针药复合麻醉在肛肠手术中的临床研究进展

马钰婷 郭修田

上海中医药大学附属市中医医院肛肠科，上海 200071

肛肠手术虽在众多外科手术中相对简单，但由于受到多重神经支配，如果麻醉深度不够或麻醉效果不理想，手术创伤性刺激可引起剧烈疼痛、反射性体动、呼吸心跳加速甚至喉痉挛，因此其对于手术麻醉的要求与其他外科手术有着不同之处，且不容小视。目前肛肠科常用的麻醉方法包括局部麻醉、骶管阻滞麻醉、蛛网膜下腔阻滞麻醉、硬膜外阻滞麻醉及全身麻醉等。局部麻醉适用于一些年龄偏大、心肺功能较差的患者，具有并发症小的优势，但是麻醉不彻底、肌肉松弛效果差也是其局限性。区域阻滞麻醉及全身麻醉也广泛应用于肛肠手术，其较局部麻醉效果更好、镇痛效果更强，但存在药物毒性及操作不当的风险性，可能会带来术中血压下降、呼吸抑制，术后头痛、尿潴留等不良反应。理想的肛肠手术麻醉，必须是并发症较少且能达到良好的肌松效果和满意的术后镇痛。针刺麻醉（acupuncture anaesthesia，AA）是以中医学传统针灸理论为指导，按照循经取穴、同神经节段取穴和局部取穴原则进行施针，通过提高机体痛阈，并能调节人体生理功能变化，从而达到镇痛效果[1]。AA 操作简单，在肛肠手术中多与其他麻醉药物复合使用，术前应用可以起到镇静安神、减轻患者应激反应的作用，术中帮助减少麻醉药用量、提高麻醉效果，术后发挥镇痛、减少并发症、加速患者康复的效果[2]。针药复合麻醉近年来受到了肛肠科医师的广泛关注，具有良好的应用前景，本文对针药复合麻醉在肛肠手术中的临床应用进行综述，以期为临床提供参考。

1 针药复合麻醉在肛肠手术中的应用

1.1 肛肠手术常用麻醉药物

临床上，用于肛肠手术的麻醉药物依据麻醉方法的不同可分为两大类，包括局部麻醉药和全身麻醉药。局部麻醉药根据作用时效的长短，可分为短效（普鲁卡因）、中效（利多卡因）和长效（丁卡因、罗哌卡因等）。全身麻醉药分为静脉性、吸入性和麻醉性镇痛药。静脉性全身麻醉药包括丙泊酚、咪达唑仑等。吸入性全身麻醉药包括异氟烷和七氟烷等。麻醉性镇痛药包括吗啡、芬太尼、瑞芬太尼等。

现代研究发现，麻醉药物对针刺镇痛具有协同、拮抗、无影响不同的作用。依据药物对针刺镇痛效应的影响，将临床镇痛麻醉药分为3 类：一类是拮抗针刺镇痛效应的药物，称为AA 减效药，目前发现的有氯胺酮等6 种；一类是能增加针刺镇痛效应的药物，称为AA 增效药，目前发现的有芬太尼等16 种；一类是对AA 不产生影响的药物，称为AA 无影响药，已观察到的有舒必利等3 种[3]。

1.2 针刺复合局部麻醉

肛周局部麻醉是肛周手术中常用的麻醉方法，操作简便，药物吸收迅速，但容易出现麻醉不彻底而致术中追加麻醉药物，当用药量过大或误入血管时，容易产生毒性反应。娄铁铮[4]研究局部浸润麻醉联合针刺在混合痔外剥内扎中的应用效果，结果显示联合针刺组的肛门括约肌松弛程度评分、术中视觉模拟评分法评分、术后排尿通畅评分、术后肛缘水肿评分均低于单纯局部麻醉组，表明针刺可加强局部麻醉术中麻醉镇痛效果，且能减少术后并发症的发生。

1.3 针刺复合骶管阻滞麻醉

骶管阻滞麻醉即将麻醉药物注入骶管腔内，阻滞骶脊神经，发挥麻醉作用，其位置在解剖上隶属于针灸学腰俞穴的位置，因此又称腰俞麻，但是骶管裂孔在解剖学上变异较多，故可因定位不准确导致麻醉不理想。经皮穴位电刺激疗法来源于传统针灸穴位，在术后镇痛、术后尿潴留、功能性便秘等方面治疗效果显著[5]。王开勇等[6]研究经皮穴位电刺激联合骶管麻醉对混合痔手术麻醉效果的影响。对照组给予常规药物麻醉，观察组予以经皮穴位电刺激内关、足三里辅助麻醉。分别测定两组心率、血压、β-内啡肽及皮质醇水平，结果显示观察组视觉模拟评分法评分、心率、血压及恶心、呕吐发生率均低于同期对照组；β-内啡肽及皮质醇水平显著高于同期对照组，表明经皮穴位电刺激加药物麻醉能显著提高混合痔手术麻醉的止痛效果，对于血流动力学稳定具有重要作用，并能减少并发症的发生。

1.4 针刺复合蛛网膜下腔阻滞麻醉

蛛网膜下腔麻醉即将药物注入蛛网膜下腔，作用于脊神经前后根及脊髓，产生阻滞效果，发挥麻醉作用，其不足在于术中易出现血压、心率下降，术后易出现低压性头痛、尿潴留等不良反应[7]。臧晓亚[8]观察肛门直肠手术中应用针刺复合蛛网膜下腔麻醉效果及术后并发症的发生率，结果显示AA 组麻醉效果更优，术后不良反应及尿潴留发生率远低于单纯麻醉组，更有利于术后早日康复。但与骶管阻滞麻醉比较，蛛网膜下腔麻醉在减少术后急性锐痛、静息和活动疼痛方面效果较差[9]。

1.5 针刺复合硬膜外阻滞麻醉

硬膜外阻滞麻醉是往硬膜外间隙处置入导管，通过导管注入麻醉药物，阻滞脊神经根部，可通过在术中分次给药，延长麻醉时间，但术后患者疼痛、尿潴留发生率高，不利于术后早期恢复[10]。张洋等[11]研究肛肠手术患者术中复合电针刺激对术后舒适度的影响，结果发现电针对硬膜外麻醉带来的恶心、呕吐等不良反应有改善作用，且对患者的进食及情绪有积极影响，提高了术后舒适度。

1.6 针刺复合全身麻醉

全身麻醉包括静脉麻醉、吸入性麻醉及静脉-吸入复合全身麻醉。王保华等[12]重点对电针复合全身麻醉的镇痛效果进行了观察，将60 例肛周脓肿患者分为两组，试验组为静脉麻醉联合AA，对照组为单纯静脉麻醉，结果显示针刺可以提高肛周皮肤痛阈，松弛肛门括约肌，减少麻醉药用量。林玉芳等[13]运用穴位电刺激辅助全身麻醉肛肠手术患者，发现穴位经皮电刺激可有效促进内源性镇痛物质opiorphin 蛋白的释放，抑制皮质醇、分泌型免疫球蛋白A 及唾液淀粉酶的水平，减轻术中应激反应，起到保护机体的作用。

综上，在肛肠手术中，针药复合麻醉和单纯药物麻醉比较，其在术中可以松弛肛门括约肌，增强麻醉镇痛效果，减少应激反应，有利于稳定机体循环功能；并能有助于缓解术后疼痛，减少恶心、呕吐、尿潴留等并发症发生，促进康复。除此以外，肛肠手术后针刺能够进一步增强镇痛效果，减少术后不良反应[14]。

2 针药复合麻醉应用于肛肠手术选穴配穴规律

不同的穴位局部解剖不同，传入神经纤维末梢不同，所传递的触压觉和痛温觉不尽相同，因此穴位的选择、配伍至关重要。AA 取穴法主要遵循循经取穴、同神经节段取穴和局部取穴3 个基本原则。刘娅楠等[15]纳入198 篇针刺缓解术后疼痛的随机对照试验，对其进行统计和分析，结果显示合谷（30.3%）、足三里（25.3%）、内关（18.7%）、承山（13.6%）、阳陵泉（11.6%）和三阴交（11.6%）被选择次数居多，且以电针最为常用。针药复合麻醉用于肛肠科手术的临床研究中，使用频率较多的穴位为合谷穴、三阴交、足三里、八髎穴、承山穴、长强穴和腰俞穴[16]。

合谷穴为手阳明经大肠经原穴，手阳明大肠经是多气多血的经脉，合谷乃是手阳明经气血聚集之处，针刺之可调节全身气血，促进血液循环，提高全身痛阈，主治头痛、牙痛、胃痛、痛经等各种痛症[17]。已有多项临床研究将针刺合谷应用于肛肠手术中，发现其具有良好的镇痛效果[18-19]。

三阴交为足太阴脾经、足少阴肾经、足厥阴肝经三经交会穴，有健脾益肾调肝、理气活血通滞之功效，可促进内源性镇痛物质释放，镇静安神，具有止遗和利尿通淋双向作用，有利于镇痛及改善肛肠术后尿潴留[20-21]。足三里为足阳明胃经要穴，足阳明胃经“其支者，起于胃口，下循腹里，下至气街中而合，以下髀关……入中指内间”，其循行通过盆腔位置，体现了“经脉所通，主治所及”的选穴原则。

八髎穴属足太阳膀胱经，正位于四对骶后孔中，恰乃骶神经后支出口处，刺激此穴位可直接传导至骶神经深部的肛门神经，同时可以激活脊髓后角内神经元，提高机体痛阈值[22]。宋伟等[23]认为针刺八髎穴有助于放松肛瘘患者术中因疼痛刺激导致的骶棘肌、髂腰肌等肌肉的保护性收缩，对肛门括约肌有松弛作用，便于手术实施。

承山属足太阳膀胱经，《灵枢·经别》中记载“别入腘中，其一道下尻五寸，别入于肛……当心入散”。其具有清热利湿、理气消痔、舒筋解痉之效，多用于肛门部及下肢镇痛，针刺之，可松弛肛门括约肌，减轻肛门手术时的疼痛感[24]。

长强穴归属督脉，肛门位于督脉循行路线上，属于近端取穴、经验取穴，主治泄泻、便秘、便血、脱肛等肛门疾患。现代医学表明，长强穴的神经分布密集，浅层有尾神经后支，深层有肛门神经和肛门动静脉的分支，电刺激后可缓解内括约肌痉挛，改善肛门局部血液循环，疏导瘀滞之气，达到“通则不痛”的目的[25-26]。

腰俞穴乃督脉之俞穴，是脏腑气血转输之处，此处施针等激发督脉气血，发挥理气活血止痛之功。现代研究发现，该部位有肛管、会阴、阴囊皮肤、尿道等神经分支，刺激此部位，对肛门手术区域的神经起到直接阻断传导的作用，减轻局部痛觉而达到辅助麻醉的效果[27]。

3 针药复合麻醉电针参数选择

针刺重视得气，即患者酸麻胀痛等自身感觉，得气是实行针刺发挥治疗作用的一个关键。电针疗法是目前临床上最常用的技术手段，通过在针灸针上连接电流，使腧穴产生稳定、持续得气的效果，影响患者对疼痛的敏感度，辅助手术麻醉。电针频率、波形、强度的选择直接影响麻醉效果，因此设置正确的参数尤为重要。不同频率的电针作用于不同部位，促进不同中枢神经递质的释放，低频率（2 Hz）刺激下丘脑释放镇痛物质脑啡肽，高频率（100 Hz）刺激脊髓释放镇痛物质强啡肽[28]。研究表明，低频率（2 Hz）与高频率（100 Hz）交替出现的疏密波，能够发挥更强的镇痛效果[29]。

4 肛肠手术针药复合麻醉建议方案

4.1 选穴基本原则及腧穴处方

选穴基本原则以患者体位舒适且对施术者操作无影响为主。腧穴处方依据循经取穴原则，选取与盆腔脏器密切联系的穴位，如合谷、足三里、承山、三阴交；依据同神经节段取穴原则，选取与肛门相近的神经节段，如腰俞穴、八髎穴、白环俞、秩边；依据局部取穴原则，选取手术附近部位，如长强穴。

4.2 针刺参数

频率设置为低频率（2 Hz）与高频率（100 Hz）；波形多选取疏密波；强度以患者能接受的刺激为度，通常在3 mA 左右；刺激时间为术前20 min 开始，电针参与手术时间≤1 h。

4.3 麻醉药物使用

针药复合麻醉，并不是简单地将AA 与麻醉药物随意组合，而是以针刺为主，加上正常情况下不足以完成手术镇痛要求剂量的麻醉药的麻醉，才可称之为针药复合麻醉。目前临床研究多选取利多可因、罗哌卡因、芬太尼、丙泊酚等作为麻醉药物，与AA 具有协同效应。

5 展望

肛肠病手术虽为局限性较小的手术，但由于肛门受到多重神经支配，如果麻醉深度不够或麻醉效果不理想，手术创伤性刺激可引起剧烈疼痛、反射性体动、呼吸和心跳加速甚至喉痉挛，加上患者畏惧疼痛的紧张、焦虑情绪往往会导致术中肛管松弛度不好、病变部位暴露不良等，因此肛肠手术对于麻醉的要求不容小觑。公元前386 年扁鹊行切开痈肿术时使用砭石镇痛，“砭石者，针、灸之母也”，自此揭开了AA 的序幕。AA 发展至今，已经被广泛应用于牙科、甲状腺、妇科、肺科、颈椎、腹部和肛肠手术中[30-31]。在临床上AA 虽然还不能作为一种单独麻醉手段，但其具备独特的优势，如操作简便、使用安全、经济实惠等。《针灸大成》云：“其致病也，既有不同，而其治之，亦不容一律，故药与针灸不可缺一者也。”AA 多联合其他麻醉手段一起使用，可以有效减少麻醉药的用量，减缓术中患者的生理应激反应，节省手术时间，降低术后疼痛、恶心、呕吐等不良反应发生，有利于术后病情恢复。然而，目前针药复合麻醉在临床的应用并没有形成统一的标准，包括临床适应证、穴位选取、操作技术及电针频率、强度、维持时间等参数。因此，临床应该综合分析针麻过程中的各项影响因素，以期获得规范化的指南，促进AA 在临床的推广。

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