陇西、江苏丹阳和河南中牟四个农村地区开展的调查结果显示,5岁及以上人群的结核潜伏感染率为13%～20%。农村地区结核病发病率、患病率和死亡率均较城镇地区高。张灿有等[5]2013—2015年在全国东、中、西部10个省(市、自治区)的10个县(区)的27个乡镇(社区)开展的队列研究结果显示,居住地为农村是结核病患病的危险因素,OR值(95%CI)为2.0(1.5～2.8),农村地区肺结核的发病密度为501.3/10万人年,远高于2015年全国结核病发病率65/10万[6]。2010年全国第五次结核病流行病学调查数据显示,农村地区肺结核患病率为569/10万,城镇地区为307/10万,约为城镇地区的1.9倍[7]。我国死因监测数据显示,2021年我国农村结核病死亡率为1.88/10万,约为城镇的1.31倍[8]。

2 农村地区结核病防治存在的问题与挑战

2.1 居民结核病防治知晓率低

提高居民的结核病知识水平可增强其对结核病症状的早期识别意识,促进其及时得到合适的卫生服务[9],进而减少结核病的传播与流行。我国多地调查发现,农村地区居民的结核病防治信息知晓率低于城市居民。北京市2020年公众结核病防治知识网络调查发现,调查人群结核病核心知识总知晓率为81.53%,其中农民为74.53%[10];上海市2016年调查发现农村地区居民结核病知晓率53.38%,低于其城区居民的65.03%;在贵州省调查也得出同样的结果[11]。其主要原因是农村居民文化程度普遍较低,新媒体媒介接触能力弱,数字鸿沟使其获取健康信息更显弱势[12],对健康知识也缺乏正确地判断和理解,制约了他们获取结核病防治知识和技能。

2.2 患者早期发现难度大

早期发现肺结核,不仅有利于患者早期治疗提高治疗效果,同时对于减少结核病传播具有重要的公共卫生意义。从国内一项涵盖38 947名肺结核患者的Meta分析结果来看,居住地位于农村地区是肺结核患者发生就诊延误和诊断延误的重要危险因素[13]。其主要原因一方面是相对城市地区,我国农村地区地广人稀,医疗卫生机构数量少,服务半径大,在距离上降低了可及性[14,15]。另一方面,我国农村地区医疗卫生机构服务能力相对较低[16],在结核病临床诊疗、实验室检测、影像学检查结果判读等方面知识和技能欠缺,在早期识别结核病上存在短板。

2.3 患者治疗依从性低

结核病治疗周期长,一般需要6～8个月,利福平耐药患者周期更长,需要治疗18～20个月,且大部分治疗为门诊治疗[17]。肺结核主要经呼吸道传播,治疗依从性低不仅会影响疾病的治疗,使治疗期及传染期延长,威胁到其他人群的健康,还会导致耐药结核分枝杆菌的产生[18]。有调查发现,在治的肺结核患者中,相较于其他职业类别,农民的治疗依从性更低[19]。究其原因,主要是目前我国基层肺结核患者治疗管理工作落实不到位,北京市丰台区[20]调查228例肺结核患者,随访方式均为电话随访,督导人员均为家属,社区卫生服务机构从电话了解的患者是否按时复诊、规则服药、不良反应发生情况,与区级定点医院的记录多存在不一致。在以留守老人和儿童占比较高的农村,肺结核患者缺乏家庭支持,电话、微信、短信等现代治疗管理方式应用相对更少,提高患者治疗依从性相对更难。

2.4 患者经济负担较重

结核病是一种因贫致病、因病致贫的疾病。目前我国对在结核病定点医疗机构进行治疗的普通肺结核病患者提供免费的一线抗结核药品、胸部X线检查和痰涂片检查,人均约400元,仅占患者门诊医疗费用的10%[21],因此,结核病患者经济负担较沉重,这对收入偏低的农村居民来说更显得突出,2020年对我国西部12个省份的16家结核病定点医疗机构诊疗的肺结核患者经济负担研究显示,农村地区肺结核病患者发生灾难性支出的比例为67.37%,远高于城镇肺结核患者的48.49%[22]。2021年国家医疗保险政策已将肺结核纳入门诊慢性病、特种重大疾病,参照住院管理和支付[23],这将显著减少门诊患者的自付比例。然而,由于部分诊疗项目和抗结核药物,特别是一些用于耐药结核病治疗的二线抗结核药物多为非甲类报销药物,患者的医疗负担依然较重[24]。医疗负担过重是导致治疗依从性低甚至中断治疗的主要原因之一[21]。

2.5 流动肺结核患者管理难度大

第七次全国人口普查数据显示,2020年我国流动人口总量达到3.76亿,比2010年增加1.54亿[25],其中以乡-城流动的农民工占到流动人口总数的66.26%[26]。流动人口由于其流动性大,大多从事繁重体力劳动,感染结核分枝杆菌后发病风险高。据统计,2016—2020年全国流动人口肺结核患者占所有诊断肺结核患者的比例由20.31%上升到28.57%,呈逐年增长趋势[27]。流动人口特别是进城农民工,其早期身体状况较好,缺乏健康意识和健康行为,加上与户籍人口存在不同程度的健康不公平性[28],该群体易发生就诊延误情况。浙江的一项糖尿病-结核患者的研究[29]与之前关于流动人口结核病延迟的研究[30],均认为流动人口结核病患者往往有更长的就诊延迟。同时,流动人口肺结核患者由于工作不稳定、流动性强,害怕受歧视或失去工作[31],在治疗管理过程中容易发生失联、拒绝治疗等情形,导致治疗效果不佳。深圳南山区研究发现,其非户籍肺结核患者的治愈率低于户籍人口[32]。另外,该人群疫情信息监测困难,不规则治疗比例高,容易导致结核病患者耐药率的增加[33]。如果管理不当,很容易导致当地结核病的传播与流行。

3 加强农村地区结核病防治工作的建议

3.1 加大对农村地区结核病防治工作支持力度

县区级卫生健康、疾病控制、人社和编制管理部门应根据当地服务人口数和结核病疫情严重程度,科学调配和补充基层结核病防治专职工作人员,并根据疫情趋势动态调整。各地要保证结核病防治工作经费,使结核病健康教育、主动筛查、患者管理等工作保质保量开展。适当采取激励措施,提高基层结核病防治人员待遇,减少业务人员流失。另外,按照国家有关要求,标准化建设乡村两级卫生服务机构,增添必要的检验检查设备,提高对疾病特别是呼吸道疾病诊断与鉴别诊断能力。

3.2 提高农村地区结核病防治能力

省、市两级结核病防治疾控部门、诊疗机构要按照结核病防治技术规范和指南要求对基层结核病防治工作人员进行业务培训、技术指导,定期开展结核病防治考核工作,促进农村地区结核病防治质量提升。针对农村地区乡镇卫生院影像诊断能力弱,可引入影像学AI辅助诊疗技术,提高影像诊断的准确性和效率。规范化开展家庭医生签约服务和巡诊服务,组织相关专家到农村开展常见病多发病的发现和诊疗,让农村居民在家门口能看上病。发挥县域医共体的帮带作用,推动县级龙头医院的优质资源向农村地区辐射,安排呼吸内科、感染性疾病科等医生到乡镇卫生院坐诊、会诊,提高结核病患者及时发现率。

3.3 减轻农村地区结核病患者经济负担

农村地区可因地制宜采取措施,防止结核病患者因病致贫、因病返贫,让农村结核病患者早看病、敢看病、看好病,减少对社会所造成的经济负担,有效地控制结核病在农村地区流行。可以参考国际上结核病筹资模式和国内部分地区试点经验,建立起由医保报销为主体,财政补助、民政救助和社会捐助等多渠道农村结核病筹资保障机制,直接降低结核病患者的疾病经济负担。利用国家乡村振兴、健康乡村建设的战略机遇,开发更多惠农富农政策,提高农村居民收入,降低看病支出占总收入的比重。积极开发对农村结核病患者的关怀政策,比如为确诊并治疗的患者适当发放就诊时的交通费、误工费,为全程规范治疗的患者发放奖励费等,提高患者治疗的依从性。例如,西安市为每次随访的耐药肺结核患者发放200元营养和交通费,患者服药依从性显著提高[34]。

3.4 提高居民结核病防治知识知晓率

根据不同地区农村的特点,因地制宜设计健康教育活动,比如利用农村集市、庙会等场所,开展义诊宣传活动,接受居民健康咨询,扩大宣传覆盖面。根据农村每户每人的年龄、文化程度特点,走村入户提供量身定制型的宣教内容,用通俗、直观、生动的宣传方式,确保健康教育转变为实实在在的结核病防病治病行动。在留守老人和儿童数量较多的农村地区,狠抓农村学校结核病健康教育工作,让学生在学校掌握结核病常见症状、传播方式、防治方法等知识和技能,回家后对家长的健康状况、行为习惯进行对照评估,使结核病防治知识向家庭浸润。还可以利用全国“百千万志愿者结核病防治知识”传播活动,征集志愿者深入农村地区开展结核病防治知识宣传。

3.5 加强流动肺结核患者规范化管理服务

严格落实传染病属地管理要求,确保流动人口与本户籍人口享受同样的结核病免费政策和基本公共卫生服务均等化政策。各地要定期深入流动人口集中的工厂、建筑工地等场所开展结核病防治健康教育、义诊咨询,提高其健康意识。为方便流动肺结核疑似患者或在治患者就诊或随访复查,各地结核病诊疗机构可适当提供工作日延时服务或节假日服务。在服务过程中,注重患者隐私保护,结合患者实际落实治疗管理方式,减轻患者的病耻感和心理压力,也避免患者因患结核病失去工作机会而再次流动,尽量让患者在流入地接受规范全程治疗。夯实流动结核病患者首登责任制,实施双向追踪,确保患者及时点对点转入到位,避免出现管理空档期。

4 总结与展望

我国农村地区结核病防治形势依然严峻,面临诸多困难和挑战。但各地农村发展差异性较大,做好当地农村结核病防治工作,必须找准问题和症结所在,在乡村振兴和健康乡村建设推进中统筹考虑,有针对性思考谋划防控措施,多措并举实现防治的关口前移,减轻结核病对农村居民生命健康的威胁,为“健康中国”战略推进助力。

利益冲突无