新一代国产器械在中低位直肠癌手术中的应用

苏国森　湛建伟

[摘要] 目的:总结国产器械在中低位直肠癌手术中的使用效果。方法:回顾性分析我院2001年1月～2008年8月175例距齿状线5～8 cm的中低位直肠癌患者的临床资料,使用常州生产的荷包缝合器、多次使用的吻合器做低位前切除术。结果:175例全部顺利完成手术,荷包缝合器、多次使用的吻合器、缝合器能满足手术要求,全组发生吻合口漏7例(4.0%),无一例发生吻合口狭窄。结论:国产荷包缝合器、多次使用的吻合器、缝合器能满足中低位直肠癌的手术要求,对比进口器械,费用低廉,适合在经济不发达地区推广使用。

[关键词] 直肠癌肿瘤;低位前切除术;吻合器

[中图分类号] R735.3+7[文献标识码]A [文章编号]1673-7210(2009)07(b)-018-02

The application of the up-to-date domestic-made instruments in meso-low colorectal cancer resection

SU Guosen, ZHAN Jianwei

(Gaozhou People's Hospital of Guangdong Province, Gaozhou 525200, China)

[Abstract] Objective: To summarize the effect of domestic-made instruments in meso-low colorectal cancer resection. Methods: From January 2001 to August 2008, 175 patients with meso-low colorectal cancer which was 5-8 cm away from dentate line, were carried out low-anterior resection, used pursed-stitching instrument and reusable stapler made in Changzhou of China. The data of the 175 patients were analyzed retrospectively. Results: The 175 patients were operated successfully, 7 cases (4.0%) suffered from stoma fistula, no case occurred anastomotic stricture. Conclusion: Domestic-made instruments can be well used in meso-low colorectal cancer resection. Compared with the imports, it is chip and can be applied generally in impoverished areas.

[Key words] Colorectal cancer; Low-anterior resection; Stapling

吻合器,尤其是双吻合器技术的广泛使用,使中低位直肠癌的手术操作更加方便,同时提高了保肛率,降低了吻合口漏的发生率,但双吻合使用的几乎全是进口器械,价格昂贵,在目前条件下很难在我国广大地区普及使用。2001年1月～2008年8月我院对175例中低位直肠癌使用常州生产的荷包缝合器、多次使用的吻合器、缝合器行中低位前切除术,较好地完成手术,吻合质量高,费用非常低廉,适合在我国经济不发达地区推广使用。现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组175例,其中,男性103例,女性72例;年龄30～91岁,平均52岁。结合术前、术中测量,肿瘤距齿状线5～8 cm[1]。肿瘤大体分型:溃疡型75例,肿块型54例,缩窄型46例。肿瘤病理学分型:高分化腺癌51例(29.4%),中分化腺癌89例(50.6%),低分化腺癌35例(20.0%)。临床病理分期:Dukes A期16例(9.1%),B期58例(33.1%),C期86例(49.1%),D期15例(8.7%)。

1.2 手术方法

开腹探查证实无远处转移及盆壁浸润后,在根部或左结肠动脉下结扎肠系膜下动、静脉,向下分离,注意保护骶前神经丛和腹下神经,直视下在骶前间隙中用电刀分离,直至肛提肌。前面在直肠生殖膈(Denonvilliers筋膜)前同样用电刀向远端分离以切除该筋膜,在直肠两侧沿髂血管表面向下分离,切断侧韧带时,远离肿瘤一侧在根治的前提下,应在自主神经内侧操作,以避免损伤盆腔内脏神经,部分患者直肠中动脉较粗,需要妥善结扎。充分解剖游离肿瘤远侧直肠和系膜后,完全或至少切除肿瘤下5 cm系膜、3 cm的肠管。游离完成后,用直角钳在肿瘤下适当的部位钳闭直肠,用500 ml灭菌注射用水灌洗钳下直肠。远端的直肠处理可选择:①在直肠预切线上使用荷包钳及缝线。②在直肠预切线上使用3 cm或6 cm缝合器关闭远端直肠。③如患者骨盆狭窄,缝合器难以置入时,将直肠充分游离后外翻到肛门外,在直肠预切线上用缝合器关闭直肠,切断并移去标本后将关闭了的直肠远段经肛门回送。近端结肠置上荷包缝合钳及缝线后切断,移去标本。一般选用康迪31.5 mm或金竹32 mm吻合器,结肠插入抵钉座后收紧并结扎荷包线。用碘伏溶液擦洗肛门和直肠,充分扩肛后将吻合器插入直肠,与抵钉座对合后击发完成吻合,仔细检查近端结肠及系膜有无扭转,确认后旋紧螺旋钮,并打开保险进行切割吻合。

2 结果

全组175例,术中处理直肠远端及吻合过程均顺利,无切割不全,5例吻合后发现吻合口有泄漏,是因为肠壁增厚或有水肿,导致部分肠壁挤压破裂,均予以手法缝合修补。该5例术后恢复良好。175例直肠癌中行根治性切除术152例(86.6%),其中3例女性直肠癌患者同时行次全性后盆腔切除术;有23例因各种原因行姑息性直肠癌切除术。无一例手术死亡。术后发生切口感染5例(2.8%),经换药后伤口愈合。吻合口瘘7例(4.0%),因有引流管均经保守治疗后痊愈。无一例发生吻合口狭窄。

本组175例中有149例获随访,随访率约为85.1%,时间3个月～7.5年,平均约为40个月。术后有13例患者发生盆腔内肿瘤复发,局部复发率为7.4%。

3 讨论

Giffen等[2]在1980年首先介绍了双吻合器技术,远端直肠的处理为机械性的一次性闭合,使远端直肠的处理简单、方便,避免术中开放直肠,减少术野污染机会,且可以更低位、更近肛门侧,因此,只要病情允许,可为更多的中下段直肠癌患者进行结直肠吻合术。目前国内大医院及经济发达地区的部分医院广泛使用该技术,但使用的多为价钱昂贵的进口器械,我国广大经济不发达地区很难普及使用。本组中低位直肠癌前切除术结合了全直肠系膜切除技术(total mesorectal excision,TME)[1,3],直视下游离全直肠及系膜,盆腔解剖清晰,根据患者具体情况如直肠及系膜体积的大小选择使用3 cm或6 cm缝合器或使用荷包钳关闭远端直肠,根据盆腔的宽狭、操作的难易选择在盆腔内或盆腔外关闭直肠,相对而言,在盆腔内关闭操作简单,且污染少;在盆腔外关闭可以直视下切除肿瘤,能保证肿瘤远端的切除范围[4]。而使用荷包钳虽然操作多一点,但其体积比缝合器要小得多,可以伸到盆腔更低位置,以处理位置较低的肿瘤,所以双吻合的流行并不应排斥单吻合。三种方法结合可以处理任何位置的直肠肿瘤,这样就解决了国产缝合器体积相对大、不能变形弯曲的问题。本组采用的新一代国产消化道管状吻合器大小、使用方法及性能已接近进口器械,抵钉座和中心杆可任意方向对接,中心杆很小,便于收紧荷包,肠壁切割面积大,保证切割完全。在操作时除了要按照吻合器的一般规律外,尤需注意:①对拟做荷包的部位、待吻合的肠壁,须清除该处的系膜和脂肪垂等,以免因组织太厚而造成吻合口钉合不好或肠壁压榨,因国产器械的刀和胶垫的质量较进口名牌要略差一点。②吻合器为反复多次使用,拆洗后安装应注意使各部件螺丝复位,以保证吻合的精确。③吻合器在使用50次后应淘汰。④安装吻合器、缝合器组件时要检查钉、切割刀是否齐全,以防止由此而导致的缝合及吻合失败。

本组吻合口漏发生率为4.0%,与文献报道相似[5-7],远较传统手法缝合的10.0%为低。吻合器吻合术后发生吻合口漏的原因同传统手法操作一样,其中吻合口的张力和血运以及肠道的清洁度等仍是主要因素,在直肠癌术中,一方面,根治要求切除足够的肠系膜和肠;另一方面,在病情允许时又要尽量恢复肠道的连续性,近端结肠长度不够造成吻合后吻合口张力偏大,尤其是在低位结直肠吻合时,吻合口张力偏大可能是造成术后吻合口瘘最主要的原因之一。充分游离降结肠和结肠脾曲是降低吻合口张力最有效的方法,吻合后的结肠及系膜应没有任何张力地躺卧在盆底;其次,许多报道认为全直肠系膜切除后直肠残端血供不好,导致吻合口漏发生率上升。在机械吻合中由于吻合器型号选择不当,过粗可使肠管撕裂,过细可能吻合不全而引致吻合口瘘[8],吻合部位选择不当,如过于偏向直肠的背侧以致整个吻合口都在该侧的情况下,能导致吻合口的前壁和远端直肠闭合线间有一血运欠佳的狭窄带,有发生漏的隐患[9]。为减少吻合口漏及由此带来的弥漫性腹膜炎,有学者建议做预防性回肠造口[10],但患者要接受2次手术及增加的经济费用。本组对吻合口经处理后还疑有张力或肠壁有水肿者,将结肠与盆壁或肛提肌缝合2～3针,能有效减小吻合口的张力,并能使直肠残端处于松弛状态,有利于保护血运,这可能是本组未作预防性造口而吻合口发生率不升高的原因。与本方法相近,有学者报道,直肠机械缝合后加上吻合口的加固缝合能有效降低吻合口渗漏的发生率[11]。近年来生物蛋白胶的应用趋于广泛,有学者在完成直肠吻合后,在吻合口周围喷洒生物蛋白胶,认为这样可在术后早期使吻合口与周围组织形成封闭状态,减少漏的发生,即使发生漏,也容易局限[12],减小了对患者的伤害,也有利于康复。

本组经验表明,只要熟悉其性能,国产器械可用于中低位直肠癌的前切除手术,能很方便地做出高质量的吻合口,在预防吻合口漏方面做足功夫,能将漏的发生率控制在合理水平,而器械的费用仅为进口品牌的十至几十分之一,值得在我国推广使用。当然,现在的国产器械跟国际品牌在质量、操作性能、稳定性方面还有差距,我们期待国内厂家开发出更多更好的产品,满足临床不断提高的要求。

[参考文献]

[1]汪建平,杨祖立.直肠癌外科治疗现代解剖学基础[J].中国实用外科杂志,2002,22(6):365-367.

[2]Griffen FD, Knight CD, Whitaker JM. The double stapling technique for low anterior resection of the rectum [J]. Ann Surg,1990,211(6):745.

[3]Heald RJ, Ryall RDH. Recurrence and survival after total mesorectal excision for retal cancer [J]. Lancet,1986,328:1479-1482.

[4]何远翔,王为民,黄海林,等.直肠拖出双吻合器保肛术治疗超低位直肠癌[J].中国实用外科杂志,2006,26(6):439-440.

[5]郁宝铭,李东华,郑民华,等.直肠系膜全切除在双吻合器低位前切除术中的意义[J].中华外科杂志,2000,38(7):496-498.

[6]邱辉忠,林国兵,吴斌,等.双吻合技术在直肠癌术中的应用[J].中国实用外科杂志,2003,23(5):47-49.

[7]汪建平,詹文华,王磊.低位前切除术与腹会阴联合切除术治疗中低位直肠癌疗效分析[J].中华外科杂志,2001,39(6):429-431.

[8]吴红学,童仕伦.低位直肠癌手术中使用双吻合器吻合口瘘的原因与处理[J].临床外科杂志,2008,16(8):521-523.

[9]邱辉忠.双吻合技术在低位直肠肿瘤手术中的应用[J].中国实用外科杂志,2005,25(3):139-141.

[10]李东华,黄梁,陈伟国,等.直肠癌超低位前切除术中辅助性回肠造口的临床价值探讨[J].中华普通外科杂志,2005,20(2):97-99.

[11]邰建东,刘玉石,王广义.直肠癌保肛术后发生吻合口瘘的影响因素及其处理[J].中华胃肠外科杂志,2007,10(2):153-156.

[12]陆爱国,宗雅萍,王明亮,等.腹腔镜直肠前切除术后吻合口漏的预防和处理[J].中华普通外科杂志,2007,22(11):817-819.

(收稿日期:2009-01-09)