独活寄生汤加减联合硬膜外注射治疗肾虚血瘀型腰椎间盘突出症的临床观察

熊巍

(湖北省天门市第二人民医院,湖北天门 431702)

腰椎间盘突出症是临床常见病、多发病,主要因腰椎间盘发生退变,在外力作用下使纤维环破裂、髓核组织突出,其释放的化学物质刺激神经或髓核组织压迫神经根,而导致的以腰痛及下肢坐骨神经放射痛为特征的疾病[1]。腰椎间盘突出症在任何年龄段都可发生,但以中青年患者多见,给患者日常生活及工作带来极大的影响[2]。目前,该病的治疗方法包括保守治疗和手术治疗,其中保守治疗方法有针灸、推拿、牵引、中药、小针刀等,手术治疗方法包括射频消融、臭氧注射、脊柱内镜、开放性手术等。笔者探讨独活寄生汤加减联合硬膜外注射治疗肾虚血瘀型腰椎间盘突出症的效果,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2018年10月至2020年8月在天门市第二人民医院康复科住院治疗的80例腰椎间盘突出症患者,按随机数字表法分为联合组和注射组,每组40例。联合组男22例,女18例；年龄25～60岁,平均(42.35±7.45)岁；病程7～15个月,平均(10.75±2.18)个月。注射组男27例,女13例；年龄30～57岁,平均(44.82±5.61)岁；病程4～15个月,平均(9.72±2.83)个月。两组患者一般资料比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。本研究符合《赫尔辛基宣言》中的相关伦理要求[3]。

1.2 诊断标准

(1)西医诊断标准 参考《腰椎间盘突出症》中的诊断标准:有腰部劳损史；腰痛伴下肢放射痛,咳嗽或喷嚏时疼痛加重；腰椎生理曲度消失,病变椎旁压痛,并向下肢放射；下肢受累神经支配区皮肤感觉减退,膝、腱反射减弱；CT 和MRI检查可显示病变节段和程度[4]。

(2)中医诊断标准 参考《中医病证诊断疗效标准》中腰椎间盘突出症肾虚血瘀证的辨证标准:腰痛向臀部及下肢放射,腹压增加时疼痛加重,脊柱侧弯,腰部生理弯曲消失,病变部位椎旁有压痛,并向下肢放射,腰部活动受限,伴腿膝乏力,腰部酸痛,劳累更甚,卧则减弱,面白手足不温,腰腿发凉,阳痿早泄,舌质紫黯或有瘀斑,脉沉涩[5]。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准；年龄22～70岁；无感染性疾病、高血压病、糖尿病、骨质疏松症及影响注射治疗的疾病；凝血功能正常,无血液系统疾病和血栓性疾病；患者对本研究知情,并签署知情同意书。

1.4 排除标准 接受其他相关治疗并可能影响本研究观察指标者；伴有可能影响疗效判断的其他生理或病理状况,以及其他严重并发症的患者；特殊人群(孕妇、哺乳期女性、严重精神障碍者)；正在参加其他临床研究者；CT 和MRI检查提示巨大突出或脱出伴神经损伤,需要手术治疗者；对地塞米松或利多卡因过敏者；因病情变化需要改变诊疗计划方案者；因个人原因或其他不可控因素退出本研究者。

2 治疗方法

2.1 注射组 予以硬膜外注射治疗。所有患者均由同一高年资主治医师完成。患者取侧卧位,背部靠近手术台沿,头向胸壁弯曲,双膝蜷曲,医者取患者髂嵴最高连线L4～5棘间隙或L5～S1为进针点,行常规皮肤消毒后,对进针点局部浸润麻醉。采用直入法入路,医师右手持硬膜外穿刺针,左手持超声系统识别定位,令针尖沿皮肤依次刺入棘上韧带、棘间韧带、黄韧带(操作者的手有落空感),进入硬膜外腔,当负压阳性、注射空气无阻力、回抽无脑脊液时注入配置液[0.9%氯化钠注射液(武汉福星生物药业有限公司,国药准字H42022222)5 m L、地塞米松磷酸钠注射液(天津金耀集团湖北天药药业股份有限公司,国药准字H42020019,1 m L∶5 mg)10 mg、2%盐酸利多卡因注射液(湖北津药药业股份有限公司,国药准字H20133209,5 m L∶0.1 g)2 m L]。术毕,用创可贴覆盖针眼。入院后第2日行硬膜外注射治疗,5 d后行第2次注射治疗,住院期间共注射2次。

2.2 联合组 在注射组基础上于入院后第2日给予口服独活寄生汤加减治疗。处方:党参片、当归各20 g,桑寄生、熟地黄、怀牛膝各15 g,独活、杜仲、茯苓、防风、白芍各12 g,肉桂、川芎各10 g,土鳖虫8 g,醋乳香、甘草片各6 g,细辛5 g。所有中药汤剂均由天门市第二人民医院中药房统一提供,用自动煎药机煎煮,每日1剂,分2次口服,每次200 m L,连服7 d。

3 疗效观察

3.1 观察指标及疗效评定标准 ①临床疗效。参考《中医病证诊断疗效标准》中的疗效评定标准判定疗效[5]。显效:腰背部酸胀、下肢疼痛及麻木等症状显著改善,生活质量显著提高；有效:腰背部酸胀、下肢疼痛及麻木等症状有所缓解,生活质量有所改善；无效:腰背部酸胀、下肢疼痛及麻木等症状无明显改善,生活质量差。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。②比较两组患者治疗前和治疗7 d后疼痛程度。运用视觉模拟评分法(VAS)评估,评分范围为0～10分,分数越低表示疼痛越不严重。③比较两组患者治疗前和治疗后的炎症因子水平。采用酶联免疫吸附法检测白细胞介素-6(IL-6)和肿瘤坏死因子α(TNF-α)水平,试剂盒购自长春汇力生物有限公司。

3.2 统计学方法 应用SPSS 22.0统计软件分析数据。计量资料以均数±标准差(x±s)表示,组内比较采用配对样本t检验,组间比较采用独立样本t检验；计数资料用百分率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

3.3 结果

(1)临床疗效比较 联合组总有效率为95.00%,注射组总有效率为75.00%。组间比较,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组肾虚血瘀型腰椎间盘突出症患者临床疗效比较

(2)VAS评分比较 治疗前,两组患者VAS评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组患者VAS评分均较治疗前降低,且联合组低于注射组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组肾虚血瘀型腰椎间盘突出症患者治疗前后视觉模拟评分法评分比较(分,x±s)

(3)炎症因子水平比较 治疗前,两组患者IL-6、TNF-α水平比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组患者IL-6、TNF-α水平均较治疗前降低,且联合组均低于注射组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组肾虚血瘀型腰椎间盘突出症患者治疗前后炎症因子水平比较(x±s)

4 讨论

腰椎间盘突出症病理机制复杂,目前主要倾向于化学刺激机制和机械压迫机制2种学说[6]。椎间盘组织退变,TNF-α表达上调,可降低椎间盘中髓核组织的合成,增加髓核组织中蛋白质的分解代谢,加快髓核细胞老化[7-8]。IL-6为重要的致炎因子,能抑制蛋白多糖合成,促进基质降解,加速椎间盘退化,并且可促进前列环素分泌,诱导疼痛发生[9]。腰椎间盘突出症患者一般多见腰背酸胀疼痛、下肢放射性疼痛及腰部活动受限,不及时进行干预会导致下肢肌肉萎缩,严重者会导致下肢瘫痪,给患者及其家庭带来沉重的负担。随着现代医学的进步,各种治疗方法不断精进,医疗费用不断攀升,但治疗效果仍不尽人意。因此,寻找有效的治疗方案,仍是临床亟待解决的问题。

腰椎间盘突出症归属中医“腰痛”“腰腿痛”范畴,其主要病因病机为久坐或过度劳累后气血瘀滞、经络受阻,病久者兼肝肾亏虚,筋骨和肌肉失养,导致不通则痛和不荣则痛[10]。独活寄生汤首载于《备急千金要方》,主要治疗久痹气血不足、肝肾亏虚之证,具有祛风湿、止痹痛、益气血、补肝肾之功。此类患者症见腰膝疼痛,肢节屈伸不利,或麻木,畏寒喜暖,心悸气短,舌淡,苔白,脉弱或沉。方中独活与桑寄生为君药,可祛风胜湿,补益肝肾。防风祛风胜湿；杜仲、怀牛膝助桑寄生补益肝肾；细辛搜剔阴经风寒之邪；肉桂温经散寒,通利血脉；当归、川芎、熟地黄、白芍合用,有气血双补之功；土鳖虫破血逐瘀；乳香活血行气,消肿止痛。以上共为臣药。党参、茯苓健脾益气,为佐药。甘草调和诸药,防土鳖虫、乳香碍胃,为使药。诸药配伍,共奏祛湿止痛、益气血、补肝肾之功。有学者认为,腰椎间盘突出症的病机为瘀血阻滞[11]。故本方在原方基础上减秦艽,加土鳖虫和乳香,土鳖虫味咸、寒,归肝经,具有活血散瘀、通经止痛之功。此外,将人参替换为党参,有加强健脾养血之功,芍药用白芍以养阴柔肝、活血止痛,干地黄易为熟地黄以加强补精益髓之功。现代药理学研究显示,土鳖虫水提物可延长小鼠的痛反应潜伏期[12]。乳香提取物可下调TNF-α、白细胞介素-1(IL-1)等炎症因子的表达,提高痛阈及疼痛耐受力[13]。另有研究证实,独活寄生汤具有止痛、抗炎、抑制血小板聚集等作用[14]。刘宗超等[15]根据磁共振Pfirrmann退变程度将人体椎间盘组织分为正常组和退变组行体外培养,发现退变组TNF-α和白细胞介素-1β(IL-1β)水平高于正常组,通过运用独活寄生汤治疗后可抑制椎间盘促炎因子生成和胞外基质降解,使髓核细胞中的炎症因子TNF-α和IL-1β的表达水平明显下降。

现代医学认为,利多卡因可抑制钠离子通道,减少钠离子的内流,从而影响动作电位,发挥镇痛作用。此外,利多卡因为酰胺类局部麻醉药,对中枢神经系统有兴奋与抑制双相作用,当血药浓度较低时,有较好的镇痛作用,可提高患者的痛阈值[16]。地塞米松为强效糖皮质激素,地塞米松与细胞质中糖皮质激素受体相结合,可增强抗炎信使蛋白表达,减少促炎蛋白表达及前列腺素合成,从而减轻炎性反应,具有抗炎、抗过敏、抗休克等作用,与局部麻醉药联用,可以延长镇痛时间[17-18]。本研究中,两组患者早期疼痛的减轻多是由于利多卡因联合地塞米松发挥了镇痛和抗炎的治疗作用,但随着利多卡因和地塞米松在体内的代谢,其镇痛作用逐渐减弱[19]。本研究结果显示,联合组VAS评分低于注射组(P＜0.05),联合组治疗总有效率高于注射组(P＜0.05),说明联合组患者疼痛缓解程度比注射组更显著,体现了独活寄生汤加减具有祛瘀通络、活血止痛的作用,使气血畅通、瘀祛络通,达到更好的止痛效果。严利民等[20]运用独活寄生汤加减联合硬膜外冲击治疗肝肾亏虚型腰椎间盘突出症,能明显降低患者的IL-6、TNF-α水平,与本研究所得结论基本一致。

综上所述,独活寄生汤加减联合硬膜外注射能有效缓解肾虚血瘀型腰椎间盘突出症所致的疼痛,疗效确切,值得临床推广与运用。本研究存在一定的局限性,如选取样本量较少、观察时间较短,研究结果可能存在偏倚,今后应扩大样本量、延长观察时间进行深入研究,对于独活寄生汤加减联合硬膜外注射的相互作用机制也需进一步探讨。