中西医结合救治急性肝衰竭病例体会※

杨英,黄裕华,徐拥建,胡世平

[1.北京中医药大学深圳医院(龙岗),广东深圳 518172；2.国家癌症中心/国家肿瘤临床医学研究中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院深圳医院,广东深圳518116]

急性肝衰竭(acute liver failure,ALF)是指既往无肝病基础,但在短时间内出现大量肝细胞坏死,导致肝脏的合成、解毒、排泄、生物转化等功能发生严重障碍,进而出现以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病等为主要表现的临床综合征[1]。ALF 病因多样,发病机制复杂,以肝脏的炎性损伤及肝细胞凋亡、坏死为主要病理特点[2]。

ALF归属中医“急黄”“瘟黄”“肝瘟”等范畴,基本病机为湿热疫毒之邪侵袭机体,导致湿热相搏,瘀毒互结[3]。在临床上,除内科基础治疗、肝脏移植外,人工肝支持治疗逐渐兴起,而中医药在本病治疗中的作用也不容忽视。笔者采用中西医结合方法成功救治ALF患者1例,现报道如下。

1 病例介绍

患者,女,19岁,因“身目黄染、乏力7 d”于2020年8月28日入院。现病史:患者7 d前无明显诱因出现身目黄染,乏力疲倦,发热,于当地经对症治疗效果不佳,随后至当地某医院查凝血酶原活动度(PTA)18%,凝血酶原时间(PT)38.7 s,凝血酶时间(TT)26.7 s,活化部分凝血活酶时间(APTT)64.2 s,血氨(AMON)108μmol/L。腹部彩超显示:脾稍大,余未见明显异常。否认既往特殊病史,否认药物食物过敏史。刻下症:患者嗜睡,乏力,身目黄染,伴口干口苦,头晕,恶心欲呕,纳少,夜寐欠安,小便偏黄,大便每日1～2 次。舌红,苔黄腻,脉弦滑。体格检查:体温37.0 ℃,脉搏72次/分,呼吸频率18 次/分,血压118/71 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa),精神差,意识欠清,对答欠切题,计算力、判断力下降,扑翼样震颤弱阳性,肝掌、蜘蛛痣阴性,全身皮肤及黏膜及巩膜重度黄染。腹平坦,全腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲征阴性,肝脾区叩击痛阴性,移动性浊音阴性,双下肢无水肿。实验室检查:当日急查PT 43.2秒,PTA 17%,谷丙转氨酶(ALT)472 U/L,白蛋白(ALB)33.7 g/L,胆碱酯酶(CHE)2 305 U/L,总胆红素(TBIL)341.4μmol/L,直接胆红素(DBIL)199.9μmol/L,甲胎蛋白(AFP)327.8 IU/m L,乙肝两对半定量、甲型肝炎抗体-Ig M、戊型肝炎病毒抗体-Ig M、丙型肝炎病毒抗体、EB 病毒壳抗原Ig M 抗体、EB 病毒壳抗原Ig A 抗体、EB 病毒早期抗原Ig A 抗体、单纯疱疹病毒(HSV)-ⅠIg M 抗体、HSV-ⅡIg M 抗体、HSV-ⅡIgG 抗体、风疹病毒(RV)-Ig M 抗体、巨细胞病毒(CMV)-Ig M 抗体均为阴性；CMV-IgG 抗体、HSV-ⅠIgG 抗体、HSV-ⅡIgG 抗体、RV-IgG 抗体为阳性。自身免疫性肝炎三项:抗核抗体(ANA)核颗粒型(1∶320)+胞浆型(1∶320),余阴性。结合患者症状、体征、辅助检查,西医诊断为急性肝衰竭(原因不明)、肝性脑病；中医诊断为黄疸-阳黄,辨证为热毒瘀结证。

2 治疗过程

患者入院1 d立即给予静脉滴注谷胱甘肽、复方甘草酸苷、多烯磷脂酰胆碱以保护肝细胞,静脉输注丁二磺酸腺苷蛋氨酸以退黄,促肝细胞生长素以促肝细胞生长,门冬氨酸鸟氨酸以降氨；生理盐水清洁灌肠后,再予乳果糖+白醋+生理盐水保留灌肠,口服乳果糖通便,调节肠内酸碱度；口服双环醇片降酶；静脉输注新鲜血浆、冷沉淀因子补充凝血因子；先后静脉输注甲硝唑、左氧氟沙星、头孢哌酮钠舒巴坦钠以抗感染,早期口服小剂量糖皮质激素；每日在凌晨3点、晨起、睡前分别泵入50%葡萄糖40 m L能量支持。

入院2 d后,患者AFP、CHE、PTA 不断升高,患者嗜睡,对答欠切题,身目黄染,腹胀乏力,口干口苦,头晕,恶心,食入即吐,纳差,小便偏黄,大便每日1～2次。舌红,苔黄腻,脉弦滑。在上述西医治疗基础上,配合中药治疗。中医辨证:热毒内蕴,热重于湿。治以凉血解毒,泄热通腑。拟赤芍承气汤治疗。处方:赤芍60 g,大黄30 g,枳实30 g,厚朴30 g。每日1剂,冲入玄明粉配方颗粒6 g,每日2次,每次200 m L,连服3剂。视大便次数调整服药剂量,一般调整至每日大便次数3～5次为佳。服药后腹胀有所缓解。

入院3 d后,TBIL 353.4μmol/L,PTA 31%。行血浆置换术后,TBIL 水平降至269.7μmol/L。入院4 d后,患者出现浅昏迷、低钾血症,大小便失禁。入院5 d后,TBIL 322.5μmol/L,再次行血浆置换术。入院7 d后,患者肝功能合成相关指标开始好转,不适症状逐渐改善。

入院10 d后,进一步查HBV-DNA 定量低于检测值,患者身目黄染,双下肢水肿,少许乏力,扑翼样震颤(±),双肺呼吸音减弱,腹膨隆,肝区叩击痛弱阳性,腹部无压痛,反跳痛阳性,移动性浊音阳性,双下肢凹陷性水肿,舌红,苔白腻,脉沉缓。查胸腹水彩超提示大量胸、腹腔积液。中医辨证:脾虚湿困。治以益气活血,温阳利水。拟五苓散合五皮饮加减治疗。处方:黄芪50 g,川芎10 g,桂枝10 g,猪苓30 g,泽泻15 g,桑白皮15 g,五加皮15 g,茯苓皮30 g,车前子15 g(包煎),大腹皮30 g。每日1剂,每日2次,每次200 m L,连服4剂。

入院14 d后,患者胸腹水量减少,双下肢水肿减轻,TBIL 212.8μmol/L,黄疸消退缓慢,大便难解。舌红,苔白腻,脉沉缓。中医辨证:湿热留恋。治以清热通腑和胃,利湿退黄。处方:赤芍60 g,厚朴30 g,大黄30 g,枳实30 g,茵陈30 g,虎杖30 g,金钱草15 g,海金沙15 g,六神曲15 g,炒鸡内金15 g,麦芽15 g,淡竹叶10 g。每日1剂,每日2次,每次200 mL,连服14剂。

入院17 d后复查乙肝两对半:HBsAg、HBeAg阴性,HBsAb、HBeAb、HBcAb阳性。入院30 d,PT、PTA、ALT均正常,TBIL 48.9μmol/L,DBIL 37.9μmol/L,CHE 4 364 U/L,AFP 323.9 IU/m L,肝功能恢复良好,患者身目黄染不明显,无下肢水肿,无乏力,饮食、睡眠及二便正常。舌红,苔白,稍腻,脉沉缓。腹部彩超:肝实质回声稍增强,双侧胸腔、腹腔未见积液,余未见明显异常。中医辨证:湿热留恋,肝络瘀阻。治以利湿退黄,活血通络,疏肝理气。处方:茵陈30 g,虎杖30 g,金钱草30 g,海金沙15 g,丹参30 g,延胡索15 g,桃仁15 g,红花10 g,郁金15 g,炒川楝子10 g,北柴胡10 g,六神曲15 g,葛根30 g。每日1剂,每日2次,每次200 m L,出院带药30剂。

出院3个月后,电话随访,患者于当地医院复查,各项生化指标恢复正常。

3 讨论

肝衰竭不是一个独立的临床疾病,而是一种功能性诊断,其核心临床表现及致死的主要原因是肝性脑病和脑水肿。ALF发病机制较为复杂,在现有的研究中,肝细胞凋亡和免疫损伤仍是肝衰竭的主要发病机制。本案患者从病史、临床表现及实验室检查上看,符合ALF的诊断标准[4]。目前ALF缺乏治疗的特效药物和手段,因此,针对不同病因采取相应的治疗,积极防治各种并发症,如重度细菌或真菌感染、电解质紊乱、消化道出血、肝性脑病、肝肺综合征、肝肾综合征等。

笔者认为在起病初期,加强支持治疗非常重要,包括绝对卧床休息,减少能量消耗；推荐高碳水化合物、低脂、多维生素饮食,并进行静脉补充能量,多以高浓度葡萄糖液为主,所以早、中、晚采用50%葡萄糖注射液泵入以补充能量；积极纠正低蛋白血症,补充白蛋白,输注新鲜血浆补充凝血因子。其次,保护肝细胞,促进肝细胞修复及生长,降低肠道内毒素,降血氨；纠正电解质紊乱、抗感染等一般性治疗。第三,进行人工肝血浆置换以顿挫黄疸上升趋势,改善肝细胞生长环境,尤其是置换后肝细胞受到新鲜血浆的刺激,有效促进肝细胞的修复和生长。第四,针对病因学的治疗。患者入院前有短期使用药物史,所以不能排除药物性肝损伤；入院后血清病毒学检查无异常,所以未进行抗病毒治疗,考虑也可能是处于相关病毒学感染的窗口期,到病程后期复查发现HBsAb由入院时的阴性转化为阳性,因此推测患者为乙肝病毒感染导致的ALF可能性较大。

根据ALF的临床特征,将其归于中医“黄疸”“急黄”“瘟黄”等范畴,合并出血、腹水、肝性脑病时,则分属“血证”“鼓胀”“肝厥”等范畴[5]。中医认为,ALF 的基本病机主要是热毒内蕴、瘀血内阻,治疗多以清热解毒凉血为法[3]。汪承柏等[6]提出瘀、热为肝衰竭的主要病机,首创行气破血法,重用赤芍治疗高黄疸血症,取得显著疗效。周仲瑛教授[7]提出湿热疫毒是肝衰竭的主要病因,运用大黄通腑退黄、荡涤热毒,防止邪毒内陷,是治疗本病的要药。本案患者疾病初期表现为嗜睡、身目重度黄染、腹胀、口干口苦、恶心、纳差、舌红、苔黄腻、脉弦滑等症,中医辨证为热毒内蕴、热重于湿证。当湿热疫毒之邪侵入机体后,迅速深入营血,热毒与血相搏,瘀血内生,血脉不畅,影响体内脏腑气血经络相互贯通,气机不利,使邪热难以清解,热毒壅滞体内,造成肝衰竭。治疗上以凉血化瘀解毒、通腑泄热为法[8]。因此,运用深圳市名中医杨大国教授的赤芍承气汤治疗ALF,方中重用赤芍、生大黄凉血活血,通腑泄热,辅以枳实、厚朴行气下气。治疗过程中需注意中病即止的原则。患者服用3剂后,排便臭秽,腑气通畅,腹胀缓解,肝功能较前改善,顿遏疾病进展。

在对标实之瘀、热、毒进行治疗时,要注意固护正气。《金匮要略》提出“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”的治未病思想,对ALF 的临床治疗有重要的指导作用。若脾虚气血生化无源,或脾不统血,失血过多,均可导致肝血不足；脾气壅滞,又可影响肝气疏泄。该患者服用前方中药后腹胀缓解,口干口苦消失,但出现双下肢水肿,少许乏力,舌红,苔白腻,脉沉缓。辨证为脾虚湿困,考虑处于正邪交争中,邪退正损,有两败俱伤之象,此时应扶正益气。治以益气活血、温阳利水之法,拟五苓散合五皮饮加减治疗。笔者在本案中重用黄芪,黄芪归肺、脾经,不仅可增强五苓散利水消肿的作用,还可发挥益气行水之效,佐少量川芎以消黄芪之壅滞。此外,化湿时尽量采用淡渗利湿药,如茯苓、猪苓等,不宜过用或久用苦辛温燥之品,以免耗伤脾胃之阴。五苓散和五皮饮均为利水渗湿剂,合用具有健脾理气、利水渗湿之功,从而达到消除腹水及双下肢水肿的目的。

本案患者入院半个月后胸腹水减少,黄疸逐渐消退但较缓慢,双下肢水肿减轻,大便难解,舌红,苔白腻,脉沉缓,考虑正胜邪退,处于湿热留恋、肝络瘀阻之期,一旦治疗失当,易转入“残黄”阶段,使疾病缠绵难愈,故如何把握祛邪与扶正之度,是治疗的难点。因此,治疗时酌加健脾和胃药物,有利于正气复而邪毒祛[9]。此时患者悉症俱减,独见大便难解,宜抓住主症,利胆以清郁热,通腑以清余热,仍以赤芍承气汤化裁,加用清热利湿之茵陈、虎杖、金钱草、海金沙、淡竹叶,同时配伍六神曲、鸡内金、麦芽等健脾和胃之品,以促进脾胃运化。后期患者症状均有好转,考虑肝病日久,正胜邪退,但余毒未净,内郁肝胆,导致肝络瘀阻,少阳枢机不利,气机升降失常,治疗上以利湿退黄为法,但结合临床实际,常佐以活血通络、疏肝理气之品,盖因“久病必瘀”,肝病迁延导致疏泄功能失常,气血运行不畅,从而引起脏腑、经络的瘀滞[10]。茵陈、虎杖、金钱草、海金沙清热利湿退黄；佐以丹参、延胡索、桃仁、红花、郁金行气活血通络；配伍北柴胡、炒川楝子疏肝理气；六神曲、葛根固护胃气。患者服用后病情逐渐好转,3个月后随访基本痊愈。

笔者从中西医结合的角度,探讨中医对ALF的理论认识,根据疾病的发展阶段抓住主要病机,辨证论治,合理组方,以达到良好的治疗效果,希望为中西医结合治疗ALF提供参考和借鉴。