孟毅运用“通脉五法”治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病之经验

陈豪攀 耿锰行

（1.河南中医药大学第二临床医学院，河南郑州 450002；2.商丘市中医院，河南商丘 476002）

冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）是一种缺血性心脏病，因冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄，导致心肌供血不足而造成心肌受损，以胸痛为主要临床表现，部分可见猝死[1]。相关研究表明，心血管疾病已成为全球第一大致死疾病，而动脉粥样硬化性心血管病的发病率与致死率呈逐年上升的趋势，严重影响患者的生活质量[2]。冠心病可归属于中医学“胸痹”“真心痛”范畴，其病因病机繁杂多变，总属本虚标实之证。中医药在冠心病的治疗中具有一定优势，通过对不同病因病机的把握进行辨证论治，可有效改善患者的临床症状，提高生活质量[3]。

孟毅教授为河南省名中医，河南省中医院老年病科主任医师，从事心脑血管疾病临床教学科研工作30余载。孟师治疗冠心病经验丰富，在明辨病机的基础上提出治疗应以通心脉为主，细分“通脉五法”，并自拟基础方“冠通汤”随证化裁，疗效颇佳。余有幸成为孟师的研究生，常跟诊左右，现将其经验总结如下。

1 溯源病因病机，谨析标本虚实

1.1 脾肾亏虚，气血失养为发病之本 脾肾亏虚导致气血不足，阴阳失衡。清代王清任在《医林改错》[4]53中曰：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”人体元气藏于肾中，若肾气充实，则封藏而固。《灵枢·经脉》言：“肾足少阴之脉……从肺出络心，注胸中。”肾脉与心相通，肾阳充盛，则人体气血充沛，心血旺盛则心脉搏动有力。《灵枢·邪客》云：“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗气分为三隧，故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉。”脾得健运则脾胃所化生之水谷精微充盈，宗气得以贯心行血。若脾肾亏虚，则气血失养，心阳不得温煦，且易酿生痰浊瘀血阻滞血脉。

1.2 风邪夹杂，痰浊瘀血阻滞为发病之标 风邪夹杂，痰浊瘀血阻滞血脉，导致经脉阻塞，新血不生，心失所养。《诸病源候论》[5]载：“久心痛者，是心之支别络，为风邪冷热所乘痛也”，风邪常兼夹它邪中于脉络而发为心痛。《金匮要略心典》载：“阳痹之处，必有痰浊阻其间耳。”[6]《古今医鉴》[7]曰：“心脾痛者……素有顽痰死血”，痰浊之邪痹阻心脉，心络不通导致胸痛。再者，痰浊日久化热，灼伤血络，血脉不通而形成瘀血。《继志堂医案·痹气门》曰：“胸痛彻背，是名胸痹……此病不惟痰浊，且有瘀血”[8]，痰瘀搏结于心脉，胶着难解，血脉阻滞，则胸痛难解。“脾乃生痰之源，肾为生痰之本”，脾失健运则痰浊易生，肾养五脏之阴阳，若肾阴亏虚，则五脏之阴失养，久则化热，炼液为痰，痰热阻滞血脉，久而形成瘀血，痹阻心脉。

2 通脉五法理论内涵与冠通汤

通脉五法即理脾调气通脉法、补肾益精通脉法、祛风扶正通脉法、清化瘀血通脉法、祛痰降浊通脉法。孟师认为，冠心病以脾肾亏虚、气血失养为本，风邪夹杂、痰浊瘀血阻滞为标，主张以通心脉为主，用理脾调气通脉法、补肾益精通脉法来固本，用祛风扶正通脉法、清化瘀血通脉法、祛痰降浊通脉法以治标。基于此，孟师临证以冠通汤为基础方，随证加减。

冠通汤由桂枝茯苓丸、真武汤、二陈汤化裁而来，药物组成：淡附片10 g、干姜10 g、桂枝10 g、茯苓30 g、炒白术15 g、桃仁10 g、牡丹皮10 g、白芍20 g、陈皮10 g、清半夏10 g、熟地黄20 g、防风10 g、甘草6 g。淡附片、干姜、桂枝合用辛温通阳，心肾阳气充沛，助消痰化瘀；茯苓、炒白术合用健脾益气，脾气得健以杜化湿生痰之源；桃仁、牡丹皮活血化瘀，合白芍同用以化瘀养血；陈皮、清半夏合用理气燥湿祛痰；熟地黄填补肾精，肾精满盛则气血得以充养，五脏阴阳得固；炒白术与防风相配，祛风扶正；甘草调和诸药。全方共奏健脾益肾、祛风扶正、化瘀祛痰之功，以此通行气血，畅通心脉。临证用之以紧扣病因病机、明辨标本虚实为前提，灵活运用通脉五法，随证加减，多收奇效。

3 通脉五法的临床运用

3.1 理脾调气以通脉 《灵枢·决气》云：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”脾胃乃后天之本，运化水谷精微，奉心化赤而为血液，且心脾在经络上相互联系，脾经的分支注于心中，胃之大络涵宗气以助心行血。中焦为气机升降之枢纽，气机调畅，则心血畅行。故孟师认为在冠心病的治疗中应重视理脾调气，调畅中焦。冠通汤中茯苓与炒白术健脾益气为理脾调气之基。脾气虚者，临床多见乏力、头晕、少气懒言、胸中隐痛，临证常加黄芪30 g、党参10 g以增补气之功。黄芪所含的黄芪甲苷可有效调节心肌能量代谢，抑制血管内皮细胞凋亡[9]。脾虚伴有肠腑阻滞者，加枳实10 g、大黄6 g以通腑泄浊，浊邪得降则脾之清阳得升，心血得养。脾湿重者，多见周身困重、便溏、舌苔厚腻，可加炒苍术15 g、砂仁10 g、薏苡仁30 g以醒脾、健脾化湿；夹有湿热之象则去淡附片、干姜。脾阳虚者，多见四肢不温、畏寒怕冷，加吴茱萸10 g、荜茇10 g以温脾散寒。孟师认为，中焦气机的调畅有赖于肝与脾胃协调，肝气郁结则易横逆犯于脾胃，引发中焦气机失调，且肝藏血，肝气调达则助血运，心气乃和。故孟师调理中焦气机，常以“和”的临证观念，用柴胡、香附疏调肝气，以达和畅中焦之功。且柴胡所含的柴胡皂苷可抑制脂肪酸类物质生成，并调节甘油三酯水平[10]。

3.2 补肾益精以通脉 《寿世保元》[11]云：“人之病多由肾虚而致者。”《医林改错》[4]53云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”肾精可化生先天之气，肾精充足则元气充沛，血行通畅。再者精血同源，肾精足则血液生化有源[12]。肾中蕴藏真火、真阴以滋养五脏，肾阳虚衰则无力温煦心阳，心肾之间水火既济则阴阳平和。肾之本虚则气化失司，水液运行失常，导致五脏失养，日久酿生痰浊、瘀血阻滞血脉。故孟师临证注重补肾益精，冠通汤中熟地黄为补肾益精之佳品，对于耳鸣、耳聋、精神倦怠、腰膝酸软、脉大虚软或沉弱的肾精不足之老年患者，孟师加制首乌15 g合熟地黄填补肾精，《本草汇言》[13]载何首乌“补精益血……固元阳”。肾阳虚者，多见四肢不温、大便溏，临证可加巴戟天10 g、淫羊藿15 g以助肾阳。肾阴虚者，多见五心烦热、盗汗、口干、脉虚细而数，临证常去桂枝、干姜二药，加女贞子15 g、墨旱莲15 g以养肾阴。相关研究表明，二至丸含有的有效成分具有植物雌雄激素样作用，且可抑制大鼠肾细胞的衰老[14-15]。此外，补肾之时不忘养心，心血失养者，常用柏子仁30 g、郁金10 g、当归15 g合熟地黄以清浮热而补肾养心。

3.3 祛风扶正以通脉 《太平圣惠方》[16]载：“夫卒心痛者，由脏腑虚弱，风邪冷热之气，客于手少阴之络。”机体正气不足，风邪兼夹他邪中于心脉而发病。冠通汤方中炒白术益气，合风药防风祛邪，达祛风扶正之功。孟师治风时加黄芪30 g、太子参10 g补正气，合风药之宣通辛散，以达补而不滞之功，正如张锡纯言：“黄芪不但补气，实兼能治大风也”。风为百病之长，常兼夹它邪阻滞心脉，风寒客于心脉，易致血管拘挛，多表现为冷痛畏寒，孟师治疗风寒者加川芎10 g、细辛3 g合冠通汤防风、桂附之品以辛散温通、发散祛风，叶天士言：“用苦辛和芳香，以通络脉。”风性主动，热邪随风杂至于心，易于熏灼上焦，多伴有上焦火盛之状。孟师治疗风热者去淡附片与干姜，加黄芩10 g、菊花20 g、蝉蜕10 g，蝉蜕息风清热，菊花清肝热而平肝风，二药合黄芩、防风，共奏清热祛风之功。

3.4 清化瘀血以通脉 《素问·痹论》言：“心痹者，脉不通。”《素问·脉要精微论》言：“脉者，血之府也……涩则心痛。”脉中血凝则为瘀血，瘀血阻滞不通则心痛。清代曹仁伯言：“胸痛彻背，是名胸痹……且有瘀血交阻膈间。”瘀血阻滞为冠心病发病的常见病因。冠通汤方中桃仁、牡丹皮活血化瘀，白芍、熟地黄养血生血，四药合用为清化瘀血之基。孟师临证先辨寒热之因，分温阳与清热之法，再以活血、行气之法为主清化瘀血。临床多见疼痛剧烈日久，舌暗或瘀斑，脉象滞涩或小。《灵枢·痈疽》言：“寒邪客于经络之中，则血泣，血泣则不通。”因寒致瘀者，当以温化，加当归15 g、五灵脂10 g、川芎10 g，当归与五灵脂均性温，川芎乃血中之气药，合冠通汤中桂附之品，共奏温化瘀血之功。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》言：“热之所过，血为之凝滞。”《医林改错》[4]36言：“血受热，则煎熬成块。”热邪炼液成瘀，因热致瘀者，则加清热化瘀之品，临证常加虎杖15 g、郁金10 g，易白芍为赤芍30 g，三药均性寒，合牡丹皮达清热化瘀之效。气行则血行，孟师临证常加川楝子6 g、川芎10 g疏调肝气以助行血。

3.5 祛痰降浊以通脉 《素问·至真要大论》言：“民病饮积，心痛。”《杂病源流犀烛》[17]载：“痰饮积于心包，其自病心。”痰浊之邪停滞心脉则发为胸痹。痰浊本为阴邪，积滞胸中，阻塞心阳，然痰浊之邪郁久则化生火热，痰火胶着，搏结心脉，耗伤心血，正如《不居集》[18]载：“心者身之主，神之舍也。心血不足，多为痰火扰动”。临床多伴有胸闷乏力，夜寐不佳，舌苔厚腻。冠通汤方中陈皮、半夏皆为祛痰之佳品，半夏兼有降浊之功，二药相合共奏祛痰降浊之功。寒痰凝聚者当以温化，加白芥子15 g，易干姜为生姜10 g，达温化寒痰之效。白芥子水提物具有良好的抗炎、祛痰作用，同时白芥子生物碱还具有活血化瘀的作用[19]。痰热者，加全瓜蒌30 g、浙贝母15 g，此二药均有祛痰的作用，同时全瓜蒌可有效改善心血管功能并保护心肌[20-21]。《医镜》[22]言：“凡治诸般心痛，必以开郁行气为主。”调畅气机为治痰之要。《石室秘录》[23]言：“夫痰之滞，非痰之故，乃气之滞也。”气机阻滞，则津液输布失常，酿生痰浊，痰浊亦影响气机调畅[24]。故孟师治痰之时加佛手15 g、枳实10 g，二药均可理气化痰，且枳实兼有引痰下行、降气化痰之功。

4 验案举隅

秦某，女，62岁。2022年6月13日初诊。

主诉：间断性胸背疼痛5年余，加重3 d。患者有陈旧性心肌梗死，经当地医院治疗后（方案不详）已无明显症状，平素口服瑞舒伐他汀钙片及苯磺酸左氨氯地平片。2022年6月2日晚8点左右突发胸闷、胸痛，疼痛剧烈，口服硝酸甘油不能缓解，由120救护车送入当地中心医院治疗，入院急查心肌酶谱明显升高，查冠状动脉造影示：左前降支局限性中段狭窄75%，行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术。术后7 d查肝肾功能示：甘油三酯4.12 mmol/L，血尿素氮5.3 mmol/L，血肌酐81 μmol/L，尿酸379 μmol/L；查凝血四项示：凝血酶原时间16.4 s，纤维蛋白原4.97 g/L；查心电图示：窦性心律，心肌呈缺血性改变（侧壁）。患者为求进一步治疗，遂至孟师处就诊。刻下：神志清，精神差，时有心慌、胸痛、胸闷发作，倦怠乏力，劳累后加重，四肢发凉，双下肢轻微水肿，纳差，失眠多梦，腹泻，呈清水样便，夹带未消化食物，小便调，舌淡暗、舌下络脉迂曲、苔白腻，脉弦涩。西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，高血压2级，冠脉PCI术后；中医诊断：胸痹心痛（脾肾两虚证）。治以温通心脉、理脾调气、补肾益精为主。方选冠通汤加减。处方：

淡附片10 g，干姜10 g，桂枝10 g，茯苓30 g，炒白术15 g，薏苡仁30 g，桃仁10 g，牡丹皮10 g，五灵脂15 g，川芎10 g，陈皮10 g，清半夏10 g，熟地黄20 g，巴戟天15 g，淫羊藿15 g，防风10 g，甘草6 g。7剂。每日1剂，水煎，分早晚温服。

2022年6月20日二诊：患者胸闷、胸痛减轻，四肢发凉减轻，下肢水肿基本消失，仍倦怠乏力，纳差梦多，小便调，大便基本成形，舌淡暗、苔白腻，舌下络脉迂曲稍减，脉弦细。查心肌酶谱示：肌酸激酶同工酶23 U/L，乳酸脱氢酶157.1 U/L。予初诊方去淡附片、干姜，易五灵脂为白芍20 g，加黄芪30 g、炒酸枣仁30 g，10剂。

2022年7月4日三诊：患者胸闷、胸痛消失，乏力明显好转，四肢温，口淡，纳眠可，小便调，偶有大便不成形，舌淡、苔白，舌下络脉迂曲明显减轻，脉弦细。予中成药香砂六君子丸3盒服用，嘱患者规律服用降压药及降脂抗凝药物。

后随访半年未见胸痛复发。

按：本案患者术后元气受损，心阳不得温煦导致气滞寒凝于心脉，从而发生胸闷、胸痛。心脉不通则心血不得濡养全身器官，造成脾胃受损。故清化瘀血、温通心脉时应兼顾理脾调气以护后天之本，使气血生化有源，血脉畅通。元气亏虚则肾阳不足，中焦不得温煦，则寒湿内生，运化乏力，出现四肢倦怠不温和胃肠道症状，需扶正养元。患者时有心慌、胸闷，且失眠多梦，此为心血失养、心气不畅所致。腹泻、夹有未消化食物，且倦怠乏力、四肢不温、下肢水肿、舌苔白腻均为肾阳不足、中焦寒湿内生之象，因此应补肾温脾、祛痰降浊。结合患者舌脉，辨证为脾肾两虚证，治疗当温通心脉、理脾调气、补肾益精为主，方选冠通汤加减。方中去白芍以减滋腻防生湿，加薏苡仁、五灵脂、川芎、巴戟天、淫羊藿增健脾化湿、活血化瘀、补肾助阳之力。二诊时，患者仍倦怠乏力，纳差梦多，为脾气不足、心神失养所致，四肢发凉减轻，下肢水肿基本消失，仍有肾阳不足。故孟师以理脾调气、补肾益精通脉法为主，兼用清化瘀血法，去淡附片、干姜以减火热之气，防止热扰血脉，易五灵脂为白芍，加黄芪、炒酸枣仁以补气健脾、养血安神。三诊时，患者已无明显不适，故予香砂六君子丸以固护中焦之气，另嘱患者规律服用降压药及降脂抗凝药。孟师临证治疗本病明辨病因病机，分标本之虚实，灵活应用通脉五法中各法之药物加减，疗效显著。

5 结语

一直以来，冠心病血瘀络阻的病因病机为中医专家们所认可，而活血、化瘀、通络的治法取得较好疗效。近年来，随着生活水平的提高，饮食习惯的改变，血瘀、痰浊等标实之证明显增多。故孟师临证时从整体出发，紧扣病因病机，谨析标本虚实，临床善用通脉五法，并以冠通汤为基础方灵活加减，为该病的治疗提供了新的思路。