胰岛素　该出手时就出手

王建华

王大爷查出糖尿病有5～6年了，这些年来，一直服用优降糖等药物治疗，最初几年血糖控制得还可以，可是越到后来疗效越差。医生说像他这种情况属于“磺脲类药物继发性失效”，建议王大爷改用胰岛素治疗，可无论怎么说老人家就是不同意。

原来他心里有很多顾虑：一是怕注射胰岛素会产生依赖，用上以后就再也撤不下来了；二是嫌注射胰岛素要受皮肉之苦而且太麻烦；再就是，他认为胰岛素是对付高血糖的最后招数，现在早早地用上了，将来病情严重了岂不是无计可施?

正是由于这些错误观念的误导，他对胰岛素治疗一拖再拖，致使血糖长期居高不下，几年下来，糖尿病的各种并发症在他身上相继出现：手脚麻木、肾衰、失明……而所有这一切无不是长期高血糖惹的祸。其实，在现实生活中，像王大爷这样无视病情需要，拒不使用胰岛素的人还真不少。

事实上，胰岛素是人体自身分泌的一种降糖激素而非毒品，其本身根本不存在成瘾的问题，即便是有些患者注射胰岛素后撤不下来，也并不是对胰岛素产生了依赖，而是患者实际病情所需(自身胰岛素分泌严重不足)，这与病人截肢后若想行走如常就必需安装假肢是一个道理。

胰岛素何时出手

1型糖尿病人由于胰岛功能完全衰竭，因此，一旦确诊就应立即给予胰岛素治疗。

2型糖尿病患者在下列情况下同样也应接受胰岛素治疗：

口服降糖药治疗不达标(空腹血糖超过7.0毫摩尔／升，餐后2小时血糖超过10毫摩尔／升，糖化血红蛋白>7.0％)；

肝、肾功能异常；

合并急性代谢紊乱，如酮症酸中毒、高渗性非酮症昏迷、乳酸酸中毒等；

合并慢性并发症，如糖尿病性视网膜病变、糖尿病肾病等；

处于应激状态，如重度感染、大手术、严重刨伤等；

处于妊娠或哺乳期的糖尿病妇女等。

近年国内外的研究发现，对新诊断的2型糖尿病患者进行短期(2周)强化治疗后，许多患者甚至可以不用药物治疗，仅仅通过饮食控制和运动锻炼便可获得长达数年的理想血糖控制。这些临床实例至少给我们提供两点信息：1、在糖尿病早期(当然也包括糖尿病前期)病情是可以逆转的。2、早期应用胰岛素可以使“奄奄一息”的胰岛β细胞重新“恢复生机”。因此，有些专家主张，新诊断的2型糖尿病患者如果单纯饮食控制和运动治疗后血糖仍较高(空腹血糖>13毫摩尔／升)，即可采取胰岛素短期强化治疗。

所以，早期应用胰岛素不仅可以纠正内源性胰岛素的相对不足，使血糖及早控制达标，更重要的是可使自身胰岛B细胞功能得到保护和修复，从而有效地减少或延缓各种糖尿病慢性并发症的发生。因此，近年国内外许多学者建议2型糖尿病人要尽早启用胰岛素治疗。

那么，是不是胰岛素一旦用上就再也撤不下来了呢?事实并非如此。临床发现，不少服用磺脲类药物失效的患者换用胰岛素治疗一段时间以后，随着病人胰岛功能的改善，磺脲类药物可以重新恢复药效，此时病人完全可以停掉胰岛素，改用口服降糖药治疗。

胰岛素如何出手

胰岛素治疗的方法有补充治疗和替代治疗两种。

补充治疗即在口服降糖药物的基础上，睡前联用中、长效胰岛素。

大量的临床研究结果表明，补充基础胰岛素可以有效地降低空腹血糖，而空腹血糖的下降对于降低餐后高血糖又有很大帮助。

另外，基础胰岛素的使用可使胰岛β细胞在夜间得到充分休息，使其对白天餐后血糖的反应得到恢复。补充治疗的优点是可以节省胰岛素用量，避免高胰岛素血症，控制体重增加，既可较好地控制空腹血糖，同时又很少在前半夜(零点到三点)发生低血糖。

该方案适用于尚存部分胰岛功能、对外源性胰岛素需要量不是太大的糖尿病人。

替代治疗即停止服用促胰岛素分泌剂，主要依靠每日多次注射胰岛素控制全天的血糖。替代治疗方案有许多种，最常采用的是每天早晚注射两次预混胰岛素的治疗方案；其次是三餐前注射短效胰岛素，睡前注射中、长效胰岛素；也可以早餐前和午餐前用短效胰岛素，晚餐前注射预混胰岛素。

该方案适用于1型糖尿病和胰岛功能严重衰竭的2型糖尿病。由于大部分2型糖尿病患者(尤其是肥胖者)存在明显的胰岛素抵抗，即使给予生理剂量(大约40U/日)的胰岛素仍不足以控制高血糖，为减少胰岛素用量，避免高胰岛素血症，往往需要联合使用胰岛素增敏剂(双胍类、噻唑烷二酮类)。

胰岛素出手时的注意事项

胰岛素的贮存未启封的胰岛素应存放在2～8℃冰箱中，在有效期前使用。开肩后的胰岛素在2～8℃冰箱中可以存放3个月，也可在室温下阴凉处保存，但不得超过一个月。

胰岛素的抽取顺序自行混合两种剂型的胰岛素时，必须先抽短效胰岛素，再抽长效胰岛素。如果把长效胰岛素混入短效胰岛素瓶内，这瓶短效胰岛素就不能再用了。目前临床使用多为“预混胰岛素”，是生产厂家将短、中效胰岛素按一定比例事先混合好的成品，省去了白行配置的麻烦。

胰岛素的注射部位上臂外侧、腹部、大腿前侧或外侧和臀部外上1/4处。上述部位应有计划地轮换使用，每天可在身体同一部位注射，但每次的注射点应相距2厘米，以防止皮肤出现硬结，影响胰岛素的吸收。

胰岛素注射器的选用以前国内经常使用的1毫升容量的普通注射器，其上面的最小刻度标识是0.1毫升，相当于4个单位的胰岛素，每次注射前需要将胰岛素的单位换算成毫升数，比较麻烦，准确性也差。因此，最好选用胰岛素专用注射器(如“BD注射器”)或胰岛素专用注射笔(如“诺和笔”)，其上面的刻度标识为“U”(单位)，病人使用这类注射器抽取胰岛素时，不必再进行胰岛素单位换算，既准确又方便。

胰岛素注射的间隔时间短效胰岛素注射后半小时才发挥降糖作用，所以一般是用餐前15-30分钟注射。超短效胰岛素类似物发挥作用的时间较快，所以使用者可在餐时即刻注射。长效基础胰岛素——“长秀霖”，作用时间可维持24小时，只需每天注射一次，且没有峰值，可在每天的任何时间注射(只要每天的注射时间固定即可)，完全不受进餐时间的影响，给糖尿病患者注射胰岛素提供了极大的方便。

如何判断胰岛素是否失效短效胰岛素为无色、澄清溶液，一旦混浊或液体变黄就不能使用；中长效胰岛素或预混胰岛素一般呈均匀的乳白色混悬液，一旦出现团块状沉淀物，不能摇匀则不能使用。另外，过了保质期的胰岛素不得继续使用。

另外还要注意：只有短效胰岛素可以静脉注射或加入溶液中静滴，其它各类胰岛素仅能皮下或肌肉注射，不能静注或静滴。

如何识别和处理不良反应

使用胰岛素最常见、最重要的不良反应是低血糖(血糖测值低于2.8毫摩尔／升)。低血糖的原因往往是由于：

胰岛素注射剂量过大；

注射后没有及时进餐或进食量不足：

活动量大而没有及时加餐或调整胰岛素用量。

低血糖的症状主要表现为饥饿感、头晕、心慌、手颤、出虚汗、瘫软无力，严重时出现意识模糊、昏迷甚至死亡。一旦发生低血糖，意识清醒者，应立刻进食一些高糖食物或饮料，如方糖、饼干、果汁或可乐，10～15分钟后，若症状还未缓解可再吃一次。若症状消除但距离下一餐还有一个小时以上，则可加食一片面包或一个馒头。经以上处理仍未好转者，应迅速将患者送达医院。

除了低血糖以外，患者还应观察注射部位有无异常情况，如注射部位有无红肿、皮下硬结、脂肪组织萎缩等等。要避免这类情况，一是要经常变换注射部位，再就是改用人胰岛素制剂，由于后者纯度非常高，故出现过敏反应的几率甚低，所以病友大可不必担忧。

2型糖尿病的传统治疗模式是所谓“阶梯治疗”。即先从改变生活方式(饮食控制及运动治疗)开始，然后采取单一口服降糖药治疗，若药量加至最大疗效还不理想，再采取药物联用，最后不得已才使用胰岛素。这种阶梯式治疗模式过于保守，不利于血糖迅速控制达标，患者在高血糖状态下暴露的时间过长，不利于阻止或延缓并发症的发生。而且，胰岛素应用太迟，有可能错过修复胰岛功能的最佳时机，致使β细胞功能进行性下降的趋势不可逆转，因此，胰岛素治疗宜早不宜晚。当病情需要接受胰岛素注射治疗时，患者应当毫不犹豫地积极配合。