重症哮喘的治疗体会

张亚生

广东省高要市人民医院呼吸内科（526040）

重症哮喘是指哮喘患者虽经吸入糖皮质激素（≤1000μg/d）和应用长效β2受体激动剂或经茶碱类药物治疗后，哮喘症状仍持续存在、继续恶化或哮喘呈爆发性发作，从哮喘发作后短时间内即进入危重状态，也称难治性急性重症哮喘。重症哮喘春秋季多发，其症状明显、病情复杂危重、并发症多，是哮喘致死的重要原因。我院2005年6月～2009年5月共收治重度哮喘患者59例，现将治疗体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

59例重症哮喘患者，其中男41例，女18例，年龄26～78岁，平均50岁。哮喘病史10d～21年，入院时哮喘发作时间1～5d，20例患者过去有重症哮喘发作或住院病史。

1.2 发病诱因

上呼吸道感染及气候变化39例，刺激性气味3例、过敏原3例、激素减量或停药5例、过度疲劳或精神过度紧张2例、饱餐或呕吐后3例、无明显诱因4例。

1.3 诊断标准

本组病例诊断符合下列条件： ①支气管哮喘的诊断及分度符合中华医学会呼吸分会制定的重度发作标准[1]。②血气分析示pH＜7.25，PaCO2＞50mmHg 和（或） PaO2＜60mmHg。③肺功能FEV1≤预计值60%。④患者均经心电图、胸片或胸部CT、胸腔或心脏B 超等常规检查排除心源性肺水肿、上气道阻塞、严重气胸、大量胸腔积液、药物中毒、两肺严重细菌感染等。

1.4 临床表现

入院时59例均有呼吸急促或极度呼吸困难、全身发绀、表情痛苦、烦躁不安、端坐呼吸、大汗淋漓、心率加快，双肺过度充气状及满布哮鸣音。伴有咳嗽、咯黄稠痰或白色粘痰。血压在103～189/59～106mmHg。呼吸频率30～50次/min，心率120～160次/min。 其中嗜睡9例，昏迷2例，讲话不清21例。合并并发症：慢性支气管炎16例，肺气肿11例，肺心病8例，冠心病3例，高血压4例，气胸4例，肺癌2例，呼吸衰竭9例，肺性脑病2例。

1.5 辅助检查

血气分析：在吸氧条件下，全部均有不同程度的低氧血症，pH 7.1～7.23，PaO26.3～10.6kPa，PaCO23.5～10.7kPa。血常规：白细胞数超过11.0×109mmol/L26例，中性粒细胞超过80%者32例。心电图：心电窦性心动过速34例，室上性心动过速3例，房性早搏10例，偶发室性早搏6例，肺性P波7例。X线胸片：肺部斑片状阴影20例、慢性支气管炎11例、肺气肿10例、肺动脉高压6例、肺源性心脏病5例、肺不张2例、气胸3例、纵隔气肿2例。

1.6 处理措施

入院时首先加强气道管理，确保呼吸道通畅，即行外周血氧饱和度监测，用鼻导管或面罩以3～5L/min吸氧，迅速建立静脉通道，对于24h内未用过氨茶碱的患者，可先用氨茶碱0.25g（4～6mg/kg）加50%葡萄糖20～40ml中缓慢静脉推注时间不少于20～40min，随后用0.25～0.5g氨茶碱加入5%～10%葡萄糖500mL中缓慢静脉滴注，24h内用过氨茶碱者直接给予维持量，并积极抗感染，选用广谱抗生素，保护胃黏膜，同时注意纠正水电解质和酸碱平衡紊乱，积极处理各种并发症等治疗，当哮喘患者出现CO2潴留，充分药物治疗无效时使用人工机械通气治疗。

1.7 治疗

重症哮喘具有反复发作性，可逆性和长期性，治疗应以抗炎为主，可按痰培养和药敏试验结果，选用敏感抗生素积极控制呼吸道感染。单用或联用支气管扩张药物控制急性发作，缓解哮喘症状，联合应用支气管扩张药物，尽快解除支气管痉挛，并根据病情给予氧疗，纠正缺氧状态，哮喘缓解后，还需进行巩固治疗，防止复发[2]。

1.7.1 氧疗

低氧血症是导致急性重症哮喘死亡的主要原因，给氧的目的是提高动脉血氧分压。危重哮喘应尽早接受氧疗，一般给予鼻导管吸氧，如果严重缺氧，则应面罩给氧，保证血氧饱和度在90%以上，以纠正低氧血症，改善组织供氧，不但可缓解低氧导致的肺动脉高压，而且可提高支气管舒张剂的疗效。低氧血症的改善也有利于缓解呼吸肌疲劳，改善肺泡通气。无二氧化碳潴留者吸氧浓度为30%～50%，有二氧化碳潴留者吸氧浓度为24%～28%。

1.7.2 药物治疗

哮喘的药物治疗应坚持对因治疗、对症治疗以及与预防复发的巩固治疗相结合，最终达到发作次数明显减少，症状消失或减轻。应根据患者情况选择最佳用药方案合理用药，切忌药物的滥用，并密切注意有关药物的副作用及药源性疾病的发生。

1.7.2.1 β2受体激动剂

β2受体激动剂[3]是治疗哮喘发作最常用药物之一，可迅速舒张气道平滑肌、减少肥大细胞和嗜碱细胞颗粒和介质的释放、降低微血管的通透性、增加气道上皮纤毛的摆动等，从而缓解哮喘症状。在重症哮喘时，多主张雾化吸入或者静脉注射，雾化吸入可使药物直接作用于病变部位，起效快、副作用小、易于被患者接受。以射流雾化吸入最佳，常规使用沙丁胺醇[4]雾化吸入液连续雾化吸入。机械通气患者可通过呼吸机进气管道侧管进行雾化吸入。起始剂量为2.5mg，每隔20min可重复一次，共3次，以后根据患者的病情决定给药的时间间隔。急性重症哮喘患者气道阻塞严重，为了更好地改善症状，可以使用较大剂量的β2激动剂，必要时可重复使用。如果患者气道严重阻塞，雾化吸入β2受体激动剂无效时可考虑静脉给药，如舒喘灵1mg加入100mL液体内，30～60min内滴完，必要时6～8h后重复1次。

1.7.2.2 糖皮质激素

糖皮质激素[5]是治疗重症哮喘的最关键药物，应在早期使用，常需静脉用药。首选甲基强的松龙，常用剂量80mg，一般应用3～7d。部分病情极重者需要增加剂量，但随着剂量的加大，其副作用可能更容易出现，需密切观察病情。合并糖尿病、高血压、消化道溃疡、结核病的患者激素用量不可过大。氢化可的松200mg相当于甲强龙40mg，也可应用。无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（3～5d）内停药，有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减小激素用量。地塞米松抗炎作用较强，但由于血浆和组织中半衰期长，对脑垂-肾上腺轴的抑制时间长，故应尽量避免使用或不较长时间使用。静脉途径给药的心血管不良反应发生率明显升高，应慎用。严重高血压、心律失常，近期心绞痛，心率＞120/分者，不宜应用。

1.7.2.3 茶碱类药物

茶碱除了具有舒张支气管平滑肌的作用之外，还具有强心、利尿、兴奋呼吸肌及抗气道炎症的作用。氨茶碱[6]是茶碱类中最常用的药物，静脉用药对扩张支气管作用强。口服片剂有氨茶碱及长效氨茶碱，服药后昼夜血药浓度稳定，作用持久，尤其适用于控制夜间哮喘发作。茶碱的支气管扩张作用不如β2受体激动剂和糖皮质激素，且不良反应有胃肠道反应、心动过速、心律失常、心跳骤停，对老年或肝肾功能不全患者，尤其要注意监测血药浓度和不良反应，所以不作为首选治疗方法。氢化可的松有可能使茶碱的血药浓度迅速升高，应用时需注意，不宜与氨茶碱同时静脉滴注。

1.7.2.4 其它药物应用

重度哮喘发作患者气道阻塞严重，极易产生呼吸道和肺部感染，应选用广谱抗生素静注，不但具有抗感染作用外，对支气管哮喘也有治疗作用，还可升高茶碱的血浓度和刺激肾上腺皮质增生的效应。

1.7.3 机械通气治疗

若经吸氧和其他治疗后低氧血症不能纠正，二氧化碳潴留进一步加重，应采用机械通气治疗[7]。

1.7.3.1 机械通气治疗的指征

①意识障碍；②PaO2≤60mmHg， PaCO2≥50mmHg；③合并心功能不全，心率＞140次/分或心跳骤停。哮喘患者机械通气的原则是低压力低潮气量通气，保持足够氧合，允许适度的高碳酸血症。

1.7.3.2 参数设定及模式选择

潮气量设定在5～8mL/kg，呼吸频率10～12次/分，适当增加吸气流速和缩短吸气时间，控制PEEP水平3～5cmH2O，保持气道峰压低于50cmH2O，在压力控制模式，将峰压设定在45～50cmH2O，触发压力-2kPa，呼吸频率18～25次/分。通气模式首选SIMV，可适当加用PSV，既能保障适度通气，又能在患者出现自主呼吸时避免过度充气。

1.7.3.3 撤机时机神志清晰，无呼吸困难，自主呼吸稳定，肺部哮鸣音消失，血压稳定，气道峰压力＜40cmH2O，PSV＜8cmH2O，血气分析明显改善时可撤机。

1.7.4 其它治疗

1.7.4.1 鼓励患者进高热量、 高维生素、高蛋白（非食入过敏者） 饮食，因喘息呼吸功消耗大，以上饮食有助于呼吸肌恢复。饮食要保证各种营养素的充足和平衡，特别应增加抗氧化营养素如β胡萝卜素、维生素C、E及微量元素硒等。

1.7.4.2 静脉补充液体，纠正水、酸碱失衡和电解质紊乱，及时补充钾、钠，防止低钾和低钠血症，纠正因哮喘持续发作时张口呼吸、出汗、进食少等原因引起的脱水。每日补液量一般为2500～3000mL，以尿量达到1000mL/24小进左右为度。但对无脱水的患者应避免输入过多的液体，一般情况下1500mL/24h。当血气分析示明显酸中毒时可补充小剂量碳酸氢钠，纠正酸碱失衡。对于糖尿病患者则除严格控制外原性葡萄糖的摄入，需行药物降糖治疗。静脉滴注法莫替丁，以减轻茶碱、激素对胃部的刺激，有利于患者进食。

1.7.4.3 保持呼吸道通畅，及时清除痰液，避免痰液黏稠导致气道堵塞。

1.7.4.4 积极处理各种并发症。重症哮喘发作过程中可出现涉及全身多系统器官的损害，应在抗炎、解痉的同时积极治疗肺炎、心功能不全、气胸等并发症，特别注意对肾功能不全的患者，应慎用利尿剂，防止低钾低氯性碱中毒的发生。积极纠正酸碱平衡、电解质紊乱，减少严重心律失常的发生[8]。有气胸者予以胸腔穿刺或闭式引流术。

2 结 果

本组59例患者经上述综合治疗后，54例病情得到有效缓解，哮喘缓解时间＜3d21例，3～7d32例，7d以上6例，平均9d，治愈率94.9%。其中8例接受机械通气的患者，有3例3d内成功脱机拨管，2例并发纵隔气肿患者于2周后脱机拨管，3例死于多器官功能衰竭，病死率5.1%。

3 讨 论

重症哮喘主要表现为支气管处于持续痉挛状态、气道狭窄、呼气困难，如不能短时间内控制病情进展，病死率极高。病情的早期判定和诊断的确定至关重要。入院后应详尽了解患者既往史、现病史、体格检查和必要的辅助检查，严密观察患者生命体征，24h连续动态监测呼吸、血压、无创血氧饱和度监护，动脉血气分析等。联合、足量使用糖皮质激素，激素宜短效、长效配合使用，并应尽早使用。由于氨茶碱药物动力学特点，个体差异较大，又易受某些药物的影响，使清除率下降，故应采取个体化用药，并根据个体差异选择停药时机，停药过早，治疗不彻底，易导致反复发作病情迁延、加重。在药物 治疗 效果不理想时，及时使用机械通气非常重要，机械通气的目的是为支气管扩张剂及吸入皮质激素发挥作用赢得时间，但不一定一开始就采用气管插管，避免有创性通气带来的不良后果。及时处理并发症，同时注意控制感染。加强对患者的健康教育、提高对哮喘防治知识的认识，掌握发病规律、避免或消除各种诱发因素、生活规律、避免过度疲劳、加强体育锻炼、增强机体抗病能力、冬季应注意预防呼吸道感染、吸烟者应戒烟，如有慢性鼻旁窦炎时应积极治疗，防止诱发哮喘。

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[7]龙威,邓星奇,赵燕萍.危重支气管哮喘的机械通气治疗探讨[J].实用医学杂志,2004,20(7)：782-783.

[8]轩柯,萧国材,乔兆屏.机械通气治疗急性重症支气管哮喘的临床观察[J].中国呼吸与危重监护杂志,2003,1(1)：47-48.