高血压脑出血晚期张力性血肿16例临床分析

尤书德 于 洋

河南许昌市中心医院神经内科 许昌 461000

高血压脑出血致死率及致残率很高，部分患者度过危险期后，晚期出现脑内张力性血肿并导致神经功能的进行性损害。作者2002—2008年采用微创血肿抽吸术治疗16例高血压脑出血张力性血肿患者，疗效满意，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男10例，女6例；年龄42～70岁，平均56岁；均有高血压病史，脑梗死病史2例，糖尿病史3例。

1.2 临床表现 所有患者均急性起病，入院时血压高、头痛15例，呕吐11例，意识改变7例，其中嗜睡5例，昏睡2例，完全性偏侧运动障碍12例，不完全性4例；出血量20～35 mL。入院后给予脱水、利尿、降颅压及脑保护剂治疗。高颅压、意识障碍等症状明显缓解，但于病后11～16 d再度出现头痛、意识障碍。

1.3 影像学表现 头颅CT 16例均为基底节出血，其中左侧11例，右侧5例，出血量20～30 mL，平均28 mL。同侧侧脑室受压13例，中线结构移位2例。病后11～16 d复查脑CT示：原血肿高密度影明显缩小，但其周围出现大片状低密度影或混杂密度影，均有同侧脑室受压，中线结构明显向对侧移位。

2 治疗与预后

所有病例一经确诊，立即行微创清除血肿抽吸术。采用CT引导立体定位，穿刺针到靶点后开始抽吸，抽出物为糊状或液体，血肿腔内生理盐水反复冲洗，术毕放置引流管，血肿腔注入生理盐水2 mL＋尿激酶1万U，夹闭4～6 h开放。2～3 d后复查CT，血肿基本消失后拔管。

术后1个月内恢复良好者3例可进行一般性工作，轻残7例，生活能自理，重残者6例，偏瘫侧肢体肌力恢复2级，生活不能自理。术后6个月～1 a随访，恢复良好9例，轻残5例，2例肌力恢复不理想（2～3级），生活不能自理。

3 讨论

高血压脑出血经内科治疗大多数血肿逐渐吸收，但有一种特殊类型血肿病后2周左右，不但血肿体积不缩小，反而逐渐扩大，血肿的张力也随之增大，血肿周围脑组织的压力也越来越大，称之为张力性血肿。张力性血肿形成机制尚不十分清楚。有作者［1］认为可能是血肿形成了类包膜样结构，限制了液化血肿的吸收，液化的血肿又使血肿腔内胶体渗透压增高，血肿周围脑组织中的水分进入血肿腔内，使其逐渐增大。Reid等［2］认为由于血肿包膜中新生的大毛细血管内壁有大的内皮间隙，通过这些间隙毛细血管的渗出和出血可进入血肿腔内使血肿逐渐扩大。

本病诊断要点：（1）原为高血压脑出血，出血部位多在内囊附近；（2）出血量≤30 mL，临床症状和体征较轻，且CT占位效应不明显；（3）经脱水治疗后高颅压症状缓解，而在吸收期高颅压症状又重新出现，且渐进性加重，再行脱水治疗症状不再缓解；（4）头颅CT见原血肿高密度影明显缩小，血肿密度低且边缘模糊，在缩小的高密度影周围出现大范围的混杂密度影，占位效应明显；（5）增强CT显示血肿周围出现环形强化影，范围大于原血肿范围；（6）保守治疗效果差［3－4］。本组患者均符合上述特点。

此类患者一经确诊，应尽早手术。开颅血肿清除术虽能彻底清除血肿，降低颅内压，但创伤较大，且花费高，有的患者还需行颅骨修补术。微创清除血肿抽吸术对脑组织的创伤小，定位准确，患者痛苦小，手术时间短，手术可在局麻下进行，对呼吸循环功能影响小，术后大多数患者功能恢复良好。因脑内晚期张力性血肿大部分已液化，故该术式为最佳选择。本组9例恢复良好，故张力性血肿一经确诊，应尽早手术治疗，可有效降低致残率，提高患者生存质量，值得临床推广。

［1］黄红云，刘宗惠，康桂泉，等 .高血压脑内晚期张力性血肿的诊断和治疗［J］.解放军医学杂志，1996，21：63－64.

［2］Reid JD，Ko mmareddi S，Lankerani M，et al.Chronic expanding hematomas.A clinicopathologicentity［J］.JAMA，1980，244：2 441.

［3］李建章 .神经系统疾病疑难病例分析［M］.北京：人民卫生出版社，2008：210.

［4］李有运，张天霞，马梅霞 .高血压脑出血张力性血肿的诊断和治疗［J］.中国实用神经疾病杂志，2009，12（7）：81.