Fisher Ⅲ-Ⅳ级颅内动脉瘤并发脑积水的影响因素分析

冯进 孙阳阳 颜华 万定 杨振兴 黄德俊 李宗正

【摘要】目的探討Fisher Ⅲ-Ⅳ级颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者并脑积水的相关危险因素。方法纳入宁夏医科大学总医院神经外科2015年5月—2022年1月收治的313例破裂颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血Fisher Ⅲ-Ⅳ患者，根据不同治疗方式，分别比较并发脑积水和非脑积水2组患者的临床数据资料，经多因素Logistic回归分析患者发生脑积水的独立危险因素。通过独立危险因素构建预测模型，结合受试者工作特征（ROC）曲线，分析模型对患者并发脑积水的预测价值。结果经单因素分析出开颅夹闭和血管内患者术后合并脑积水分别与Fisher Ⅳ级（P=0.004）、持续腰大池引流（LD）（P=0.017）和Hunt-Hess Ⅲ-V 级（P=0.003）、Fisher Ⅳ级（P=0.005）、去骨瓣减压术（P=0.042）、肺炎（P=0.016）相关。经多因素分析得出，开颅夹闭后并脑积水发生的独立危险因素为Fisher Ⅳ级［P=0.007，优势比（OR）=17.949，OR 95%置信区间（CI）：2.181～147.682］，LD（P=0.003，OR=4.717，OR 95% CI：1.486～89.027）。ROC曲线分析显示，Fisher Ⅳ级+LD［曲线下面积（AUC）=0.747 8，95%CI：0.644 3～0.851 4，P=0.000 2，PH-L=0.851］。血管内栓塞后并脑积水发生的独立危险因素为Fisher Ⅳ级（P=0.048，OR=3.598，OR 95% CI：1.014～12.768），Hunt-Hess Ⅲ-V 级（P=0.039，OR=8.610，OR 95% CI：1.113～66.583）。ROC曲线分析显示，Fisher Ⅳ级+ Hunt-Hess Ⅲ-V 级（AUC=0.705 1，95%CI：0.617 5～0.792 6，P=0.000 8，PH-L=0.789）。结论颅内破裂动脉瘤Fisher分级Ⅲ-Ⅳ级患者发生脑积水独立危险因素因不同治疗方式而不同。开颅夹闭和血管内栓塞后并发脑积水的独立危险因素分别为Fisher Ⅳ级、持续LD和Fisher Ⅳ级、Hunt-Hess Ⅲ-Ⅳ级。

【关键词】颅内动脉瘤；蛛网膜下腔出血；治疗；脑积水；引流；影响因素

【中图分类号】R743【文献标志码】A【文章编号】1672-7770（2024）01-0059-07

Risk factors of hydrocephalus incidence in Fisher Grade Ⅲ-Ⅳ ruptured aneurysm FENG Jin， SUN Yangyang， YAN Hua， et al. Department of Neurosurgery， General Hospital of Ningxia Medical University， Yinchuan 750004， China

Corresponding author： LI Zongzheng

Abstract： ObjectiveTo explore the related risk factors of hydrocephalus in Fisher grade Ⅲ-Ⅳ patients. Methods313 Fisher Ⅲ-Ⅳ patients of ruptured aneurysm treated in the Department of Neurosurgery， General Hospital of Ningxia Medical University from May 2015 to January 2022 were included. The clinical data of two groups of patients with hydrocephalus and non-hydrocephalus according to different treatment methods were collected， and the independent risk factors of hydrocephalus were analyzed by multivariate logistic regression. The predictive model was constructed by independent risk factors， and combined with the receiver operating characteristic（ROC） curve analysis model to predict the value of patients with hydrocephalus. ResultsUnivariate analysis showed that postoperative hydrocephalus in patients with clipping and coiling was associated with Fisher Ⅳ grade（P=0.004）， subarachnoid continuous lumbar drainage（LD）（P=0.017）， and Hunt-Hess Ⅲ-V grade（P=0.003）， Fisher Ⅳ grade（P=0.005）， decompressive craniectomy（P=0.042）， and pneumonia（P=0.016）， respectively. Based on multiple factor analysis， it is concluded that the independent risk factors of hydrocephalus after clipping were Fisher Ⅳ grade［P=0.007， odds ratio（OR）=17.949， OR 95% confidence interval（CI）： 2.181-147.682］， and LD（P=0.003， OR=4.717， OR 95% CI：1.486-89.027）. ROC curve analysis showed that Fisher Ⅳ grade + LD（AUC=0.747 8， 95% CI： 0.644 3-0.851 4， P=0.000 2， PH-L=0.851）. The independent risk factors of hydrocephalus after coiling were Fisher Ⅳ（P=0.048， OR=3.598， OR 95% CI：1.014-12.768） and Hunt Hess Ⅲ-V（P=0.039， OR=8.610， OR 95% CI：1.13-66.583）. ROC curve analysis showed that Fisher Ⅳ grade+Hunt Less Ⅲ-V grade（AUC=0.7051， 95% CI：0.617 5-0.792 6， P=0.000 8， PH-L=0.789）. ConclusionsDifferent treatment methods can lead to different independent risk factors of hydrocephalus in patients with intracranial ruptured aneurysms of Fisher Ⅲ-Ⅳ grade. The factors of clipping and coiling were Fisher Ⅳ， LD， and Fisher Ⅳ， Hunt Hess Ⅲ-Ⅳ， respectively.

Key words： intracranial aneurysm; subarachnoid hemorrhage; treatment; hydrocephalus; drainage; influencing factor

基金项目：宁夏回族自治区重点研发计划项目（2018BEG03021）

作者单位：750004 银川，宁夏医科大学总医院神经外科（冯进，万定，杨振兴，黄德俊，李宗正）；宁夏医科大学（孙阳阳）；梅州市人民医院神经外科（颜华）

通信作者：李宗正

脑积水是破裂动脉瘤的常见并发症之一，发病率在6%～67%［1-2］。其发病机制可能与炎症反应导致的脑水肿、蛛网膜颗粒的纤维结缔组织增多造成脑脊液（cerebrospinal fluid，CSF）吸收障碍以及脑组织压力-容积变化造成CSF循环动力学改变相关［3-4］。根据现有报道文献，Fisher Ⅲ-Ⅳ级是动脉瘤破裂后并发脑积水的独立危险因素［5］，至于Fisher Ⅲ级和Fisher Ⅳ级而言，谁为脑积水最主要危险因素，现报道者较少。本研究回顾性分析宁夏医科大学总医院神经外科2015年5月—2022年1月收治的313例Fisher Ⅲ-Ⅳ级破裂动脉瘤患者的临床资料，对引起脑积水的可能因素进行统计学分析，以期能服务临床诊疗。

1资料与方法

1.1一般资料收集345例Fisher Ⅲ-Ⅳ破裂动脉瘤患者，排除未手术者18例，外伤性动脉瘤破裂者2例，合并脑出血病史者5例，失访者7例，最终纳入313例患者。其中男153例，女160例；年龄范围为18～78岁，平均年龄（54.6±10.1）岁。纳入标准：（1）颅内动脉瘤自发破裂；（2）Fisher Ⅲ-Ⅳ级者；（3）术后脑积水者；（4）患者家属签署知情同意书。排除标准：（1）外伤导致动脉瘤破裂者；（2）动脉瘤破裂前伴有脑积水者，或伴随脑积水病因者（如颅内肿瘤、非动脉瘤性脑出血、颅内感染等）；（3）未进行手术治疗者；（4）随访不足半年者。

1.2治疗方法本组动脉瘤治疗方式分为开颅夹闭和血管内介入栓塞两组。对于颅内破裂动脉瘤引起的颅内血肿（＞50 mL）、大脑中动脉动脉瘤者常用于显微手术夹闭术治疗，而患者（＞70岁）、世界神经外科医师联盟委员会的蛛网膜下腔出血分级（the subarachnoid hemorrhage scale of the World Federation of Neurosurgical Societies，WFNS-SAH分级）（Ⅳ或V）后循环动脉瘤多考虑介入栓塞治疗。如术中植入支架，在术中和术后6～8 h常规给予替罗非班治疗，术后口服阿司匹林（100 mg/QD）和氯吡格雷（75 mg/QD）。术后24 h内复查颅脑计算机断层扫描（computer tomography，CT），以评估术后颅内状况。如大面积脑水肿或脑疝形成时，可视情况行去骨瓣减压术，3个月后进行骨瓣修补术。持续性腰大池引流（lumbar drainage，LD）植入后每天引流量约200 mL，引流平均速度不超过15 mL/h。最长时间不超过14 d。当患者体温小于37.5 ℃、脑脊液清亮且白细胞计数小于200×106/L以及无脑积水时，给予拔出引流管。

1.3随访与诊断标准对患者进行6个月的门诊随访。患者出现认知或意识障碍、共济失调和大小便失禁等临床表现，且头颅CT提示脑室异常扩大，且脑室系统无梗阻，且前额角圆钝和双额角径或颅内径＞0.3，则定义为脑积水［6］。

1.4统计学分析使用SPSS（21.0版，IBM）進行统计分析。正态分布的计量资料以平均值±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料采用率（%）表示，组间比较采用χ2检验；等级资料采用Kruskal-Wallis秩和检验。对观察指标进行单因素分析，P＜0.05的变量进入多因素Logistic回归分析，以确定脑积水的独立危险因素。进一步根据独立危险因素作为联合预测因子的预测指标，建立预测脑积水发生的模型，绘制受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）并计算曲线下面积（area under curve，ACU）值。采用Hosmer-Lemeshow test对模型进行评估检验，以PH-L值＞0.30为校正（拟合）良好。以P＜0.05认为差异具有统计学意义。

2结果

2.1一般资料对比纳入的313例中，男∶女=0.956；其中吸烟者97例（31.0%），饮酒者46例（14.7%），患有高血压病者例245例（78.3%），糖尿病者23例（7.3%）。Hunt-Hess分级Ⅱ级60例（19.2%），Ⅲ级72例（23.0%），Ⅳ级136例（43.5%），Ⅴ级45例（14.4%）；Fisher分级Ⅲ级103例（32.9%），Ⅳ级210例（67.1%）。动脉瘤破裂患者72 h内（包括）手术217例（69.3%），72 h后治疗96例（30.7%）。显微镜下开颅夹闭120例（38.3%），血管内栓塞193例（61.7%）；其中去骨瓣减压87例（27.8%），持续性LD 135例（43.1%）。并发肺炎者197例（63.9%），颅内感染者100例（31.9%），脑积水50例（16.0%）。本研究回顾313例Fisher分级Ⅲ-Ⅳ级患者并脑积水发生率为16.0%（50/313），其中Fisher分级Ⅳ级患者占比为14.7%，Hunt-Hess分级Ⅲ-V级（高分级）者占比为15.7%。

2.2开颅夹闭患者的统计分析结果经单因素分析（表1），Fisher Ⅳ级（P=0.004）、LD（P=0.017）与患者术后脑积水发生有关。经多因素分析（表2），脑积水发生的独立危险因素为Fisher Ⅳ级［P=0.007，优势比（odds ratio，OR）=17.949，OR 95%置信区间（95% confidence interval，95%CI）：2.181～147.682］，LD（P=0.003，OR=4.717，OR 95% CI：1.486～89.027）。各独立危险因素的ROC曲线分析显示（图1），入院Fisher Ⅳ级AUC=0.645 8，95%CI：0.537 5～0.754 2，P=0.027 5;LD的AUC=0.625 0，95%CI：0.494 6～0.755 4，P=0.058 8，考虑样本量较少导致P值大于0.05。将上述两个独立因素结合后建立预测脑积水模型，其ROC曲线分析显示，Fisher Ⅳ级+LD的AUC=0.747 8，95%CI：0.644 3～0.851 4，P=0.000 2，PH-L=0.851。即理论上，Fisher Ⅳ级动脉瘤患者进行开颅夹闭术后进行持续性LD，其后期（半年内）脑积水发病率约74.78%（P=0.000 2），具有一定的准确性。PH-L=0.851表明该模型拟合良好。

2.3血管内介入栓塞患者的统计分析结果经单因素分析出（表3），Hunt-Hess Ⅲ-Ⅴ级（P=0.003）、Fisher Ⅳ级（P=0.005）、去骨瓣减压术（P=0.042）、肺炎（P=0.016）与患者术后脑积水〖LL〗发生有关。经多因素分析出（表4），脑积水发生的独立危险因素为Fisher Ⅳ级（P=0.048，OR=3.598，OR 95% CI：1.014～12.768），Hunt-Hess Ⅲ-V 级（P=0.039，OR=8.610，OR 95% CI：1.113～66.583）。

3讨论

脑积水是蛛网膜下腔出血的常见并发症之一［7］，其潜在机制包括血凝块阻塞CSF通路（急性脑积水）或粘连阻碍脑室和脑池内的CSF循环（慢性腦积水和分流依赖性脑积水）。既往研究表明［3，8］，Hunt-Hess＞Ⅲ级、m-Fisher Ⅳ和颅内感染与动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者的脑积水发生有关。Yoshioka等［9］认为大于70岁的蛛网膜下腔出血患者更容易患慢性脑积水，本研究未发现年龄与脑积水相关，可能与纳入样本量年龄偏小相关，均龄为（54.6±10.1）岁。多项研究表明［10-11］，自发性蛛网膜下腔出血的女性随着年龄增加可能更容易并发脑积水，尤其大于50岁女性患者。本研究与其他学者并未发现上述观点［12-14］，女性是否是脑积水的危险因素仍待商榷。关于动脉瘤位置与脑积水关系的报道存在差异，余舰等［14］认为后循环动脉瘤是脑积水发生的独立危险因素，但本研究结果表明前交通动脉和大脑前动脉发生率最高6.1%（19/313），并非独立危险因素。

本研究结果显示，破裂动脉瘤开颅夹闭术后与血管内栓塞术后并脑积水相同的危险因素为脑室积血（Fisher Ⅳ级）。除此之外，前者与持续性LD相关，后者与患者入院病情重（Hunt-Hess Ⅲ-V级）有关。对于开颅夹闭患者而言，Hunt-Hess Ⅲ-V级者（占比95.8%）不是脑积水的影响因素可能是选择性偏移造成的。需要注意的是，Hunt-Hess Ⅴ级的患者死亡率较高，可能因幸存者偏移，使得并发脑积水的发生率降低［12］。本研究结果显示，Hunt-Hess分级Ⅱ级者血管内栓塞术后脑积水发生率约为0.5%，而Hunt-Hess Ⅲ-V级是脑积水的独立危险因素，发生脑积水的风险是Hunt-Hess分级Ⅱ级的8.61倍。可见患者病情越重、神志状况越差，其继脑积水的风险越高［6］。此外，Fisher Ⅳ级者是脑积水的独立危险因素，考虑脑室积血除影响CSF流动性受阻或吸收减少外，还与产生的炎症反应而形成的蛛网膜粘连，损害蛛网膜绒毛和基底池的CSF吸收相关［9］。对于病情重伴颅内高压患者行去骨瓣减压术可影响CSF动力学改变，并在硬脑膜下积液基础上逐渐转变为继发性脑积水。开颅夹闭组去骨瓣率（约65.83%）较介入栓塞组（约4.15%）较高，考虑与开颅夹闭组Fisher Ⅳ级占比较高、颅内血肿量大和术后创伤大所致的脑水肿严重相关。虽然本研究认为去骨瓣治疗是可能影响脑积水的因素之一，但并非独立危险因素。这可能与本组纳入的去骨瓣患者3个月内均进行颅骨修补，术后恢复CSF的动力学，减少了脑积水的发生率相关［13］。此外，肺炎可能是引起脑积水的一个混杂因素，但颅内感染是引起蛛网膜粘连的高危因素［15］。开颅夹闭组患者的颅内感染率高达56.15%（74/120），考虑主要与高级别动脉瘤占比高（约95.83%）、脑内血肿清除术创伤大、术中止血材料使用相对多和术后患者意识障碍重相关。但本组结果显示，颅内感染并非脑积水的危险因素之一。考虑可能与早发现感染迹象并给予及时治疗减弱了感染对脑积水的发生影响力相关。

LD可显著降低脑血管痉挛和迟发性脑梗的发生率，并改善整体治疗效果［16］。LD作为CSF漏、脑室内积血以及脑积水等治疗的常用手段，主要对减少颅内压、头痛等症状有明显作用［17］。国内一项关于LD用于自发性蛛网膜下腔出血的Meta分析认为［18］，LD可以显著降低患者的脑积水发生率，但该研究未提及Fisher分级的情况。对于破裂动脉瘤患者而言，术后进行持续性LD的主要作用是从脊髓池中引流出血性脑脊液，以促进从脑室通过蛛网膜下腔的脑脊液循环；故它可以降低血管痉挛和分流依赖性脑积水的发生率。但本研究表明，对于Fisher Ⅲ-Ⅳ级颅内动脉瘤开颅夹闭的患者，相对于间断腰穿释放血性脑脊液而言，术后进行持续性LD可能是造成脑积水发生的危险因素之一。这一观点仍值得斟酌，由于开颅夹闭的患者相对于介入栓塞患者，其入院病情较重合并颅内血肿发生率较高，去骨瓣减压的患者例数可反映出开颅夹闭术后脑水肿较为严重，可能与去骨瓣术后的脑组织压力-容积改变相关。此外，还可能存在以下几个因素：（1）持续LD可造成局部蛛网膜下腔隙狭窄；（2）蛛网膜下腔的炎症机化造成后期脑脊液吸收障碍；（3）过度引流［19］。而Yong等［20］认为，关于持续性LD预防脑积水最重要的机制是：（1）清除血块，避免脑脊液循环和（或）吸收障碍；（2）早期大量引流脑脊液会导致颅内压降低，促使脑组织压力-容积的恢复。

本研究根据不同术式分别对有无并发脑积水进行讨论，理论上，Fisher Ⅳ级患者开颅夹闭合并脑积水的预测准确率弱（64.58%，P=0.027 5），单一的术后LD预测能力不具有统计学意义（P=0.058 8）。而两者结合后的预测准确率为74.78%（P=0.000 2，PH-L=0.851），提示Fisher Ⅳ级患者开颅夹闭术后行LD合并脑积水可能增加10.2%的风险。相对于入院Hunt-Hess Ⅲ-V 级+Fisher Ⅳ级预测能力为70.51%（P=0.000 8，PH-L=0.789），入院Hunt-Hess Ⅲ-V 级、Fisher Ⅳ级对本组介入栓塞术后并发脑积水的单一预测准确率均较弱（分别为64.24%，P=0.019 6和64.29%，P=0.019 2）。相对于开颅夹闭，本组血管内栓塞治疗并发脑积水的危险因素为术前不可抵抗的因素，但临床治疗过程中仍要避免其他诱因的发生，如颅内感染、肺炎等。此外，建议开颅夹闭患者减少持续LD，至于间断LD（类似间断腰椎穿刺释放脑脊液）是否可以减少脑积水的发生，仍待研究。

总之，对于动脉瘤性蛛网膜下腔出血Fisher分级Ⅲ-Ⅳ级患者治疗后发生脑积水的独立危险因素因不同治疗方式而不同。开颅夹闭和血管内栓塞后并发脑积水的独立危险因素分别为Fisher Ⅳ级、持续LD和Fisher Ⅳ级、Hunt-Hess Ⅲ-Ⅳ级。本研究为小样本的单中心回顾性研究，随访时间短，研究结论仍待商榷。因此，有待长期随访的多中心、随机对照研究的进一步论证。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

［参 考  文  献］

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（收稿2022-11-19修回2023-01-08）