从“动筋调气”探析痉挛性运动障碍的针刺治疗

张 洲,马良宵,2△,钱 旭,马凌慧,张秦墉,孙天祎,修靖云,王修琰

1.北京中医药大学针灸推拿学院,北京 100029;2.国家中医药管理局针灸特色疗法评价重点研究室,北京 100029

痉挛性运动障碍是由于上运动神经元的抑制丧失导致的以痉挛为突出表现的运动障碍性疾病,常见于脑卒中、脑瘫、多发性硬化症、脑外伤和脊髓损伤等,严重影响患者生活质量[1],未接受治疗或治疗不当则会导致疼痛、关节畸形和永久残疾[2]。中医认为痉挛性运动障碍虽主要表现为肢体痉挛、运动功能失调,但其根本仍责之为脑神失常、神不导气[3-4],病位则主要涉及髓海、经筋以及相关的脏腑和经脉,属于中枢源性经筋病。

多项研究显示,针刺疗法对痉挛性运动障碍疗效显著[5-8]。传统针灸理论认为,十二经脉伏行于分肉之间,“经脉”“经筋”天然依存,经脉气血运行是否调畅与经筋的状态密切相关。因此,要实现针刺对痉挛性运动障碍的理想疗效,恰当的针刺方法尤为重要。“动筋”即运动拘挛之经筋,“调气”即针刺得气以调理经脉之气血,动筋兼调气的针法对中枢源性经筋病的疗效是否可叠加,能否使针刺的疗效更胜一筹,都值得深入探讨。基于此,本研究从“动筋调气”角度,梳理总结针灸临床治疗痉挛性运动障碍的几种特色针法,以期为优化针刺临床方案及抗痉挛刺法的研究提供依据及思路。

1 痉挛性运动障碍的中医病机与针刺治疗原则

中枢神经系统损伤后可影响机体多项功能,其中痉挛性运动障碍是最常见的后遗症之一。《灵枢·刺节真邪》中言:“虚邪偏客于身半,其入深,内居荣卫……则真气去,邪气独留,发为偏枯”,指出该病病机为邪驻留在身体偏侧,侵犯于荣卫,真气去邪气留,进而出现运动障碍的症状。《灵枢·邪客》云:“邪气恶血……住留则伤筋络骨节,机关不得屈伸,故拘挛也”,指出邪气恶血停留则损伤筋脉骨节,关节屈伸不利,进而产生肢体拘急挛缩。叶天士《临证指南医案》指出:“若肢体拘挛,半身不遂……此本体先虚,风阳挟痰火壅塞,以致营卫脉络失和”,认为病因源于脑病后体虚,加之风痰火之邪阻碍所致。戴思恭在《证治要诀》描述了其具体表现:“病有终身不愈者,其在腰或屈而不能伸、或伸而不能屈者,在手足亦然”;吴昆在《医方考》还提出痉挛日久,因废用而出现肌肉萎缩的表现:“中风之久,语言謇涩,半身不遂,手足拘挛,不堪行步,痿痹不仁”,描述了脑病后筋脉肌肉拘急挛缩、活动不利的主要临床特征。

综合历代医家的观点,痉挛性运动障碍本为脑病,标为筋急,病机为脑病后元神失调、气血逆乱、关节屈伸不利和肢体拘急挛缩。如果日久阴虚血少,元气亏损,筋脉失濡,痿痹更甚,因而无法控制正常运动。有研究者将此类经筋病变发展的过程概括为血脉凝涩、津液涩渗的瘫沫期;经筋构急、筋膜挛急的筋膜拘挛期;筋结病灶卡压经脉,致气血失荣的筋结病灶形成期。分别使用通脉活血、减压解痉和解结生新的针刺方法,取得了满意疗效[9]。

关于经筋疾病的探讨,相比于经脉疾病的研究一直较少受到关注,直到近些年这方面的研究才引发了新的热潮[10],甚至在国外也出现了筋膜学说、激痛点和干针疗法等不同视角的解读。筋“主束骨而利机关”,是牵动关节、引发运动的关键部位。对于痉挛性运动障碍患者,因牵张反射亢进所致的肌张力持续增高易引发肌肉筋膜等软组织固有形状的改变,形成筋结病灶,阻碍经脉气血运行,形成肌痉挛与肌无力并存并相互影响的恶性循环,造成运动能力难以康复的严重后果。因此,在经络及经筋理论指导下,针刺一定的穴位、筋结点、压痛点、肌肉起止点和分肉间等外周刺激部位,进而配合调神的穴位和刺法[11],以解结通脉、柔筋缓急、调和气血和平衡阴阳,最终达到形神共调的目的,实现对痉挛性运动障碍的标本兼治。

2 痉挛性运动障碍的特色针法

除合理地诊断与刺激穴位(部位)之外,选择与病证相适应的针刺方法是影响针刺疗效的重要因素[12]。对于痉挛性运动障碍的治疗,首要思路即是对拘急之经筋进行干预。因此,现代康复医学着重使用各类传统和新兴的运动干预方法以更有效地恢复患者的运动功能,如痉挛肢体抗痉挛体位摆放、被动拉伸、强制性运动疗法、任务导向性训练及运动想象疗法等[13]。而结合各种运动的“动筋”类针刺方法显然更有利于“解结通脉,柔筋缓急”。

2.1 头针运动针法

头针运动针法强调头针与肢体运动的结合,除刺激头部经络穴位外,还可调节刺激区域的相应皮质功能。有研究者指出,头针刺激可通过三叉神经节初级神经元轴突反射及三叉神经脊束核二级神经元的反射性“捷径”通路对颅内组织发挥效应[14]。由于头皮针刺不影响肢体运动,因此头运动针法治疗中枢源性肢体痉挛具有较好的疗效,如卒中后运动障碍[15]、痉挛型脑瘫[16]等。

2.2 动气针法

动气针法是董氏奇穴的主要针法之一,其特点是远端取穴、交经巨刺,在针刺过程中配合局部运动[17]。目的是通过活动患处肢体或者深呼吸、按摩(患处在躯干时)以促进针刺得气,即取“动而得气”之意,主要治疗痛症、运动系统疾病等[18]。临床研究发现,与抗痉挛药物巴氯酚相比,动气针法可以有效改善脑卒中后上肢的痉挛性偏瘫[19]。

2.3 浮针疗法

浮针疗法是采用一次性浮针沿皮平刺入皮下疏松结缔组织,在浅筋膜层进行扫散并强调配合患者肢体关节运动的针刺疗法[20]。因浮针进针为沿皮平刺,未深入至肌层,故留针过程中亦不会影响患者运动患部,扫散与运动相结合,可通畅局部组织通道,缓解肌肉痉挛。已经有研究表明,浮针可有效改善脑卒中后的痉挛性偏瘫、手痉挛、足内翻和肩手综合征等[21-24]。

2.4 筋针疗法

筋针疗法遵循《灵枢·经筋》“治在燔针劫刺,以知为数,以痛为输”的治则,其操作具有以痛为腧、平刺或斜刺浅刺、无强烈针感激发卫气和动静结合等特点,具有宣导卫气、疏调经筋的功效[25]。主要选择痉挛性运动障碍肢体的筋结、肿痛、挛急和转筋处为筋针针刺点,辅以运动肢体关节,可有效松弛挛缩筋肉,促进运动功能恢复正常。研究显示,筋针对脑卒中后痉挛性偏瘫、肩手综合征有显著改善效果[26-27]。

2.5 滞动针疗法

滞动针疗法采用针体上带有微细凹槽的特制针具,通过捻转将针体固定在需施治的组织中,用提动、牵动、颤动与摆动等动针手法使组织局部产生间接运动的一种针法,可以概括为“针具求滞,施针求动”[28]。滞动针往往容易获得满意的针感,其刺激量较普通针刺更加强烈和持久,既可产生针刺效应,又能产生滞针效应,还可达到动针松筋的效果[29]。有研究显示,采用滞动针刺激偏瘫足内翻患者痉挛的腓肠肌、比目鱼肌和胫骨后肌,可有效降低主动肌的肌张力,纠正足内翻[30]。

2.6 动筋针疗法

动筋针疗法是指在针刺留针过程中进行带针主动、被动和负荷运动的一种针法。其治疗靶点的选择综合了经筋理论、软组织外壳理论和激动点理论,针刺可以选择直刺、斜刺或多针刺,以不影响患者运动为度,运动的目标是造成责任肌的屈伸、动态拉伸和抗阻运动[31-32]。动筋针疗法通过仔细寻找靶点,松解相关筋膜,配合运动传递调整筋膜的机械张力,恢复相关肌肉骨骼系统的平衡性,从而缓解疼痛,改善活动障碍[33]。

2.7 恢刺法

恢刺首见于《灵枢·官针》,为十二刺之一,其操作方法以“直刺傍之,举之前后”概括,具有缓解“筋急”的功效。马莳《黄帝内经灵枢注证发微》及张介宾《类经》均认为,恢刺治筋痹具有刺筋旁、反复多向行针的特点[34],但古代医家并未明确恢刺是否需要配合关节活动。1985年出版的《针法灸法学》首次明确提出,恢刺应在多方向针刺的基础上配合活动关节,这一说法亦一直被后续各版本针灸教材所采用[35]。因此,针灸临床中恢刺法的术式存在一定的差异,表现为进针点的选择、针刺后运动操作以及是否留针等。

2.7.1 多向刺与带针运动 此类恢刺操作模式多用于治疗各类中枢神经系统病变后遗症,尤其是卒中后痉挛性运动障碍。进针点选择筋节点、肌肉起止点,少部分为传统腧穴;针刺时多向刺、反复提插,然后将针尖提至皮下留针,嘱患者做主动或被动运动。这类恢刺操作术式对卒中后上肢痉挛[36]、下肢痉挛[37]、上下肢痉挛[38]和膝过伸[39]等均有显著疗效。

2.7.2 多向刺与出针后运动 此类恢刺操作术式选择出针后运动的原因可能是由于某些部位如颈项部,活动度大、皮肤肌肉层薄和内部有大血管,带针运动存在危险。或者使用了特殊针具如粗针、带刃针具,带针运动容易对针刺局部组织造成损伤,故选择出针后运动,多用于治疗落枕等疾病[40]。

2.7.3 单纯多向刺 此类恢刺操作术式类似于合谷刺、搜法和苍龟探穴等刺法或手法,其目的主要是对目标组织区域达到足够的针刺刺激,因此并不重视配合运动,多用于骨伤科和疼痛类疾病,对腰椎间盘突出症、颈源性头痛等有较好疗效[41-42]。

3 讨论

综上可见,上述几类特色针法,均具有“动筋调气”的鲜明特点,是针刺调节气血与运动拘急经筋的结合,属于运动类针法,擅于治疗因肢体痉挛导致的运动障碍。同时,这些针法亦各有特点。首先,刺激部位的选择,大多在病变肢体局部,针对病变之标所在的经筋部位,只有头针运动针法选择刺激病变根源所在的头部。其次,针具的选择也颇具特点,多数针法选择可以达到更适宜刺激的特制针具,如浮针、筋针及滞动针,这些特制针具的针身规格不同于普通毫针,因此可以实施皮下扫散、捻转滞针、提拉、颤抖、摇摆与旋转等动针手法,而这些刺激可更好地改善局部组织的气血运行,达到疏通经络、调和气血与柔筋止痉之功效。从针刺深度看,大多针刺较浅的组织,采用平刺、斜刺与浅刺等方法,而恢刺则采用直刺、深刺与多方向针刺的方法。因此,临床在选择刺激部位时需考虑不同针法的特点,如恢刺多选择刺激痉挛的拮抗肌,以避免对痉挛肌刺激过强而导致肌张力进一步升高。最后,各类针法的“动筋”的方式亦有所不同,一类是“刺远端、动局部”,如头针运动针法和动气针法,因针刺部位远离病变肢体,动筋时无需变化针刺的角度和深浅;另一类是“刺局部、动局部”,浮针、筋针、滞动针、动筋针和恢刺法多采用此类动筋的方式,因针刺部位在病变肢体局部,故对于直刺深刺的针法,动筋前需将针提至皮下,以免造成弯针断针等意外。当然,上述各类“动筋调气”针法均可选择更利于肢体活动的“刺远端、动局部”的方式,但对于治疗痉挛性运动障碍,选择“刺局部、动局部”的带针运动方式,不仅可加强对经脉的刺激强度,还可使针尖和针身在针刺部位内适度地活动,对痉挛肌肉产生刮拨和松解的作用,进而发挥一定的“解结”作用。

另外,对于恢刺这样针刺较深、刺激较强的刺法,需要特别注意选择痉挛肌的拮抗肌作为主要刺激部位,遵循“直刺旁之”的治疗要点,通过刺激拮抗肌,促进拮抗剂与痉挛肌之间的再平衡,进而恢复自由动作和正常关节位置。研究显示,痉挛性运动障碍患者存在明显的深感觉障碍,而浅感觉基本正常,同时骨骼肌纤维构型发生变化,以Ⅰ型胶原纤维占优势,影响其收缩特性,也是影响运动能力的原因之一[43]。恢刺法与其他特色针法浅刺皮下不同,其深刺入拮抗肌肌层,行提插捻转手法至得气,再变更方向行多向刺,其抗痉挛的机制可能与其能更好地恢复本体感觉、改善痉挛肌肉的肌纤维构型有关[44]。

4 小结

痉挛性运动障碍的治疗是目前临床的难点,针刺疗法和运动疗法都是通过调动机体的自愈能力的自然疗法,是提升人体内环境自我调节能力安全有效的方式,二者合用对包括痉挛、运动障碍和疼痛等多种疾病的疗效都更理想。基于“动筋调气”理念的运动类针刺法有助于缓解肢体痉挛、促进运动功能恢复,值得进一步开展临床及机制研究。