医疗改革任重道远

李浩英

医疗改革的目标应为：建立惠及全体国民的卫生体系，降低医疗成本，提高医疗服务质量，建立多支柱医疗保险体系。医疗改革市场化运作不能解决整个中国的医疗问题，必须坚持政府主导。

医疗改革是一个非常复杂的世界性难题。我们医改十几年没有解决这个问题，很多国家也没有解决这个问题，不同的模式有不同的困难。必须对我国现行医疗机制存在的问题的原因进行分析，找准症结，提出对策，形成一个具有可行性、可操作性、可持续性的方案。

现行医疗机制存在的主要问题：

现行医疗卫生体制的“病因”，简而言之，就是由于政府投入保障不足，渐渐形成“以药养医”为主要特征的过度市场化局面，使民众看病就医越来越不堪重负。

事实上，在我们的思想中还没有将医疗卫生事业放到应有的地位上，舍不得在此方面投资。我们目前医疗保险状况是一种不平等的状况，广大的农民和部分城镇居民看病没有保障。在医院里，有干部病房和普通病房之分，这种在医疗上的等级制度伤害着老百姓的身心健康。关于医疗费用，现在的情况是，有钱人将大量的钱存在银行里，没钱的人交不起医疗费。医院体系的改革应放在首位，要建立一个符合社会主义市场经济需要、政府投入职责界限清晰、市场竞争有序的医院服务体系，从药品的最终需求端理顺药品流通价格，既是医药行业健康发展的重要外部条件，又是从体制改革入手解决看病难看病贵的治本之策。这当然是远比取消药品加价繁琐、复杂的系统工程。但是，面对老百姓对自身健康的日益关注，面对他们对现行医疗服务日渐高涨的不满呼声，医疗卫生行业在解决好公共卫生的政府投入机制的同时，必须尽快转到医院体系改革中来。

要建构符合社会需求的、良性的医疗保障，政府加强资金投入当然是必须的，但是仅有这一点是不够的，政府责任应该是多维度的。政府有义务寻求一种适合我国国情的机制，实现医疗保障资金投入与医疗保障产出的有机结合，确保将国家投入的资金切实用于民众的医疗保障上，提高医疗服务水平和服务效率。其中一个关键环节是加强医政监管，严格准入管理制度；依法监管多种所有制经济构成的医院间竞争，完善有关医疗保障制度的法律，明确规定医院药品采购渠道以及程序，建立一个有效的监督机制保证投资不被滥用与浪费。应该建立一种动态高效的预防、检查和事后的惩戒制度，否则医院把医保资金当成唐僧肉，想方设法骗取的事件还会出现。在政府投入职责和政府监管角色清晰明确后，明确现有国有资产医院的改革原则，推进国有资产医院吸纳社会资本的资产多元化改革，推动形成多种所有制经济在医疗服务市场展开竞争。

医疗保障改革是一个系统的工程，需要合理的服务体制以及医药体制的共同支撑。虽然近年来的改革中一直强调要实施医疗保障体制、医疗服务体制及药品流通体制改革并举，但事实上后两项改革基本流于形式，各种混乱问题愈演愈烈。与此同时，体制外人员对体制内资源的侵蚀也难以得到有效控制。在这种情况下，医疗保障改革一度选择了以限制消费者权益为代价维持体制运转的道路，如以多种形式的个人付费等方式加大个人负担水平，但服务质量并没有得到有效改进，以至于能够进入该体系的参保者也普遍不满意，这就要求政府不仅要在制度上防止，同时要充分发挥行政的引导职能，进行说服。

依笔者之见，医疗改革的目标应为：建立惠及全体国民的卫生体系，降低医疗成本，提高医疗服务质量，建立多支柱医疗保险体系。医疗改革市场化运作不能解决整个中国的医疗问题，必须坚持政府主导。建议采取以下一些措施：

首先是基本医疗免费提供。政府按服务范围需要，规划配置举办公立医疗机构、利用适宜医疗技术和基本药品、免费向全体国民提供，解决公共卫生服务和基本医疗服务公平问题。公立医疗机构实行收支两条线。收入全部上缴财政，支出由财政全额拨付。制定基本药品目录。基本药品由国家免费提供医院，医院不得自行购入药品及设备。基本医疗范围内用药，由医院按病情需要免费提供给患者。自费药品可由医院报计划后政府采购，用于非基本医疗范围外的治疗，必须由患者主动申请，自费使用，收入全部上缴财政。这样，医院和医生没有了逐利的动机和机会，回扣、药品开单提成等现象自动消失，医疗成本得到有效控制。

其次是建立全民强制医疗保障制度。国民每人每年强制缴纳医疗保障金120元，弱势群体可适当减免，不足部分由政府补助、社会捐助。建立个人医保卡，与身份证对应，全国通用，还有利于流动人口的管理。患者凭个人医保卡到公立医疗机构就诊，彻底解决“看病贵”难题。

再次是改革完善配套措施。加强城市社区卫生机构、农村卫生院卫生所的建设，提供基本医疗服务，完善药品供给体系。主要包括以下几方面按服务范围需要，合理规划配置基层医疗网点。大型公立医疗机构不再设立普通门诊，只设急诊、专家门诊、专科门诊及住院部，医务人员定期轮换到基层医疗网点工作，带动并逐步提高基层诊疗水平。普通门诊全部设在基层医疗网点，未经基层转诊，直接到大型公立医疗机构就诊的一律按急诊处理，确保危急重症能够得到及时治疗，保证了效率，又减少了资源被不必要的浪费。改善基层医疗网点基础设施，标准化配备必要的设备、药品、人员，解决与现行卫生法规不相适应的一系列问题，建立医疗不良反应赔付保险。

最后是发展完善医疗互助及商业医疗保险，提供高端医疗服务。在提供免费基本医疗服务，满足全体公民的基本健康需要的同时，创造条件促进职工大病医疗互助及商业医疗保险公司发展，公民自愿加入，以满足多层次的医疗保障和医疗服务需求，让一些有先进的管理思想和管理机制的私立医疗机构及部分公立医疗机构提供自费、优质、较高层次的医疗服务，满足不同层次的医疗需要。

另外，医疗服务市场需充分的竞争，医院体系改革的核心是政府提供医疗服务产品方式的改革，前提条件是政府医疗投入和监管职能的调整和改革，医院体系改革的“第一推动者”和主要矛盾是政府而不是医院，政府应该明确，改革的顺序应该是先进行医院体系的改革，然后才是药品生产企业和市场流通领域的改革。

只有医疗服务市场的竞争是充分的，患者才能借助医疗服务的竞争获得药品的完全信息，药品市场的“虚高”部分才会被药品的最终需求方的理性行为挤出；只有政府举办医院有以医养医的财政保障，市场多元投资医院有市场竞争约束，整个医疗服务领域的市场机制才能在政府归位基础上得到激活，老百姓才能遍享医疗服务改革的“恩泽”。