解剖钢板内固定治疗不稳定新鲜锁骨骨折

赵玉栋

摘 要 目的：研究解剖钢板内固定治疗锁骨骨折的效果。方法：本组136例锁骨骨折，中1/3骨折105例，外31例；斜形37例，横断65例，粉碎性34例；均为新鲜骨折；均手术切开复位行解剖固定。结果：本组病例随访6～12个月，骨折部位全部愈合，肩关节活动均达正常生理活动度。结论：锁骨骨折采用解剖钢板固定，复位好，固定稳固确切，有利于患者早期行肩功能练习，解剖钢板的形态特点充分适应锁骨的解剖特征，与骨有很好的贴合性，术中基本不用再塑形，且钢板较薄，对软组织刺激小，不会对局部软组织产生挤压，减少了皮肤坏死的发生，值得推荐。

关键词 锁骨骨折 解剖钢板 手术治疗

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.09.054

锁骨骨折发生率高，约占全身骨折的6%，各年龄段均可发生，其治疗方法有手术及非手术

治疗两种。2003～2008年我院对136例锁骨骨折患者采取切开复位用解剖钢板内固定治疗，效果满意，报告如下。

资料与方法

一般资料：本组136例，男92例，女44例；年龄23～62岁。右侧77例，左侧59例。交通伤86例，跌伤17例，运动伤9例，打击伤26例。骨折类型：中1/3骨折105例，外31例；斜形37例，横断65例，粉碎性34例；均为新鲜骨折．受伤至入院时间3～24小时。

手术方法：①解剖钢板固定：采用颈丛加肌间沟麻醉或局部加强化麻醉。麻醉起效后采取仰卧位，患肩后垫高，患侧上肢置于身旁，消毒铺巾后，以骨折端为中心向两侧沿锁骨纵轴为中心做6～8cm弧形切口。切开皮肤、皮下及深筋膜，部分切开附着于两端的胸大肌、三角肌、斜方肌，稍做骨膜下分离，满足骨折复位即可，尽量保留骨折端的骨膜，清除骨折端血肿，显露骨折端。注意勿伤及锁骨下神经、动脉和胸膜，清除血肿及断端组织后，将骨折先行解剖复位，选用适当长度钢板置入，锁骨下置撬骨板或剥离器，测深，攻丝，拧入合适长度的螺丝钉固定。粉碎大骨折块和长斜形骨折先用钢丝绑扎或粗丝线结扎固定，将小的碎骨块及其相连的骨膜争复后缝合或植于缺损部位。固定后直视下见骨折端位置良好，冲洗切口，逐层缝合。

术后处理：术后抗生素预防感染3～5天，及时更换渗血敷料，7～10天拆线。三角巾悬吊2周后开始不负重主动活动，定期拍片见骨痂生长后逐渐恢复正常活动。

评价标准：根据愈合时间、愈合质量、肩关节功能等综合评价疗效。①优：骨折愈合时间＜8周；解剖对位，骨折端稳定；局部和周围关节无痛，上肢有力，肩关节活动正常。②良：愈合时间8～12周；复位80%，成角＜15°，移位＜骨干1/4，骨折端稳定；局部和周围关节基本无痛，患肢比较有力，肩关节活动接近正常，活动范围减少15°以内。③可：骨折愈合时间12～16周；复位50%左右，成角15°～30°，移位＞1/4～1/3；提重物或活动剧烈时关节周围有酸痛，肩关节活动受限，活动范围减少15°～30°。④差：骨折移位，内固定不牢靠，骨折不愈合，肩关节活动有明显障碍，活动范围减少＞30°。

结 果

术后10～12天拆线，切口均Ⅰ/甲愈合，无神经、血管、胸膜损伤，136例随访6～12个月，均已恢复正常的上肢功能，无1例骨折延期愈合、畸形愈合或不愈合。

讨 论

一般情况：锁骨属于长管状骨，外形呈“S”形弯曲，架于胸骨柄和肩峰之间，它位于皮下，位置表浅，是连接上肢和躯干的骨性支架，起到支撑、悬吊肩胛带的作用。当受外力时，容易发生骨折。

锁骨骨折的分型 Robinson把锁骨骨折分为三型：1型为锁骨内侧1/5（从锁骨内端至第一肋中心向上所做的垂线之间的锁骨）骨折；2型为中部3/5的锁骨骨折；3型为锁骨外侧1/5骨折。

内固定方法的选择：既往锁骨骨折多采用手法复位“倒8字”绷带、双圈等外固定方法，其优点是操作简单，缺点是复位不确切及再移位。患者需要长时间挺胸、叉腰、抬头，姿势极为不舒服，一般难以忍受。因为外固定不牢靠且易松动，固定时间长，造成患者痛苦大，生活不方便，且易造成血管神经受压愈合后影响肩关节功能，为很多病人所不能接受。克氏针内固定虽然操作简单、损伤小，但缺点是稳定性较差，不能有效控制骨折旋转活动，易出现畸形愈合或不愈合。普通钢板固定斜形、横行骨折，具有简便实用的优点。但固定较长段粉碎性骨折时塑形较难，容易破坏骨折端的血供，并产生应力集中。针对这些治疗方法的不足，我们采用解剖钢板治疗锁骨骨折，解剖钢板的形态特点充分适应锁骨的解剖特征，是按锁骨的骨骼外型设计的，与骨骼外型匹配，与骨有很好的贴合性，术中基本不用再塑形，且钢板较薄，对软组织刺激小，不会对局部软组织产生挤压，减少了皮肤坏死的发生。在本组病例中，技术操作精细，固定确切可靠，术后骨折愈合率100%，并且保持了肩关节的良好活动功能，获得了很高的满意度。

手术适应证及其优点：由于骨折生物学治疗理念和内固定器械的发展，为锁骨骨折提供了较为稳定的固定，降低了手术的不愈合率，但仍需更多强调手术适应证，以下类型适宜手术治疗：非手术疗法不能改变的严重移位骨折；合并神经血管损伤者；开放性骨折或多发性损伤者；粉碎性骨折块间软组织嵌压影响愈合或骨不连者；患者伴有神经系统病变，不能长期制动者；锁骨外侧段Neer型骨折合并喙锁韧带断裂者。

为了获得满意的手术效果，应该注意：①术前根据X线片选择适宜长度的解剖钢板，钢板长度为在骨折两端使用至少2～3个螺丝钉才能起到防旋转作用，螺钉应穿过对侧皮质，并经攻丝拧紧，避免因肢体重力造成剪力使螺钉拔出。②应在骨膜外剥离，尽量减少骨膜损伤，防止骨不连发生，粉碎骨折附着在游离骨块上的软组织一定不要剥掉，尽量用双10号线固定。③动作轻柔，小心操作避免伤及锁骨下动脉，神经及胸膜。④不疼痛时可做肩关节活动，避免大范围剧烈活动。

参考文献

1 侯春林,等.锁骨外科学.北京:人民军医出版社.

2 张志山,周方,姬洪全,田耘.手术治疗不稳定锁骨骨折.中华创伤骨科杂志,2005,9:826-829.

3 成本强,等.不同内固定方法治疗锁骨骨折疗效分析.中华创伤骨科杂志,2005,4:383-384.