关节镜下骨 -髌腱 -骨移植重建膝后交叉韧带的康复护理

蒙壮丽

(广西壮族自治区人民医院骨科,南宁市 530021)

膝关节的稳定有赖于关节周围骨、关节囊、半月板、韧带和肌肉的完整性,而关节韧带对膝关节的运动起着导向和限制作用,一旦损伤往往会导致膝关节的不稳定。膝关节周围的重要韧带主要是囊外的膝内、外侧副韧带和囊内的前、后交叉韧带。在屈膝位时,强大外力的撞击可使胫骨上端后移,造成合并有撕脱性骨折的膝后交叉韧带(PCL)损伤。如未得到及时治疗,将会导致一系列后遗病变,严重者可引起膝关节早期退变及创伤性关节炎。所以临床上宜尽早干预并及时行膝后交叉韧带重建手术,以减少并发症的发生并提高疗效,目前关节镜下膝后交叉韧带重建手术是临床上最为理想的选择[1～3]。而正确、完善的康复护理是手术成功的关键因素之一。我院 1999年 9月至 2007年 12月收治的 15例膝后交叉韧带(PCL)损伤患者,采用关节镜下骨-髌腱-骨移植的手术方法重建膝后交叉韧带(PCL),通过康复护理,手术和康复效果满意,现报告如下。

1 临床资料

本组病例共 15例,男 12例,女 3例,年龄 18～45岁,平均33.5岁;车祸伤 10例,矿山压伤 2例,运动损伤 2例,跌伤 1例;损伤部位左膝 6例,右膝 9例,韧带完全断裂 11例、部分断裂 4例,受损至接受手术时间为 3～54个月。

2 手术前后的康复护理

本病临床康复护理主要包括四个基本环节,即术前护理、术后护理、出院指导与复查、随访等。各环节除基本护理外,还有一些相关护理问题及措施。

2.1 术前护理 ①心理护理:术前应向患者介绍手术目的、方法和术后注意事项,说明关节镜下 PCL重建是微创手术,具有切口小、术后疼痛轻、关节功能恢复好等优点。依照医生的治疗方案,向患者耐心讲解关节镜下重建 PCL早期功能锻炼的重要性,消除患者的思想顾虑,积极配合手术治疗。同时训练患者早期各项功能锻炼项目。②训练床上大小便:患者术后需制动患肢,大小便很不方便,术前需指导患者练习在床上大小便。③护理准备:按常规做好手术前护理的一切准备工作。术前完善各项辅助检查,除局部皮肤准备外,术前一天膝关节区域还需做好备皮工作,并用温水清洗患肢。④术前康复训练:术前指导患者做股四头肌和腘绳肌的等长练习,收缩股四头肌,使其保持 5 s后放松 1次,每天 4次,50下/次。腘绳肌的等长练习,一般持续 5～10 s放松,2次/d,每次 3 min。

2.2 术后护理 (1)基础护理:病人回病房后,取平卧位,密切观察生命体征,注意伤口渗血情况,准确判断病情。同时做好基础护理,保护床单的清洁、干燥,控制探视人员的流动。(2)肢体护理:膝关节后方垫软枕,保持膝关节屈曲 15°～20°位。严密观察患肢末梢血液循环以及感觉、皮温、运动等情况。注意关节是否肿胀,弹力绷带或石膏固定的松紧度。(3)预防感染:术后常规预防性应用抗生素 5～7 d。(4)术后康复训练:①康复宣教:向患者及家属讲明功能锻炼的目的、方法、注意事项等,制订功能康复计划。同时做好心理护理,鼓励患者主动练习,每日锻炼 10～15次,每次 5 min,以不感到疲劳和疼痛为宜。一般术后24h,即可指导患者进行股四头肌的等长收缩锻炼,并进行踝关节的背伸、跖屈运动及足趾的屈伸运动。②术后 1周,预防感染,减轻疼痛和患肢肿胀:注意将患肢抬高,但不要过伸,同时进行股四头肌等长锻炼,促进血液循环,以减轻肿胀。③术后第 2～3周,进行股四头肌有限收缩训练和小腿肌肉锻炼:a.白天除去外固定的石膏后托或下肢支具,将患肢平放于床上,主动收缩股四头肌,完全收缩并停顿 5 s后完全放松,再停顿 5 s,这样“一收缩一放松”的过程算 1次,按此方法进行。刚开始 15次/组,15次/d,以后每 3天增加 10组,直至 50组/d为止。b.行小腿肌肉锻炼时,小腿屈曲、抱膝至开始感到疼痛处保持 10 s后再放松休息 5～10 min,反复练习 20下,一天一次。c.利用下肢功能锻炼器(C P M)进行膝关节活动。起始角度从 30°始,每天增加 10°,每日 2次,每次1 h。同时鼓励患者每天坚持进行主动功能锻炼,一般 3周内达到 90°,第 4周可达到 125°,但 3周内避免负重。 ④术后第 4周,行屈伸膝关节锻炼:嘱患者坐位时,需将患肢悬挂在床边,主动屈伸膝关节,伸直时停顿 1～2s,然后缓慢放下,休息 2秒钟后再重复,每日 500次,以不疲劳为宜。如病情允许,还可做髌骨被动训练,由外向内推动髌骨,嘱咐患者坐起时自己推动2次/d,以防髌骨关节粘连。⑤术后 4～6周,加强肌肉锻炼:行走锻炼时需用手扶梯,视情况可去拐杖行走或侧身上楼梯(上楼时健腿先上,反之患腿先下)锻炼。或进行 C P M辅助训练,关节活动度达到 135°。⑥术后第 6～12周,继续加强肌肉锻炼:在此期间重建的韧带会有一个溶解、松弛阶段,应避免过多的上下楼活动,禁止做负重下蹲练习,从座位上起立时应扶物减负,不宜爬山,前 3个月避免过伸膝关节。⑦术后 3个月,仍以下肢肌肉锻炼为主:可做一般日常活动,利用非负重健身器械进行锻炼,也可参加一般的游泳活动。⑧术后 6个月,进行慢跑锻炼。⑨术后 9～12个月,根据康复情况可参加较为剧烈的体育活动。

3 出院指导

3.1 出院前制订康复计划 为患者制定具体的康复计划,目的是加强肌力和膝关节活动度锻炼,并逐渐加大膝关节主被动活动,6个月后方可恢复体育活动(如慢跑运动),9～12个月可参加较为剧烈的体育活动,并遵循循序渐进、劳逸结合、主动锻炼为主、被动锻炼为辅的原则,出院时需带活动型关节支具保护膝关节 3个月,避免再损伤,保护重建韧带的功能恢复。

3.2 出院后定期复查 术后前 4周内每周回医院复查 1次,术后 3个月、6个月、9个月、12个月均需拍片复查病情。

3.3 随访结果 随访12～24个月,术后患者的前后抽屉试验均呈阴性,膝关节松弛明显改善,功能恢复满意。

4 讨 论

PCL是保持膝关节稳定的重要结构之一,膝关节过伸、前后移动、外翻或内翻均可导致后交叉韧带损伤。患者无法从事重体力劳动或体育运动,严重者行走时会出现打软腿及关节不稳定症状。若长期得不到修复会影响膝关节功能并导致一系列后遗病变,严重者可引起膝关节早期退变及创伤性关节炎等[1,4]。因此PCL损伤后宜尽早干预,才能减少并发症的发生,提高疗效。

由于过去对 PCL的解剖、生物力学性质研究较少,而传统观念认为 PCL损伤的发病率较低,使得 PCL损伤易被漏诊,也因对其损伤后的继发性病变了解不够,从而造成临床上对它的治疗态度不够积极。因而与关节镜下前交叉韧带(A C L)重建相比,PCL重建手术的研究鲜有报道。目前随着诊疗技术的进步和对 PCL认识的深入,PCL的重建已得到越来越多的重视[5]。而康复护理往往与重建效果密切相关,所以该领域的研究也日益加强。

对于PCL的康复训练,早期应以肌肉的主动等长收缩锻炼为主。该方法可以预防肌肉废用性萎缩和避免形成深静脉血栓,而 CPM辅助的被动锻炼也有助于预防膝关节粘连。术后由于制动时间过长,则导致膝关节粘连,影响关节活动度,但过早进行康复锻炼则对重建的PCL有危害,有悖于术后治疗的基本准则,影响移植组织的正常转归与成熟过程,造成移植组织松弛。因此必须对患者及家属进行宣教。

总之,在 PCL的康复护理方面,尽管目前国内外的康复计划大同小异,但由于存在个体差异等因素,康复护理和训练不可盲目照搬,必须根据医生的具体治疗方案和建议以及患者的具体情况来制订,尽量做到因人而异的护理和训练。因此临床实践中仅仅注重治疗和康复原则还很不够,因为对患者的术前心理护理和术后的康复训练一样重要,这需要我们护理人员进行耐心细致的临床护理指导和宣教,从而能够减少患者术前顾虑,增强患者配合治疗的信心和康复锻炼的积极性。从本组 15例康复护理的过程和观察结果来看,凡是得到较好康复护理的病人,其功能恢复的效果和时间会大不相同,这就说明临床实践不能简单地把康复护理的几个环节割裂开来,而应当是把它有机结合起来,实现康复护理计划的个体化。

[1]杜 克,王守志.骨科护理学[M].北京:人民卫生出版社,1995:540.

[2]陈疾忤,陈世益.后交叉韧带损伤研究进展[J].中国运动医学杂志,2001,20(4):407-411.

[3]何 彦,何爱咏.国内关节镜下后交叉韧带重建术的现状与展望[J].中国现代手术学杂志,2007,11(2):157-160.

[4]金先跃,王 玮.关节镜下骨-髌腱 -骨移植重建膝后交叉韧带的体会[J].广西医学,2009,31(7):984-985.

[5]张 鑫.人工合成材料重建后交叉韧带研究进展[J].中国骨伤,2007,20(2):142-144.