急性硬膜外血肿手术治疗的探讨

翟延青 郭钢 常月翠

（山西省临汾市翼城县人民医院神经外科 山西临汾 043500）

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组94例,男性77例,女性17例;年龄4～64岁,平均34.9岁。致伤原因:道路交通伤47例,摔伤19例,坠落物伤26例,他伤2例。

1.2 主要临床表现

意识状况:神志清楚36例,嗜睡23例,昏迷35例,术前瞳孔情况:双侧瞳孔等大等圆56例,不等大29例,双侧瞳孔散大9例,伴有颅底骨折26例,脑挫裂伤10例。急诊手术77例,动态观察血肿增大手术17例,硬脑膜静脉窦损伤10例。

1.3 辅助检查

所有病人均行头颅CT扫描检查为硬膜外血肿,血肿量40～200mL。血肿位于颞部27例,额颞部4例,颞顶部31例,额颞顶部11例,枕顶部4例,额部6例,枕部6例,后窝2例。幕上下3例。

1.4 治疗

本组病例均采取手术治疗,根据临床表现和影像情况对于神志清楚血肿小,我们动态观察,如果血肿动态增大,接近标准我们手术尺度适当放宽,对于血肿巨大形成脑疝缩短手术时间窗,麻醉插管后在设计皮瓣上先切一直口钻孔减压,如果准备条件不充分,先行锥孔减压再抓紧时间手术,对于脑疝病人根据术中脑压情况决定是否保骨瓣问题,如果单纯血肿单侧瞳孔散大清除血肿后脑压不高的骨瓣恢复,伴有脑挫裂伤主张去瓣减压,应用生物胶可使碎骨片黏合保骨瓣取代了骨折时以肌皮瓣附着骨折片回复不稳定的术式;我们采用小骨窗约3cm×3cm悬吊硬膜加T管负压吸引术式,1例病人皮瓣和骨折不允许翻转我们利用原有伤口咬除骨槽达出血动脉止血效果良好。

2 结果

治愈84例,死亡7例其中3例伴有硬膜静脉窦损伤大出血很快休克死亡,2例伴发脑干原发损伤广泛脑挫裂伤,1例先出现脑挫裂伤脑疝减压后再出现对侧硬膜外血肿手术后10d脑功能衰竭死亡,1例死于并发营养不良上消化道出血64d死亡。重残2例。植物生存1例。

3 讨论

对于硬膜外血肿的动态观察是临床医师必须重视的事情,本组8例病人入院时神志清楚而CT显示硬膜外少量血肿或伴有颞骨骨折,在观察过程中3例在3h内出现意识恶化脑疝形成,及时手术效果满意,本组病人属动态观察病人,我们入院后早期行术前准备序列,一旦病情变化,复查CT或直接上手术,缩短时间窗。

对于介于临界血肿量入院后早期CT证实的病人,我们主张放宽手术指证。尤其是颞部血肿的必须重视,我们通过此法,预后效果良好,避免出现脑疝而骨瓣缺损引起相应综合征。

对于特急性硬膜外血肿除缩短手术时间窗外,本组采用先钻孔减压后手术的方法,效果确切。在麻醉时出现瞳孔散大或散大不久的病人在设计皮瓣上先作一直切口,牵开钻孔吸引减压,对缓解颅内压及早解除脑干受压。对伴有脑挫裂伤,双瞳孔散大病人主张去骨瓣减压,如果单侧瞳孔散大手术血肿清除后,脑搏动好,硬膜张力不高,回复骨瓣。对于锥孔置管引流治疗硬膜外血肿,本组尽局限于紧急减压。

对于颞极部硬膜外血肿伴有颅底骨折病人,本组采用切口平于颧弓,对于暴露脑膜中动脉主干,术野清楚,便于止血,对于硬膜外血肿并颅底骨折止血困难的填塞海绵悬吊硬膜后负压吸引。本组4例采用此术式止血可靠,残余血肿少,术后CT复查证实。

对于硬膜外血肿手术骨瓣恢复问题,在未应用生物胶之前,对粉碎骨折只能去除而遗留颅骨缺损,对线型骨折我们常规骨皮瓣分离,以肌瓣支撑骨瓣再回复术式,往往骨瓣不稳定错位,本组应用生物胶12例使碎骨片黏合成一体再回复,避免缺损导致的二次手术或由此带来的综合征。

硬膜外手术危险因素是合并硬膜静脉窦损伤,处理非常困难,快速暴露及时止血是救治的关键,尤其是枕骨骨折枕部硬膜外或跨天幕血肿,如果是伴随横窦和乙状窦处损伤死亡率高,暴露困难止血困难,本组死亡3例均因大出血休克,处理此类病人如果有碎骨片嵌插,在备足血源加压输血暴露彻底后再去除骨片,去除骨片时由外围悬吊硬膜向中心靠拢,最有效办法是压迫止血,边缝边悬吊,如果出血多可停止操作,待输血血压恢复后再进行,切忌冒进加速死亡。

围手术期管理问题,术后与术前生命体征接近或改善证明手术干预成功,生命体征动态监测和CT动态检查客观直接反映病人颅内变化,为进一步处理提供客观依据,本组所有病人只要有继发体征出现CT检查必须快速进行,在指导临床治疗方面起着举足轻重的作用。

关于急性硬膜外血肿我们采取早期诊断,动态监测,个体化治疗方案确定并及时手术干预血肿清除,合并脑疝去除骨瓣等综合治疗,病人预后良好。

[1]王忠诚.硬膜外血肿治疗与预后·神经外科学[M].湖北:科学技术出版社.