腹腔手术后粘连性肠梗阻的原因分析与护理模式

李广霞

【摘要】 目的 总结腹腔手术后粘连性肠梗阻防护措施。方法 选择1235例腹腔手术患者，术中针对引起腹腔内粘连的因素，采取相应措施，去除根本病因；术后鼓励患者早期活动，腹部红外线照射，腹部按摩，促使肠功能恢复。结果 1235例腹腔手术患者，有4例发生粘连性肠梗阻，占0．32%。结论 手术中防范措施和术后护理可以降低粘连性肠梗阻发生率，提高手术患者生活质量。

【关键词】腹部手术；粘连性肠梗阻；原因；护理

粘连性肠梗阻是腹腔手术后常见并发症之一。资料显示,腹部手术后发生腹腔粘连者达90%以上^[1],而发生粘连性肠梗阻者占5%^[2]，预防腹腔粘连，一直是外科治疗的重要课题。本院自2000-2005共做腹腔手术1 235例，随访6年有4例发生粘连性肠梗阻，占0．32%，现将术中预防措施及术后护理介绍如下。

1 临床资料

2000-2005年共做腹腔手术1 235例，其中女925例，男310例，其中阑尾手术620例，胆囊炎，胆结石310例；肠梗阻250例；肠间脓肿21例，外伤性肠穿孔34例，随访6年有4例出现粘连性肠梗阻，占0．32%。

2 手术中引起腹腔内粘连的因素

手术中钳夹、牵拉、术中电切、电凝产热、组织缺血和暴露过久、用干燥纱布擦拭等对腹膜和浆膜会造成不同程度的损伤，特别是手术分离的创面。腹腔内异物刺激，如手套上的滑石粉、缝合的丝线、遗留的纱布。腹腔内注入化疗药物(如卡铂)也可引发粘连。近年来开展的腹腔镜手术技术，从理论上来说可减少粘连。但有学者认为该手术并不会明显降低粘连的发生^[3]，因为腹腔镜手术多用电凝和电切，产热可使组织渗出增加；腹腔内的分离创面与开腹手术几乎相同；常见的腹腔镜下胆囊切除，外溢的胆汁不易被隔离，漏出的结石碎渣作为异物遗留在腹腔内，这些因素均可导致粘连。

3 术中预防腹腔内粘连的措施

3．1 选择合适麻醉方法，维持良好麻醉状态 麻醉效果好，手术操作顺利，手术损伤小；麻醉效果不佳时，肠管与腹膜损伤机会增多，促使术后腹膜粘连。

3．2 严格遵守无菌操作 术中注意无菌操作，避免胃肠内容物外溢污染腹腔。对腹腔污染严重的患者，反复清洗，特别注意盆腔，系膜间隙和结肠两侧的隐窝处，以减少感染。

3．3 手术操作精细，减少组织损伤 钳夹止血准确，切忌大块组织钳夹、缝扎，因为残留的缺血组织是产生粘连的因素。不能用干纱布在腹腔内擦试血液，也不能使用温度高的盐水冲洗。尽量缩短肠袢在空气中暴露的时间，对肠管移出腹腔者，用温生理盐水纱垫将其包裹好以防干燥。

3．4 注意异物残留 手套上的滑石粉用生理盐水冲洗干净，防止带入腹腔。不主张使用过粗的缝线，线头不能残留过长。腹腔引流最好采用刺激小的材料，放置部位要适当，尽可能避免与肠管接触，位于中上腹的引流物可用网膜将其与肠管隔开。关腹腔前认真核对有无纱布遗留在腹腔内。

3．5 腹腔内置入防止粘连的药物 ①透明质酸：透明质酸(hyaluronic acid,HA)是一种高分子直链聚糖，属于一种天然降解且具有吸收性的生物医学材料，临床实践表明，HA凝胶涂布在组织表面可起到隔离肠管的作用，在腹膜修复期形成一种暂时的屏障。维持受损浆膜有序地修复直到形成一连续的间皮细胞覆盖层，达到生理性修复，避免组织接触面间形成纤维蛋白沉积，对防止术后纤维粘连的形成有着显著效果^[6];②右旋糖酐右旋糖酐腹腔内灌注，覆盖浆膜受损的肠管表面，稀释减少局部纤维蛋白浓度，保护局部纤维蛋白溶解酶原激活物，因此有明显的预防粘连的作用。本研究常规采用低分子右旋糖酐、透明质酸钠或透明质酸磷酸钠缓冲液等，将其涂抹于手术部位附近肠管或内脏表面以及腹膜上(特别是切口处腹膜)，可以将肠与肠、肠与腹膜之间隔开，减少粘连。

4 术后促进肠管复位和肠功能恢复

4．1 术后体位 术后麻醉作用消失，血压平稳后，采取半卧位，以促进肠管的复位和肠功能的恢复。

4．2 禁食、持续有效胃肠减压 保持胃管通畅，定时抽吸胃肠道内积液积气，减轻腹胀，促进肠蠕动恢复。

4．3 早期活动 术后24 h即可开始床上活动。其方法是：①上肢运动。指导患者做上肢屈、伸、上举、握拳运动，10~20遍/次，2~3次/d。②下肢运动。一侧下肢伸直，另一侧下肢屈膝、屈髋，用手尽量抱膝，然后伸直，反复多次，双下肢交替进行。以主动活动为主，体质虚弱的患者可协助进行。每次10 min，3次/d。病情允许24 h后鼓励患者下床活动。

4．4 腹部按摩 患者取仰卧位，屈髋、屈膝，护士用手紧贴患者腹部旋转式按摩，从脐部开始，由内向外，顺时针方向按摩2~3 min，再逆时针按摩2~3 min。20 min/次，3次/d。按摩强度以患者能耐受为宜，按摩手法由轻到重，再由重到轻，切忌粗暴。

4．5 肠热敷 于手术24 h后用红外线理疗器行腹部照射，30 min/次，3次/d，疗程10 d。

4．6 促进肠功能恢复药物的使用 新斯地明0．5~1 mg，每1~2 h/次，促进肠蠕动恢复。若术后3~4 d肠功能尚未恢复时，可行温盐水灌肠或甘油保留灌肠,直到肠功能完全恢复为止。中药防粘连汤（当归、赤芍、五灵脂、红花、丹皮、乌药、枳实、川芎、大黄）,3次/d胃管内注入。促进肠蠕动的恢复，有防止粘连的作用。

粘连性肠梗阻是腹部手术后常见并发症之一，发生时间一般是术后1周至数年，保守治疗，效果不好，手术治疗并发症多，因此对腹腔手术患者，手术中医师应有高度警惕性和责任感，手术的每一个环节都要考虑这一并发症的严重性，针对引起腹腔内粘连的病因，术中采取有效防治措施。术后围绕促使肠功能尽快恢复的目的：①采用红外线腹部理疗，其原理是红外线有穿透性和致热性，可增加肠管的血液循环，减轻肠管的缺氧程度，促使血管生成因子分泌减少，可以减少肠粘连;②鼓励患者早期活动，目的是尽快恢复肠蠕动，可使肠管早期的轻度粘连自行分离;③采用腹部按摩，一是可调动患者的主观能动性积极参与自我护理，提高自护能力，有利于患者早日康复，二是通过腹部按摩，可增加肠管血液循环，预防肠管粘连的发生。

参 考 文 献

［1］ Scott-Coombers D,Whawell SA,Vipond MN,et al.Hunan intraperitoneal fibrinolytic response to surgery.Bri J Surg,1995，82：414.

［2］ Nagelschmidt M,Minor T,Saad S,et al.Polyethylene glycol 4000 attenuates adhesion formation in rats by suppression of peritoneal inflammation and collagen incorporation.Am J Surg,1998,176：76.

［3］ 顾其胜.医用透明质酸钠在临床中的应用.中国修复重建外科杂志，1998，12(2):124-126.