刘鑫运用柴朴汤治疗肺结节气滞痰阻证经验※

彭果然,薛晓,周春吉,黄艳,指导老师:刘鑫

(南华大学附属第一医院,湖南衡阳 421001)

肺结节为影像学示直径≤3 cm 的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影[1]。随着胸部CT 分辨率的提高以及人工智能的发展,肺结节的检出率明显上升[2]。西医针对尚未达到手术指征的肺结节通常以定期随访观察为主,但缺少随访期干预措施是其短板[3]。多数患者因得不到有效治疗,精神压力较大。中医重视整体辨治,具有控制或减少肺结节大小及数目、延缓或消除恶变等优势[4]。

刘鑫,教授,湖南省第4批名中医,第7批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,全国第3批中医优秀临床人才,师从国医大师熊继柏教授和伍炳彩教授,潜心中医肺系疾病临床研究30余载,学验俱丰,对肺结节的治疗颇有心得。笔者有幸跟师学习,兹将其运用柴朴汤治疗肺结节气滞痰阻证的临证经验总结如下。

1 肺结节病机

肺结节患者易出现抑郁、焦虑等不良情绪。中医认为,情志失调是疾病发生发展的重要原因,《素问·举痛论》载“百病生于气也”“怒则气上,喜则气缓,悲则气消,恐则气下,惊则气乱,思则气结”,表明情志影响气机的升降出入。五志通过五行与人体五脏相应,五志过极则会影响相应脏腑的功能[5]。《杂病源流犀烛》言:“邪积胸中,阻塞气道,气不宣通,为痰,为食,为血,皆得与正相搏,邪既胜,正不得制之,遂结成形而有块。”表明气机郁滞是结节积块产生的重要原因。

刘鑫教授认为长期不良的情绪会导致人体气机郁滞不畅,三焦气化失常,痰浊内生。经临床观察,多数患者因体检发现肺结节,遂来门诊就诊,病程相对较短,初期病机为气滞痰阻,病位在肺,与肝、脾密切相关,治疗应重视调畅气机,调肝理肺,行气化痰。《素问·五脏生成》记载:“诸气者,皆属于肺。”《医学实在易》记载:“气通于肺脏,凡脏腑经络之气,皆肺气之所宣。”肺主一身之气,通调水道。肺失肃降,治节无权,津液聚而为痰。肺气失宣,则肺气壅滞不通,痰浊阻滞。肝主升发,肺主肃降,肝升肺降协调,则人体气机调畅。肝主疏泄,调畅情志,性喜条达而恶抑郁。肝失条达,疏泄失司,则气机郁滞,津液输布不利,凝聚成痰。《医宗必读》记载:“脾土虚弱,清者难升,浊者难降,留中滞膈,瘀而成痰。”肺为贮痰之器,脾为生痰之源。痰浊阻滞易化热形成痰热,气滞易导致血瘀,痰瘀互结会进一步阻滞气机,形成恶性循环。随着肺结节的病程进展,中期病机逐渐演变为痰瘀互结,但气机郁滞贯穿始终。临证时需根据患者气滞、痰阻、血瘀的主次关系及轻重程度的不同,灵活处方用药。病程后期因久病耗伤人体正气,肺结节病机发展为虚实夹杂,正虚邪实俱存,应酌情根据脏腑气血阴阳虚损及痰瘀等病理产物的不同,予以扶正祛邪。

2 柴朴汤治疗肺结节气滞痰阻证

柴朴汤是小柴胡汤和半夏厚朴汤的合方。方中柴胡疏肝解郁,条达肝气,紫苏叶理肺脾之气,厚朴长于行气,使肺气下行,三者合用可调畅肺、肝、脾之气机,使气机升降有序,《丹溪心法》云:“善治痰者,不治痰而治气,气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”黄芩清肺,半夏化痰散结,茯苓健脾利水渗湿以绝生痰之源,人参、生姜、大枣扶正祛邪。诸药合用,共奏疏肝解郁、行气化痰之功,适用于治疗肺结节早期病机属气滞痰阻的患者。此类患者常表现为胸闷、胁肋部或胸背部胀痛不适,伴或不伴咳嗽咯痰、心烦、咽痒、咽干、咽部有异物感或痰阻感、口苦等。部分肺结节患者就诊于心胸外科,经评估认为有手术指征,更是如临大敌,唯恐癌变,惶惶不可终日,但又因担心手术风险及后遗症,不愿意接受手术治疗。针对此类患者,刘鑫教授除予以柴朴汤调畅气机、理气化痰外,亦会细心地对患者进行心理疏导。

柴朴汤是刘鑫教授治疗肺结节气滞痰阻证的基础方,临证运用需同时符合小柴胡汤证和半夏厚朴汤证,多以口苦、咽干、咽部有异物感或痰阻感、舌淡红、苔薄白腻、脉弦等为辨证要点,针对部分无明显临床不适症状的患者,则重点关注观察其舌苔变化、脉象特征,并留意患者可能出现的抑郁、焦虑等负面情绪,临床应根据患者的具体病情,在柴朴汤的基础上进行加味或是合方。若气滞明显,则加香附、郁金、云木香、佛手等行气之药；若痰阻明显,则加陈皮、苦杏仁、瓜蒌、桔梗等化痰之品。若气滞痰阻兼痰热,则加桑白皮、浙贝母、金荞麦、山慈菇、石上柏等清热化痰之药,或合用小陷胸汤、苇茎汤等方加减化裁。若咳嗽明显,则加前胡、款冬花、枇杷叶、川贝母等宣肺止咳之药。若胁肋疼痛明显,则将紫苏叶改为紫苏梗增强疏肝理气之力,并酌加川楝子、延胡索疏肝理气止痛。若气滞痰阻兼瘀血,则加三七、丹参、三棱、莪术、鬼箭羽、石见穿等活血化瘀通络之品,或合用血府逐瘀汤行气活血化瘀。刘鑫教授喜用石上柏及石见穿这组对药化痰散结,以达到提高疗效的目的[6]。

3 验案举隅

3.1 病案1 患者,女,40 岁,2019 年6 月14 日初诊。主诉:右肺结节1年余。2018年6月8 日,患者体检时行肺部CT 检查示右肺下叶前基底段见磨玻璃密度结节影,大小约8 mm×7 mm,边界较清。影像诊断:右肺下叶前基底段结节,肺部影像报告和数据系统(Lung-RADS)3S-2级,建议3个月后高分辨率CT复查。2018年9月14日,复查肺部CT 示右肺下叶背段见纯磨玻璃结节,大小约9 mm×7 mm。影像诊断:右肺下叶背段结节,lung-RADS 4B 级,请结合临床及3 个月后高分辨率CT 复查。2018 年12 月及2019年3月分别复查肺部CT 示右肺下叶背段结节,lung-RADS 4B级,其间患者亲属因肺癌去世,患者精神压力较大,焦虑失眠,担心自己也是肺癌,最终决定住院行微创手术治疗,遂于2019年5月20日以“肺结节”收入南华大学附属第一医院心胸外科住院治疗,拟行微创手术。经完善术前检查,患者右肺下叶背段见纯磨玻璃结节,大小约9 mm×7 mm,可考虑行手术治疗,因结节位置不便于行微创手术,需要行开胸手术,但患者拒绝行开胸手术,遂来中医科门诊寻求治疗。刻诊:右侧胸背部时有胀痛,咽部有异物感,口苦,纳差,失眠多梦,二便可。舌淡红,苔薄白腻,脉弦细滑。西医诊断:肺结节。中医诊断:肺积,气滞痰阻证。治法:疏肝解郁,行气化痰。处方:柴胡、香附、郁金、麦芽、合欢皮各15 g,法半夏、黄芩片、厚朴、紫苏叶、茯苓各9 g,白参、炙甘草各6 g,石上柏、石见穿、酸枣仁各30 g,大枣3枚,生姜5片。7剂,每日1剂,水煎,分早晚两次温服。

2019年6月21日二诊:患者右侧胸背部胀痛、咽部异物感、纳食、口苦、失眠多梦较前好转,二便可。舌淡红,苔薄白,脉弦细滑。继续服用上方,7剂,煎服法同前。

2019年6月28日三诊:患者右侧胸背部胀痛、咽部异物感、口苦较前明显好转,纳寐可,二便调。舌淡红,苔薄白,脉弦细。在二诊方基础上去酸枣仁、合欢皮、麦芽。7剂,煎服法同前。

2019年7月5日四诊:患者无右侧胸背部胀痛和咽部异物感,稍口苦,纳寐可,二便调。舌淡红,苔薄白,脉弦细。方用柴朴汤加石上柏、石见穿。7 剂,煎服法同前。随后患者间断来门诊就诊,予以柴朴汤为基础方酌情进行加减。

2019年12月7日复查肺部CT示右肺下叶背段见纯磨玻璃结节,大小约8 mm×7 mm,边界清楚。影像诊断:右肺下叶背段磨玻璃结节,lung-RADS 4B 级。经随访,患者分别于2021年4月21日、2021年12月17日、2022年5月6日复查肺部CT 均显示右肺下叶背段纯磨玻璃结节较前无明显变化。

按语:本案患者在发现肺结节后,始终严格遵医嘱,定期进行肺部高分辨率CT 复查,但因经历舅姥爷及母亲因肺癌相继去世,精神压力较大,严重时甚至出现焦虑失眠。患者右侧胸背部时有胀痛,咽部有异物感,考虑与情志因素相关,辨证为气滞痰阻,予以柴朴汤加石上柏、石见穿化痰散结,香附、郁金行气解郁,酸枣仁、合欢皮宁心安神,麦芽消食和中,疏肝行气。二诊时,患者诸症均有改善,效不更方。三诊时,患者饮食睡眠均已如常,故去酸枣仁、合欢皮、麦芽。四诊时,患者未诉特殊不适,予以柴朴汤加石上柏、石见穿巩固疗效。经随访,患者肺结节较前无明显变化,无特殊不适。

3.2 病案2 患者,女,76 岁,2020 年6 月19 日初诊。主诉:发现右肺结节6 d。2020年6月13日,患者体检时发现肺部结节。肺部CT 检查示右肺上叶前段见磨玻璃结节影,大小约12 mm×7 mm。2020年6月17日,患者就诊于南华大学附属第一医院心胸外科门诊,建议6个月后复查肺部CT,可手术切除。患者及其家属考虑患者高龄,担心手术风险,遂来中医科门诊就诊。刻诊:焦虑面容,愁眉不展,忧心忡忡,间发胸闷,时有咳嗽,咯少许白色泡沫痰,咽痒,口苦,喜叹息,纳欠佳,寐差,二便可。舌淡黯,舌下络脉青紫迂曲,苔薄白腻,脉弦细。西医诊断:肺结节。中医诊断:肺积,气滞痰阻兼血瘀证。治法:疏肝解郁,行气化痰,佐以活血化瘀。处方:柴胡12 g,法半夏、黄芩片、厚朴、紫苏叶、陈皮、茯苓、山楂各9 g,白参、三七粉、炙甘草各6 g,石上柏、石见穿各15 g,大枣3 枚,生姜5 片。7剂,每日1剂,水煎,分早晚两次温服。

2020年6月26日二诊:患者胸闷、咽痒、纳食、口苦较前好转,偶有咳嗽和叹息,无明显咯痰,夜寐较前改善,二便可。舌淡黯,舌下络脉青紫迂曲较前稍有减轻,苔薄黄腻,脉弦细。在初诊方基础上加桑白皮15 g,浙贝母30 g。7剂,煎服法同前。

2020年7月3日三诊:患者无胸闷、咳嗽、咯痰、咽痒,口苦较前明显减轻,纳可,夜寐欠佳,二便调。舌淡黯,舌下络脉青紫迂曲较前减轻,苔薄黄腻,脉弦细。继续服用上方,7剂,煎服法同前。

2020年7月10日四诊:患者无胸闷、咳嗽、咯痰、咽痒,稍口苦,纳寐可,二便调。舌淡黯,舌下络脉青紫迂曲较前减轻,苔薄白腻,脉弦细。方用柴朴汤加石上柏、石见穿。7剂,煎服法同前。

随后患者间断来门诊就诊,经随访患者分别于2020年12月22日、2021年9月9日、2022年4月18日复查肺部CT 均显示右肺上叶前段见磨玻璃结节影,大小约12 mm×7 mm。

按语:本案患者因肝郁气滞,痰瘀阻于肺络,故胸闷,喜叹息。予以柴朴汤为主方,加石上柏、石见穿、陈皮、三七粉、山楂。诸药合用,共奏疏肝解郁、行气化痰、活血化瘀之功。二、三诊时,舌苔由薄白腻转薄黄腻,考虑痰浊阻滞有化热之势,故在初诊方基础上加桑白皮、浙贝母清肺化痰散结。四诊时,患者诸症均较前明显好转,痰热已去,瘀血有所好转,精简处方为柴朴汤加石上柏、石见穿以巩固疗效。四诊之后患者无特殊不适,随后间断来门诊就诊,经随访患者肺结节未见增大,自诉症状及情绪较前明显改善。

4 小结

肺结节的病机为气滞痰阻,刘鑫教授运用柴朴汤作为基础方,旨在疏肝解郁,行气化痰,切中病机。临证圆机活法,根据兼痰热、瘀血,酌情加味化裁,并根据气滞、痰阻、血瘀的主次关系及轻重程度的不同,灵活遣方用药,多获良效,值得临床借鉴参考。