颅脑损伤继发呼吸衰竭５４例临床护理分析

李建红

摘 要 目的：探讨颅脑损伤后继发急性呼吸衰竭患者的临床治疗和护理效果。方法：对54例颅脑损伤后继发呼吸衰竭的患者，采取给予气管切开、机械性通气及亚低温等综合治疗并加强呼吸道护理及营养支持的情况，进行回顾性分析。结果：经临床治疗和有效护理后，患者治愈的24例，好转11例，中残7例，重残4例，死亡8例。结论：加强患者术前和术后生命体征的监测，做好翻身拍背、雾化吸入和气管内滴药等呼吸道和引流管的综合护理，使气道分泌物及时排出，并采取机械通气和亚低温疗法，早期给予营养支持，是防止肺部并发症和有效降低患者死亡率的关键。

关键词颅脑损伤 呼吸衰竭 护理

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.09.167

颅脑损伤是外伤中最常见且病情较严重的损伤，常并发呼吸衰竭，是患者死亡的重要原因。我院自2006年5月～2008年4月共收治颅脑外伤继发呼吸衰竭患者54例，针对性地通过采取加强对患者呼吸功能的监测和管理等有效的护理措施，使许多危重病人的生命得到及时救治，收到了很好的临床与护理效果，现报告如下。

资料与方法

一般资料：本组54例患者均为我院2006年5月～2008年4月收治，男性患者42例，女12例；年龄在15～65岁，平均25.3岁。患者受伤的原因：车祸伤41例，坠落伤4例，打击伤9例。大多以闭合性伤、开放性伤及其他部位损伤为主。入院时根据GCS评分标准：6～8分(重型)34例，3～5分(特重型)12例。患者入院时已发生呼吸衰竭25例，术后1～24小时发生急性呼吸衰竭29例。其中发生中枢型呼吸衰竭39例，外周性呼吸衰竭15例。急性呼吸衰竭诊断标准参照有关文献^[1]来判断。

方法：对54例患者在入院0.5～8小时，均全部行大骨瓣减压颅内血肿清除或挫伤灶坏死组织清除术处理，其中对16例同时进行了骨折固定和胸腔闭式引流术。所有患者在心肺功能等生命体征的监测下，及时给予补液、脱水、抗生素和亚低温等药物治疗，针对性加强护理^[2]。本组资料患者中，气管插管13例，气管切开41例，同时均采用呼吸机进行机械通气。通气方式根据患者临床表现及血气分析结果，分别采用辅助呼吸或控制呼吸、叹息呼吸、呼吸末正压通气、同步间隙性指令呼吸和压力支持呼吸等。常用呼吸机参数：通气频率12～16次/分，潮气量8～12ml/kg，呼吸比为1:2，呼吸末正压通气为0.31～1.02kPa，压力支持呼吸为0.51～1.53kPa。

统计学分析：计数资料用X²检验。

结 果

通过临床采用正确的及时治疗与针对性综合护理，按照GCS预后评分标准，患者治愈24例，好转11例，中残7例，重残4例，死亡8例。未出现1例因肺部并发症而死亡。

护 理

术前护理：对颅脑损伤患者，在术前必须争分夺秒做好一切准备工作，必须立即建立2条静脉输液通路，术前要配血、备皮、更衣和按医嘱用药。对入院前已发生急性呼吸衰竭的患者，护士要立即清除呼吸道分泌物，行气管插管术，并给予吸氧或使用脱水剂及呼吸兴奋剂后，送手术室行开颅探查手术，尽量保证患者的生命安全。

术后护理：对术后的患者，要注意患者术后生命体征的监护，本组所有患者在入院时，均有明显颅内血肿或脑挫伤的症状，在手术后均安置于ICU病房进行观察。抬高患者床头15°～30°，连接采用心电监护仪，严密观察患者的生命体征及意识状态的改变，保持病室空气清新，湿度及温度要适宜。每天更换伤口敷料1次，并及时清洁消毒伤口，观察有无感染出血及皮下气肿。

术后呼吸道护理：术后患者如果出现痰液量增多，护理人员要及时给予吸出，以防呼吸道堵塞造成患者的窒息或痰液干燥后附在气管内形成痰痂。因此，湿化是保证气道通畅的主要措施。一般术后每30分钟向气管滴入生理盐水2ml，随后吸痰，以保证气道湿润，使痰液稀释易于吸出。同时配合雾化吸入，每日4次，每次20分钟，以预防肺部感染。每2小时为患者翻身拍背1次，翻身时应缓慢进行，同时配合拍背，拍背应自下而上、自边缓至中央，有节律地叩击背部，护士应面对患者，随时观察面色及呼吸情况。术后患者如果出现咳嗽、呼吸窘迫、患者咽喉部有痰鸣音、氧饱和度或氧分压降低等症状时，要注意及时给予吸痰，吸痰时要严格无菌操作，吸痰用具要专人专用，每天必须更换，吸痰管也每次都要更换，严防患者呼吸道感染的发生。气管套管上要覆盖双层无菌湿纱布，经常保持湿润无菌。要常规进行口腔护理，观察口腔黏膜有无溃疡及出血，保持口腔清洁湿润，防止口腔感染。同时要预防患者呼吸道院内感染，保持患者病房内空气的流通，定期进行室内空气消毒，严格限制家属陪伴及探视。每日要更换患者使用的消毒呼吸机管道，气管套管系带要打手术结，松紧要适宜，如太紧易压迫颈部血管，太松套管容易脱出，应以放入一指为宜。

颅内引流管的护理：术后根据引流管的不同作用放置引流管，要防止阻塞和扭曲，保持引流通畅，以利于引流。血肿腔引流管应低于床头20cm；基底节部位出血的引流管要与穿刺部位平行；进行脑室引流的引流管远端出液口应保持高于侧脑室平面10～15cm，以防引流过度，引起低颅压。术后护士要严格记录引流物的色、量及性质。若发现切口处有较多血性液渗出且引流量又少，说明引流不畅，必须采取有效的措施处理。要注意保持引流管插管处的清洁和引流管密闭，注意引流量的控制。每日更换引流袋时要注意无菌操作，防止逆行感染。

机械通气的护理：要根据患者病情的变化、监护仪所测数据及血气分析结果，来进行调节参数，注意每小时检查呼吸机的运作情况^[3]。详细记录好呼吸机使用时呼吸频率、呼气峰值、吸入氧浓度、吸气末正压、呼吸比、平均气道压等各种参数情况，如果发现异常及时处理。同时注意呼吸机湿化瓶内要及时添加水，保持有效温度，每日更换呼吸机管道1次，防止肺部感染。为使病人尽快恢复呼吸功能，预防肺不张等并发症的发生，要建立营养支持疗法，必要时给予静脉高营养，以增强机体抵抗力。

亚低温护理：颅脑损伤患者由于下丘脑的体温调节中枢受损后，造成体温调节功能紊乱，散热过程障碍而引起体温明显增高，因此有效地降低体温，可减轻脑的耗氧量、代谢率和脑水肿。本组患者在术后均以全身半导体降温毯加冬眠肌松剂，争取在12小时内将体温降至亚低温水平，直到颅内压降至正常值24小时后停止。亚低温是颅脑损伤治疗的重要措施之一，其作用主要是降低脑细胞氧耗量、减少乳酸堆积、保护血脑屏障、减轻脑水肿、减轻神经细胞钙内流、抑制内源性产物等毒害作用，促进脑细胞结构和功能恢复。在治疗过程中应密切观察患者肛温变化，防止肛温低于30℃。若体温过低可引起反射性心脏冠状动脉收缩而导致房室传导阻滞。同时还要注意观察皮肤情况，是否有发红或灰斑点，做好皮肤护理，防止冻疮发生。注意冰毯测温传感器固定妥当，杜绝传感器脱落冰毯温度持续上升的情况。

术后营养支持：颅脑损伤并急性呼吸衰竭患者，常不能正常进食，机体在应激状态下分解代谢明显增强，急需大量营养补充^[4]。本组患者术后3天开始早期肠内营养，每日鼻饲4～6次给予高蛋白、高热量、高维生素流质饮食，每次200ml。护理过程中要密切观察患者胃肠反应，严格无菌操作，鼻饲饮食温度要适宜，速度不宜过快，鼻饲时抬高床头30°，鼻饲后30分钟内不能吸痰、翻身，防食物反流误吸引起吸入性肺炎。鼻饲前后及时冲洗鼻饲管以防鼻管堵塞。有条件的患者辅以部分静脉营养支持，保持足够的热量和水分，增强机体的能力。

讨 论

颅脑损伤患者大多是由于受伤过重而出现意识昏迷、咳嗽、吞咽反射减弱或消失、呼吸道分泌物不易排出等症状，当颅底骨折或颅内压增高时，脑脊液、呕吐物及分泌物就会被吸入患者呼吸道，再加上患者创伤后机体抵抗力下降，很容易造成肺部感染。颅脑损伤并发急性呼吸衰竭在手术前或后，均可发生，术后大多在气管切开3～7天发生，治疗及护理方面难度较大，死亡率极高。目前随着综合治疗措施的改进及重症监护技术水平的提高，临床治愈率也有所上升^[5，6]。本组资料显示，通过对54例重型颅脑损伤并发急性呼吸衰竭患者的护理，存活的患者有46例，从受伤至手术的平均时间为2小时；而死亡的8例从受伤至手术的平均时间为5小时，这说明患者受伤至手术时间的长短有直接关系。

参考文献

1 孙传兴.临床疾病诊断依据治愈好转标准.北京:人民军医出版社,1998:45.

2 丁虹.32例重型颅脑损伤继发呼吸衰竭护理.实用医技杂志,2006,5(24):148-149.

3 沈文霞.重型颅脑损伤行呼吸机辅助呼吸的护理体会.广西中医学院学报,2004,7(1):80-82.

4 范凤英,张丽华.重型颅脑损伤继发呼吸衰竭50例护理体会.福建医学杂志,2002,24(3):127-128.

5 刘文桥.重型颅脑损伤合并呼吸衰竭31例的救治.河南医药信息,2001,9(12):30-31.

6 程凯敏.危重型颅脑损伤合并呼吸衰竭的临床救治.中国综合临床,2000,16(9):670-671.