沈宝藩运用天麻钩藤饮治疗心脑血管疾病经验

玛依努尔,吴志安

天麻钩藤饮出自《杂病诊治新义》,现将沈宝藩教授应用此方治疗心脑血管疾病经验报道如下。

1 拓展运用方

原方组成:天麻9 g,钩藤12 g,生石决明18 g,山栀、黄芩各9 g,川牛膝12 g,杜仲、益母草、桑寄生、夜交藤、硃茯神各9 g。功效:平肝熄风,清热活血,补益肝肾。主治:肝肾阴虚,肝阳上亢,肝风内动,络脉瘀阻所致头晕、头痛、心悸心痛、肢体抖动、失眠多梦;或口苦面红、舌暗红,苔黄,脉弦细或数等诸症。

肝肾不足、阴虚阳亢风动所致眩晕、头痛者减黄芩、山栀,选加生地、玄参、女贞子。或加龟板、鳖甲、龙骨、牡蛎、重镇潜阳。加赤芍、丹参、少量川芎以助通络,加强镇痛止晕之效。心烦、失眠、夜尿频数者加炙远志、枣仁、五味子、知母、天冬、乌药、益智仁以养心安神。营阴亏虚阳亢风动并见胸痛、胸痹者可加用丹参、郁金、元胡、瓜蒌皮、红花、川芎以宽胸理气通络止痛,去黄芩、山栀。两目干涩、大便干结者重用决明子、生地、适加少量菊花、酒军以清肝明目通便。震颤者为肝肾阴虚、阳亢风动者选加生熟地、玄参、山茱萸、白蒺藜、龙骨、牡蛎、全蝎、地龙、鳖甲、龟板等以滋阴熄风,去山栀、黄芩加丹参、赤白芍、鸡血藤等以养血活血通络。阴虚阳亢风动之中风半身不遂者加玄参、天冬、白芍等以滋阴柔肝熄风,龙骨、牡蛎、代赭石等以镇肝潜阳,为增强养血活血通络之力度,加丹参、红花、赤芍、川芎、地龙,减黄芩,重用牛膝引血下行助活血通络。当痰热风火内闭清窍则天麻钩藤饮缓不济急,必须加用羚羊角粉、三七粉及胆南星、郁金、竹茹、夏枯草、丹皮、赤芍等以清肝熄风祛痰通络诸药。必要时加用安宫牛黄丸口服,清开灵注射液静脉滴注以清凉开窍。

2 临床运用举隅

2.1 高血压病 患者,女,55岁,初诊于2007年8月15日。高血压病 5年余,平时血压(150～160)/(90～100)mmHg(1 mm-Hg=0.133 kPa),断续服用卡托普利或牛黄降压丸等降压药。近半个月因操劳,出现头晕、头痛、耳鸣、失眠、心烦口渴、大便较干。血压 170/100 mmHg。服用卡托普利 25 mg,每日3次口服,但改善不明显,查舌质暗红,苔薄欠津,脉弦细。证属肝阳上亢、肝风内动、络脉瘀阻取平肝潜阳佐养心安神通络法。

予天麻钩藤饮加减:天麻10 g,钩藤15 g,生石决明30 g,决明子15 g,玄参13 g,生地13 g,赤白芍各13 g,丹参13 g,川芎6 g,首乌藤13 g,硃茯苓13 g,陈皮6 g,怀牛膝10 g。7剂水煎服,每日1剂。

二诊血压150/90 mmHg。头晕、头痛减轻,已无口渴,大便通畅,时有耳鸣,睡眠欠佳。舌质稍红,脉弦细。原方加磁石30 g、枣仁 10 g,去生地7剂。

三诊,上周血压(130～140)/(80～90)mmHg。头晕、头痛缓解,睡眠较前改善,偶有耳鸣,舌脉同前。方药有效,无需更法,初诊方加磁石30 g、代赭石15 g,再服 7剂,巩固调治。

按:患者患高血压病证属肝阳上亢、肝风内动、络脉瘀阻,取天麻钩藤饮加减治疗而获显效,方中天麻、生石决明具有平肝熄风之效;玄参、生地、白芍以滋水涵木养阴熄风;牛膝引血下行。佐以首乌藤、硃茯苓以安神定志;川芎、赤芍、丹参,诸药合用共奏平肝熄风、活血通络、清热凉血通络之功效。现代药理药效证实天麻、钩藤、石决明,对冠脉血管及外周血管有一定程度扩张作用,并有降压作用。

高血压病血管弹性降低,血管紧张度较高,血流外周阻力增高,导致血流不畅,故和中医瘀证相似。沈师常取用该方治疗高血压病之肝阳上亢者,加用活血化瘀之丹参、赤芍、丹皮、川芎等通络药而获降压之效。并在方中常弃用苦寒直折伤阴之黄芩、山栀。该病所见热象和风动症候常为阴虚生热阴虚阳亢生风,当方中多配伍生地、玄参、鳖甲、龟板之类滋阴清热潜阳熄风之品,当肝热较重可选加夏枯草;如见肝热导致眼目干涩,大便干结,可取用甘苦微寒,具有清肝明目,润肠通便,又有降血脂功效之决明子、菊花等药。

2.2 脑卒中 患者,男,62岁,2000年9月1日初诊,患者高血压病已多年。经常头晕,耳鸣,腰困,眼目干涩,长期服用复方降压片降压。近日劳累且情绪激动,猝然昏仆2 h急诊入院。症见右侧偏瘫,喉中痰鸣,面赤气促,时而四肢抽搐,大便3日未解。舌质暗红,苔黄而燥,脉弦滑数。血压180/110 mmHg,颅脑CT示:左侧内囊出血。证属痰热风火内闭清窍,取用清肝熄风、涤痰开窍,通腑泄热之法。组方:羚羊角粉 2 g,三七粉 4 g(冲服),天麻10 g,钩藤15 g,生石决明30 g,决明子15 g,胆南星6 g,郁金、贝母、枳实、僵蚕、丹皮、赤芍、夏枯草各10 g,牛膝10 g,大黄粉3 g(冲服)水煎服每日一剂,分两次灌服。安宫牛黄丸每次1丸,每日3次灌服。清开灵注射液40 mL,每日2次静脉输注。药后当日即大便两次,抽搐止,但仍有躁动,原方去大黄粉,其他治疗方药不变。第3天患者苏醒,舌质暗红,苔黄腻。原方去胆南星、僵蚕、贝母加地龙10 g、丹参13 g。停用安宫牛黄丸和清开灵注射液,按病情演变加减调治。3周余,患侧下肢已能活动,但语言欠清晰,血压尚平稳(130～140)/(80～90)mmHg。嘱回家常服平肝脉通片(院内制剂,此片剂取天麻钩藤饮的主药,适当加用清热凉血通络和清热润燥化痰药制成),卡托普利25 mg,每日3次口服,嘱调畅情志,饮食清淡,两月后随访基本痊愈。

按:脑中风为本虚标实之病症。其本在阴阳气血亏虚,和脏腑的虚损,病之标实为风火痰瘀。强调脑卒中虽然有多种发病诱因,但均有共同的发病机制,为痰瘀互结。因此沈师认为治疗脑卒中,只要不是纯粹的脱证,在采用活血通络法的同时,还必须兼顾祛痰,达到瘀祛痰化,经隧畅达,气血流畅,正气盎然,而获诸症祛除之效。本案例发病前患有高血压多年,年过花甲,肝肾渐见亏损,阴精渐亏,发病时怒气伤肝,导致痰热风火上扰,而内闭清窍。方取天麻钩藤饮和羚角钩藤汤化裁,取羚羊角粉清肝镇痉熄风;三七粉化瘀止血;大黄粉,清热泻实通腑,助痰化热清瘀;加贝母、郁金、胆南星清热化痰开窍,丹皮、赤芍、夏枯草清热凉血通络,又取用安宫牛黄丸,清开灵注射液以清热解毒、化痰活血醒脑开窍。药证相符,及时抢救而助患者苏醒,恢复期用平肝脉通片调治两月余疗效显著。

2.3 冠心病 患者,男,48岁,2005年3月20日初诊,两年来阵发胸闷心痛,首作心电图等检查确诊为冠心病心绞痛,既往血压时有波动伴头晕,右侧肢体麻木,服用尼群地平治疗后血压已正常。近日公务繁忙,头晕口渴睡眠不安,大便较硬,今晨上班途中突发心痛,历时2 min～3 min,休息后缓解,但时感头晕肢体麻木胸闷气短,前来求治,血压160/100 mmHg,心电图示aVF各联ST段水平型压低,脉搏细,舌暗红,苔薄腻。西医诊断:冠心病心绞痛、高血压病;中医诊断:胸痹眩晕,营阴亏虚,心脉瘀阻,阳亢风动,取柔肝熄风养心活血通络之法,以含天麻钩藤饮含自拟心痛宁化瘀活血处方,天麻 10 g,钩藤13 g,珍珠母30 g,决明子15 g,首乌藤10 g,牛膝10 g,杜仲10 g,当归10 g,丹参13 g,瓜蒌皮 13 g,元胡10 g,郁金 10 g,桔梗10 g,陈皮6 g。

尼群地平 10 mg,每日3次。二诊血压140/90 mmHg睡眠好,头晕,胸痹,气短明显减轻,心痛未作,舌苔薄腻,脉弦细,注意休息,西药降压药续服。三诊血压130/86 mmHg,心痛未作,无明显不适症状,心电图复查改善不明显,嘱中药原方,西药尼群地平巩固调治,继续服用。

按:患者冠心病心绞痛高血压病,中医辨证认为心为本病之根,肝肾不足为该病之源,肝肾阴虚,肾水不能上济于心,心之营阴不足,脉道空虚,运行不畅而致心血痹阻,雍塞不通胸闷心痛时作,心主血,肝藏血,阴血不足,肝失所养,水不涵木,阳亢风动,症见头晕,肢体麻木,故取天麻钩藤饮合心痛宁方化裁获平肝熄风养心通络之效。心痛宁方为沈师治疗冠心病心绞痛的经验方(当归、丹参、红花、川芎、瓜蒌、薤白、元胡、厚朴、桔梗),因患者本已营阴亏虚,故减去厚朴、川芎,加生地、玄参、赤勺、郁金等养阴清热凉血通络药,头晕肢麻为心虚肝旺,阴虚阳亢风动,故当取天麻钩藤饮共奏养心补肝肾,熄风宁神活血通络之效。

2.4 帕金森氏病 患者,女,72岁,2002年 7月 10日初诊,患者两上肢进行性拘紧、颤动持物时加重,活动强硬,行走不稳已四年,曾往多处西医院诊治诊断为患“帕金森氏症”,予美多巴等药物治疗,症状有所减轻,但服药后常口渴、肠胃不适,恶心或便秘。前来求治,平素常头晕、耳鸣、腰困、腿软、苔薄、舌暗稍红、脉弦。症属肝肾精亏虚、络脉瘀阻、筋脉失养、虚风内动取重镇熄风、滋养肝肾通络法,应用天麻钩藤饮加大重镇熄风、滋养肝肾活血通络之力度治之。

处方:天麻10 g,珍珠母30 g,钩藤15 g,决明子15 g,生龙牡各30 g,鳖甲13 g,生熟地各30 g,赤白芍各 13 g,丹参 13 g,鸡血藤13 g,砂仁6 g,杜仲10 g,牛膝10 g。嘱继服美多巴。二诊上方继服30剂后肢体颤动症有所减轻,已无口渴,大便仍不畅,然肢体仍感拘紧,身重口苦,苔较腻,舌暗红,脉弦细。上方加僵蚕10 g、地龙10 g、桃仁13 g、丹皮10 g,去珍珠母、钩藤、鸡血藤。三诊上方服用月余,肢体拘紧大减,大便通畅,已无口苦,苔薄腻,舌暗稍红,脉弦细。嘱效勿更原方,可上法续治。一年后随访,肢体拘紧、颤动诸症无明显加重,肢体活动较灵活,能操持简单家务活动。

按:帕金森氏病属中医“颤病”范畴,多为肝风内动、筋脉失养引起头动或肢体拘紧颤抖等症候,本案例症候呈现肝肾不足,血瘀风动之症,可取用具有平肝熄风、清热凉血、补益肝肾之天麻钩藤饮,若为加强肝熄风,滋养肝肾之力度,可加用龙牡、鳖甲、生熟地,去苦寒伤阴之黄芩、山栀,治疗颤者,则要注意平肝熄风、活血化瘀为治疗原则,故治疗中先后加用丹参、鸡血藤,桃仁、丹皮、地龙等活血化瘀药。气血失畅所致,水液输布失调,病久多见,顽痰、凝痰为患,导致痰瘀同病,后期方中加用僵蚕、地龙熄风化痰利湿通络药,否则病势难缠而不能获取较好的疗效。