中医药防治全髋关节置换术后下肢深静脉血栓形成研究进展

王淇禾，于冬冬，智 猛

（1.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110847；2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110032）

下肢深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）是全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）后常见的并发症［1］。随着全球人口老龄化的加剧老年骨折患者逐年增多，预计到2050年髋部骨折患者将从目前每年150 万例发展到450 万例［2］，其中需要THA 治疗的患者约占90%［3］。目前认为DVT 的形成原因分别为静脉壁损伤、静脉血流滞缓和血液高凝状态［4］。临床上下肢DVT 形成后常无明显表现，且髋关节置换术后患者即使规范使用抗凝剂及护理仍可并发下肢DVT［5-6］。中医药在防治DVT 形成方面有着较满意的疗效，其可有效改善患者血液流变学相关指标，提高血管再通率，并通过调节血管细胞黏附分子、炎症因子，起到改善血栓的机化和血管再通的作用，且不良反应小，安全性高［7］。故本文将近年来中医药防治THA后下肢DVT形成的相关研究进行归纳总结，以期为该病的防治提供参考。

1 中医学对下肢深静脉血栓的认识

古代医书中并无“下肢深静脉血栓”这一病名，现代医家多将其归为“股肿”“脉痹”“恶脉”“瘀血流注”等范畴。《黄帝内经》所载“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流”被认为是关于深静脉血栓的最早记载，并阐述了脉管疾病的病位及病性。“血凝于肤者为痹，凝于脉者为泣”“血泣则不通，不通则卫气归之，不得复反，故痈肿”皆指出了瘀血为本病的病因，肢体肿胀、疼痛为本病临床的发病特点［8］。《圣济总录》所载“脉痹，血道壅涩，治脉痹，通行血脉”提出脉痹主要病机为瘀血阻络，治疗应以活血化瘀、通利脉道为主。现代医家多认为，骨科术后下肢DVT 形成多是由于患者发生骨折损伤，导致血瘀气滞，瘀血阻滞脉道，又因其进行手术以及术后长期卧床等因素造成机体气机受损，气虚则无力推动血液运行，以致血液凝聚，阻塞脉道，脉道不通则痛；瘀血阻脉，营血回流受阻，以致水液外溢，发生下肢水肿，是为“股肿”。蔡炳勤教授认为血瘀是股肿形成的最主要病因，本虚标实是其病机要点；本虚多与气虚相关，而标实则与瘀、湿两邪密不可分，气虚无力助血运行，又因寒凝、久坐等因素影响，引起血行迟缓、瘀血阻络，致血脉痹阻而发本病；且病在下肢，湿性下趋，黏滞重着，易阻碍气机，也易与瘀相结，使血脉壅塞不通［9］。李令根教授认为血瘀贯穿该病的全过程，而不同时期表现不同程度的热、湿、虚之证［10］。赵钢教授认为瘀阻血脉是股肿的主要病机，应以活血化瘀为主要治疗方法，并根据不同的病症分型加减化裁［11］。

2 中医药疗法在防治下肢深静脉血栓形成中的应用

2.1 中药复方 赵世永等［12］通过回顾性分析86例老年股骨颈骨折患者临床资料发现，患者在行髋关节置换术后，在常规注射低分子肝素、负重运动治疗的基础上加用补阳还五汤（组成：黄芪、赤芍、川芎、当归、红花、桃仁等），可有效改善其血浆黏度（PV）、全血黏度、纤维蛋白原（FIB）、红细胞压积（PCV）及血清D-二聚体（D-D）水平，加快下肢静脉血流速度，降低了THA 后DVT 的发生率。周伟君等［13］将154 例行人工髋关节置换术患者分为三组，术后均采取常规抗炎以及梯度压力弹力袜、踝泵锻炼、间歇充气加压装置等康复锻炼，对照组A 51 例患者予阿司匹林治疗，对照组B 50 例患者采用低分子肝素钠（LMWH）治疗，中药组53 例患者在对照组A 的基础上予以益气活血通络汤（组成：五爪龙、牛大力、苍术、桃仁、红花等）治疗，疗程均为14 d。结果发现治疗后中药组患者血红蛋白水平高于其他两组（P＜0.05），D-D 水平低于其他两组（P＜0.05），表明联合益气活血通络汤治疗可以有效降低D-D 水平，减少隐性失血，减轻下肢肿胀，降低DVT 形成风险。陈黎明等［14］将116 例股骨颈骨折人工全髋关节置换术患者随机分为治疗组60例、对照组56 例，对照组予依诺肝素钠注射液、循环压力治疗等常规抗血栓治疗，治疗组在对照组的基础上加用复元活血汤（组成：大黄、当归、墨旱莲、女贞子、黄精等）治疗。结果发现加用复元活血汤可进一步延长患者凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT），降低FIB、D-D 水平，降低术后血液黏稠度，促进血栓溶解和血管再通，缩小大腿、小腿周径（P＜0.05），从而降低下肢DVT 发生率。殷杰［15］将50例行全髋关节置换术的患者随机分为对照组与试验组各25例，对照组予术后皮下注射低分子肝素及常规镇痛、康复治疗，观察组在此基础上予刘氏正骨Ⅰ号方（组成：三七、红花、麸炒白术、黄芪、党参等）。结果发现试验组患者大腿周径、疼痛视觉模拟量表（VAS）评分值均小于对照组（P＜0.05），说明刘氏正骨Ⅰ号方可有效缓解THA后疼痛，减轻患肢肿胀，恢复凝血功能，对预防术后血栓形成有一定作用。郭天贵等［16］采用随机数字表法将82 例髋部骨折患者分为实验组40 例和对照组42例，患者均行髋关节置换术，对照组术后予低分子肝素钙及肌肉按摩、下肢关节康复器活动治疗，实验组在对照组的基础上加用清瘀汤（组成：桃仁、红花、当归、赤芍、川芎等）治疗，结果表明加用清瘀汤可以降低红细胞聚集指数、全血黏度、PV 及FIB 水平，提升CD3+、CD4+、CD8+细胞数量（均P＜0.05），使患者疼痛程度、生活质量和免疫功能均得到明显改善，降低下肢DVT 的发病率，且安全性较高。刘君琴等［17］将86例股骨颈骨折患者分为观察组43 例和对照组43 例，均行全髋关节置换术，两组术后常规予依诺肝素钠抗凝及系列物理治疗，观察组在此基础上加予复原活血汤加减（组成：黄芪、熟地黄、丹参、牛膝、续断等）治疗，治疗后发现与对照组相比，观察组PT、APTT延长，FIB 及D-D 水平降低（P＜0.05），说明加用复原活血汤能够促进术后恢复，改善血液凝滞状态，降低DVT 发生率。孟晓玲等［18］将60 例全髋关节置换术后患者随机分为对照组30 例和观察组30 例，对照组予低分子肝素等常规抗凝治疗，观察组在对照组的基础上加用自拟活血利水通脉汤（组成：黄芪、当归、生地黄、红花、没药等）治疗，治疗14 d 后，观察组下肢DVT 形成发生率为3.3%，明显低于对照组的13.3%（P＜0.05）；观察组D-D 和血小板水平较对照组降低，下肢静脉血流速度较对照组增快（P＜0.05），可见加用自拟活血利水通脉汤对预防DVT形成有着较为满意的疗效。

2.2 针灸疗法 针灸具有舒筋通络、活血化瘀的功效，通过其自带的物理刺激以及具有相应功能的穴位促进局部血液循环，加速血液内营养物质交换，以达到缓解局部肿痛症状的目的，从而预防DVT 的形成。徐效昆［19］将94 例行全髋关节置换术后患者随机分为治疗组45 例和对照组47 例，两组均予弹力袜、髋关节功能锻炼等基础治疗，在此基础上，对照组予利伐沙班口服，治疗组取双侧合谷、太冲及术肢的梁丘、外丘和金门行电针治疗。结果治疗组下肢DVT 发生率为2.2%，对照组为14.9%，两组差异具有统计学意义（P＜0.05），治疗组血小板、FIB、D-D 水平均低于对照组（P＜0.05），说明电针相较于利伐沙班更能有效抑制血小板的聚集，从而改善血液的高凝状态和纤溶状态，降低D-D 的含量，从而降低下肢DVT 的发生率。洪源［20］将60 例行人工全髋关节置换术的股骨颈骨折患者随机分为对照组和治疗组，每组各30 例，对照组予口服利伐沙班及术后常规治疗，治疗组在此基础上加用电针（取患侧地机、三阴交、足三里、丰隆等穴）治疗，连续治疗14 d。结果表明加用电针治疗可以有效降低术后D-D 的含量（P＜0.05），并减轻术后下肢疼痛，对预防术后下肢DVT 形成有着良好的效果。游晓川［21］将84 例行股骨颈骨折全髋关节置换术的患者随机分为对照组与试验组，每组42例，对照组予疼痛、营养血液管理等相应措施治疗，试验组在对照组治疗基础上加用经皮穴位电刺激（取穴：三阴交、地机、足三里、太冲、血海、梁丘）干预。治疗1 周后发现试验组FIB、D-D 浓度均低于对照组（P＜0.05），试验组患者股总静脉血流速度明显快于对照组（P＜0.05），表明经皮穴位电刺激疗法可有效降低THA 后下肢DVT 的发生率。

2.3 推拿疗法 推拿具有舒筋活络、行气活血、化瘀止痛等功效，推拿手法千变万化，有推法、拿法、㨰法、点按法等，目前已在临床上广泛应用于预防THA后下肢DVT。蒋峰等［22］将髋关节置换术后120 例患者随机分为对照组和观察组各60例，术后两组患者均予踝泵运动及常规抗凝治疗，观察组在此基础上加用子午流注循经拍打操联合穴位按摩（选穴：足三里、三阴交、委中），结果观察组下肢股静脉血流速度大于对照组（P＜0.05），FIB、D-D 水平低于对照组（P＜0.05），说明加用子午流注循经拍打操联合穴位按摩更能够降低血液黏稠度，改善凝血功能，从而降低下肢DVT 发生率。Kumazaki 等［23］将313 例行全髋关节置换术的患者纳入回顾性研究样本，其中联合用药组176 例接受利伐沙班等药物抗凝治疗；单一治疗组137 例仅接受小腿按摩和被动踝关节运动治疗。结果发现两组血小板计数、APTT、PT 以及深静脉血栓形成发生率无显著性差异（P＞0.05），由此证明被动踝关节运动和小腿按摩有着与抗凝药物大致相同的功效，可以有效降低术后下肢DVT的发生率，且具有更好的安全性。

2.4 中药皮下注射 中药注射剂是遵循中医理论，利用现代科学技术提取、精炼出中药的有效成分而制成的无菌制剂，具有起效快、计量准、不受消化系统影响的优势。赵磊［24］将120 例髋关节置换术后患者随机分为对照组与观察组各60 例，对照组术后1 d给予常规予低分子肝素钙皮下注射预防下肢DVT，观察组给予红花黄色素注射液联合低分子肝素钙治疗。结果发现与对照组比较，观察组患者PT、APTT 延长，D-D水平显著降低（P＜0.05），表明红花黄色素注射液联合低分子肝素钙治疗更能促进髋关节功能恢复，有效预防下肢DVT 的发生。李飞等［25］将120 例股骨颈骨折患者随机分为利伐沙班组和川芎嗪注射液联合利伐沙班组，每组60例，两组均行髋关节置换术，术后予常规基础治疗，利伐沙班组加予利伐沙班以抗凝，川芎嗪注射液联合利伐沙班组加予以川芎嗪注射液皮下注射联合利伐沙班口服，结果发现川芎嗪注射液联合利伐沙班组的下肢DVT 发生率、D-D 水平、血清白细胞介素（IL）-6水平降低，血清IL-10水平升高，且程度均优于利伐沙班组（P＜0.05）。血栓通注射液的有效成分是三七总皂苷，该注射液能够改善血流动力学，缓解高凝状态，扩张血管［26］。张燕文等［27］将髋关节置换术后发生下肢DVT 的50 例患者随机分为观察组与对照组各25例，对照组予皮下注射低分子肝素钙治疗，观察组在对照组基础上联合血栓通注射液治疗，结果发现观察组PT、APTT 较对照组延长，FIB 与D-D水平较对照组降低（P＜0.05），结果表明血栓通注射液联合低分子肝素钙可以有效改善髋关节置换术后患者的凝血功能，对预防术后下肢DVT 形成有着良好疗效。

3 讨 论

下肢DVT 形成的主要病理因素为瘀血，《备急千金要方》指出：“气血瘀滞则痛，脉道阻塞则肿。”血脉瘀阻是发病的关键，且贯穿疾病的始终。在本病的预防及治疗方面，中药上多选用桃仁、红花、黄芪等具有补气、活血、化瘀功效的中药［28-29］；针灸推拿可以通过刺激人体穴位来起到益气、活血、化瘀、通络的功效；此外因中药注射剂用量少、起效快，故在临床上亦广泛运用。因此，中医药各种治疗方式不仅可以有效改善患者临床症状，降低出血风险，减少不良反应，降低下肢DVT 的发生率，还可以缩短住院时间，减轻患者的经济压力。

但从临床报道分析发现中医药治疗仍存在不足，如单味中药及中药复方预防DVT 的机制还不够清晰；众医家自拟经验方虽能取得良好效果，但缺乏多中心大样本支持，且部分临床试验没有完全按照循证医学原则指导进行设计，观察指标不够统一。故将来可加深对中医药预防DVT 机制的研究，以循证医学为指导灵活运用中医辨证思维，对疗效指标进行规范化。以期日后为中医药防治全髋关节置换术后下肢DVT 的形成提供更多理论依据和实践经验。